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新生兒肺出血1整理版課件一、概念新生兒肺出血系指肺有兩葉以上的面積出血,散在的局灶性出血不包括在內(nèi)。常發(fā)生在許多嚴(yán)重并發(fā)癥的晚期,多為死亡前的表現(xiàn)。是新生兒死亡的重要原因之一。2整理版課件二、發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的(0.1%~0.5%),男多于女(1.5~3.6:1),多見于早產(chǎn)兒及低體重兒。3整理版課件三、發(fā)病高峰
第一高峰:生后第一天約占50%,第二高峰,生后6~7天約占25%生后兩周后極少發(fā)生4整理版課件四、病因
缺氧感染
低體溫早產(chǎn)、低體重嚴(yán)重的先天性心臟病其他因素5整理版課件缺氧:最常見的病因,常見于第一高峰期,其原發(fā)疾病以窒息、宮內(nèi)窘迫、HMD、胎糞吸入綜合癥、肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重缺氧性疾病為主。早產(chǎn)兒、低體重兒居多。6整理版課件低體溫硬腫癥及各種嚴(yán)重疾病時(shí)的低體溫是本病的重要誘因,在其終末期常出現(xiàn)肺出血。7整理版課件早產(chǎn)、低體重肺泡表面活性物質(zhì)缺乏,肺泡壁毛細(xì)血管通透性高級(jí)出生后凝血因子缺乏等因素是造成肺出血的內(nèi)在因素。8整理版課件嚴(yán)重的先天性心臟病大型PDA大型VSD大血管錯(cuò)位等。9整理版課件感染是第二高峰期的主要病因,原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎。足月兒居多。10整理版課件其他因素:新生兒高粘滯血癥凝血機(jī)制障礙RH溶血病等均與本病的發(fā)病有關(guān)11整理版課件五、發(fā)病機(jī)理(不完全清楚)低氧、酸中毒可引起血管滲透性增高,肺毛細(xì)血管痙攣,肺阻力增加導(dǎo)致出血。感染時(shí)肺部炎癥可直接損傷肺血管,或通過免疫復(fù)合物在肺內(nèi)的沉積,造成免疫損傷,引起水腫和出血。寒冷使機(jī)體代謝亢進(jìn),耗氧量增加,血粘滯度增高,加重缺氧。12整理版課件持續(xù)低體溫使血管收縮,肺阻力增高,心功能受影響,加重缺氧、酸中毒,促使肺出血的發(fā)生。紅細(xì)胞增多癥可使血液瘀滯,血流減慢,血粘滯度升高,致肺血栓形成,導(dǎo)致肺出血。五、發(fā)病機(jī)理(不完全清楚)13整理版課件未成熟兒肝功能不成熟,維生素K儲(chǔ)存不足,凝血酶原低下,凝血障礙可使肺出血加重和延長(zhǎng)。其他如補(bǔ)液過量、過快,核黃疸和高濃度氧吸入(損傷肺毛細(xì)血管),分娩時(shí)子宮強(qiáng)烈收縮等均易導(dǎo)致肺出血。五、發(fā)病機(jī)理(不完全清楚)14整理版課件六、臨床診斷:重點(diǎn)查找誘發(fā)肺出血的各種高危因素窒息缺氧早產(chǎn)和(或)低體重低體溫和(或)寒冷損傷嚴(yán)重原發(fā)疾病(敗血癥、心肺疾患)等。
15整理版課件(一)癥狀和體征:除原發(fā)病癥狀與體征外,肺出血可有下列表現(xiàn):
16整理版課件全身癥狀:低體溫,皮膚蒼白,發(fā)紺,活動(dòng)力低下,呈休克狀態(tài),或可見皮膚出血斑,穿刺部位不易止血。17整理版課件
呼吸障礙:呼吸暫停,呼吸困難,吸氣性凹陷,呻吟,發(fā)紺,呼吸增快或在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)突然加重。
18整理版課件出血:
