呼吸困難-《急診醫(yī)學(xué)》課件

第十三章呼吸困難

漣源市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉躍如呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠第一節(jié)概述第十三章呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容

呼吸困難分類1

臨床特點(diǎn)

2

鑒別診斷

34

治療原則

急診快速評(píng)估與處理流程

5呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物支氣管及肺部疾病感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠心源性呼吸困難一、機(jī)制肺淤血肺泡張力增加肺泡彈性減弱肺循環(huán)壓力減低呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二、病因急性左心衰、心臟瓣膜疾病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合癥、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠中毒性呼吸困難酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）一、機(jī)制血中酸性物質(zhì)增加、強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體、呼吸中樞二、特點(diǎn)呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲。呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠三、病因尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒四、其他中毒性呼吸困難病因一氧化碳中毒、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠神經(jīng)精神性呼吸困難一、機(jī)制呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢變深并常伴呼吸節(jié)律的異常，如：呼吸抑制（吸氣突然中止）、雙吸氣（抽泣樣呼吸）二、病因顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠非器質(zhì)性呼吸困難：是指患者有突出的呼吸困難但經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢查找不出器質(zhì)性病理改變的一種疾患，國(guó)際上稱為醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的呼吸困難，大約占14%，就診者大多有情緒激動(dòng)的誘因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠

臨床特點(diǎn)（1）臨床表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式伴隨癥狀

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)（2）X線胸片

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠B型鈉尿肽

用數(shù)字診斷心衰的生物標(biāo)志物，這對(duì)于醫(yī)學(xué)界、對(duì)于臨床來(lái)說(shuō)都是一個(gè)偉大的進(jìn)步。是繼心鈉素（ANP）后鈉尿肽系統(tǒng)的又一成員，由于它首先是由日本學(xué)者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來(lái)的因而得名，而實(shí)際上它主要來(lái)源于“心室”呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠BNP(B型鈉尿肽)是一個(gè)由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類神經(jīng)激素，分子量為3500，具有利鈉、利尿舒張血管、降低血壓的作用，是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮素的拮抗劑BNP結(jié)構(gòu)及作用呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠BNP的臨床意義一、臨界值BNP100pg∕ml﹤100心衰可能

2%﹥400心衰可能

95%呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二、BNP升高不一定是由心衰引起，可見于心臟病、腎衰、肝硬化等。三、與C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)臨床應(yīng)用更有價(jià)值四、分析結(jié)果應(yīng)考慮到實(shí)驗(yàn)室間及生物學(xué)的變異。包括肥胖、性別、腎功能等。五、使用BNP水平幫助治療篩選急性呼吸困難的患者。呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠

肺功能檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠鑒別診斷（1）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠鑒別診斷（2）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠心源性、肺源性呼吸困難鑒別一、心率呼吸困難很明顯而心率不快，傾向于肺源性二、心音呼吸困難并且心音有力者傾向于肺源性，有奔馬律者確定心源性三、體位呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠四、啰音細(xì)絲啰音較為對(duì)稱并且隨體位改變，傾向于心源性呼吸困難五、病史尤其是既往史六、年齡呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠八、呼吸困難的類型九、發(fā)病情況及誘因七、心臟大小呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

流程圖呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠無(wú)創(chuàng)正壓通氣一、概念是指無(wú)需建立人工氣道，通過(guò)鼻／面罩等方法連接病人的正壓通氣二、適應(yīng)癥較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況可良好的配合無(wú)創(chuàng)呼吸的能力呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠三、禁忌癥患者意識(shí)障礙、呼吸微弱或停止、無(wú)力排痰、嚴(yán)重臟器功能不全、嚴(yán)重腹脹、上氣道或頜面部損傷、術(shù)后畸形不能配合無(wú)創(chuàng)呼吸無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠四、通氣模式持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平正壓通氣（BiPAP)BiPAP兩種工作方式自主呼吸通氣模式（s模式，相當(dāng)于PSV﹢PEEP）后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV﹢PEEP）無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠五、臨床應(yīng)用急性左心衰首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或者呼吸困難不能緩解，換用BiPAP。無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難主要內(nèi)容

一、病因與誘因二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠病因及誘因呼吸道感染過(guò)敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠體征的特點(diǎn)1.輕度：可平躺2.稍重：喜坐位3.嚴(yán)重者：采取前傾位，可伴大汗，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高。4.最危重階段：極度呼吸困難，大汗淋漓，此時(shí)患者反而取臥位。哮鳴音的響亮程度提示哮喘的嚴(yán)重程度，但哮喘最危重階段，哮鳴音、雙肺呼吸音消失，臨床上稱為“靜息胸”！呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng) ③臨床表現(xiàn)不典型者支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（+），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）。晝夜PEF變異率大于或等于20%。氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過(guò)敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠治療一.急診處理1.迅速控制哮喘2.藥物治療二.危重病人的搶救除上述措施以外,還包括補(bǔ)液,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,控制感染.使用無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)三.并發(fā)癥的處理1.張力性氣胸2.痰栓阻塞:加強(qiáng)氣道管理,濕化氣道及時(shí)吸痰,必要時(shí)可行支氣管肺泡灌洗.呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠迅速控制哮喘

β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

給氧

一、急診處理控制哮喘癥狀

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二、藥物治療

一.目的：維持血氧飽和度>92%

二.治療哮喘的藥物主要分為兩大類

1.支氣管舒張藥:舒張支氣管:如茶堿;?2受體激動(dòng)劑;抗膽堿能藥物(緩解支氣管哮喘發(fā)作)

2.控制和預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作:主要治療哮喘的氣道炎癥(亦稱抗炎藥)如糖皮質(zhì)激素;LT調(diào)節(jié)劑酮替芬;新一代組胺H1受體拮抗劑:阿司咪唑曲尼司特呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠藥物治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：有利于恢復(fù)支氣管平滑肌?2受體使用的原則：1）緊急治療：不要太晚使用；不要太低劑量；不要太長(zhǎng)（時(shí)限）2）短期治療：治療時(shí)限<10天，劑量：每天每公斤1mg，1天1次，早晨服用2.抗膽堿能藥物：如異丙托溴胺噴霧劑，發(fā)作時(shí)2-3噴（0.02mg/噴）注意：窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻的患者慎用3.胃腸道外使用?2腎上腺能藥物：如特布他林5mgp.otid(成人)4.茶堿類兒童劑量2—4mg/kg呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠二.危重病人搶救除上述措施以外,還包括補(bǔ)液,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,控制感染.使用無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)三.并發(fā)癥的處理(1)張力性氣胸(2)痰栓阻塞:加強(qiáng)氣道管理,濕化氣道及時(shí)吸痰,必要時(shí)可行支氣管肺泡灌洗.呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠第三節(jié)自發(fā)性氣胸第十三章呼吸困難主要內(nèi)容

概述1臨床特點(diǎn)

2

診斷要點(diǎn)

3

急診處理4呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠概述無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)

開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸分類呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