鼻腔、口腔流出或噴出血性液體,或于氣管插管后流出或吸出泡沫樣血性液。另半數(shù)可無口鼻出流血,或僅在氣管插管,人工通氣及心臟按壓時(shí)才有血性液體流出。
19整理版課件
肺部聽診:呼吸音減低或有濕羅音。
80.5%的患兒在肺出血12小時(shí)內(nèi)死亡20整理版課件(二)X射線檢查典型肺出血胸部X射線表現(xiàn)
21整理版課件X線表現(xiàn)
廣泛的斑片狀陰影,大小不一,密度均勻,有時(shí)可有支氣管充氣征。
肺血管淤血影:兩肺門血管影增多,兩肺或呈較粗網(wǎng)狀影。22整理版課件X線表現(xiàn)
心影輕至中度增大,以左室增大較為明顯,嚴(yán)重者心胸比>0.6。
大量出血時(shí)兩肺透亮度明顯降低或呈“白肺”征。
或可見到原發(fā)性肺部病變。
23整理版課件(三)實(shí)驗(yàn)室檢查
血?dú)夥治隹梢奝aO2下降,PaCO2升高;酸中毒多為代謝性,少數(shù)為呼吸性或混合型
外周血紅細(xì)胞與血小板減少。24整理版課件七、鑒別診斷
呼吸窘迫綜合征:可見肺透亮度減低,毛玻璃樣改變,心影模糊,肋間隙變窄;而肺出血?jiǎng)t心影增大、肋間隙增寬。
肺炎:可見肺紋理增多,以中下肺野為主,心影常不大;而肺出血?jiǎng)t見大片或斑片狀影,密度較炎癥高且涉及兩肺各葉。鑒別困難時(shí)最好結(jié)合臨床并作X射線動(dòng)態(tài)觀察。
25整理版課件八、治療
積極治療原發(fā)病
26整理版課件一般治療:注意保暖,保持呼吸道暢通,輸氧,糾正酸中毒,限制輸液量為80ml/(kg?d),滴速為3~4ml/(kg?h)。27整理版課件補(bǔ)充血容量:對(duì)肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血,每次10ml/kg,維持血紅細(xì)胞壓積在0.45以上。28整理版課件保持正常心功能:可用多巴胺5~10ug/(kg?min)以維持收縮壓在50mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上。如發(fā)生心功能不全,可用快速洋地黃類藥物控制心力衰竭。29整理版課件機(jī)械通氣:可用間歇正壓通氣(IPPV)/呼氣末正壓(PEEP)。對(duì)肺出血高危兒,為了能在肺出血前即使用機(jī)械通氣,可參考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1),分值≤2分者可觀察;3~5分者應(yīng)使用機(jī)械通氣;≥6分者,盡管使用效果也不理想。呼吸機(jī)參數(shù)可選擇:吸入氧濃度(FiO2)0.6~0.8,PEEP6~8cmH20(1cmH2O=0.098kPa),呼吸次數(shù)(RR)35~45次/min,最大吸氣峰壓(PIP)25~30cmH20,吸呼比(1/E)1:1~1.5,氣體流量(FL)8~12L/min。早期每30min至60min測(cè)血?dú)?次,作調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù)。在肺出血發(fā)生前,如發(fā)現(xiàn)肺順應(yīng)性差,平均氣道壓(MAP)高達(dá)15cmH20應(yīng)注意肺出血可能。在肺出血治療期間,當(dāng)PIP<20cmH20、MAP<7cmH20,仍能維持正常血?dú)鈺r(shí),常表示肺順應(yīng)性趨于正常,肺出血基本停止。若PIP>40cmH20時(shí)仍有發(fā)紺,說明肺出血嚴(yán)重,患兒常常死亡。30整理版課件撤機(jī)指征:當(dāng)PaO2穩(wěn)定在50mmHg以上時(shí),逐漸降低各項(xiàng)參數(shù),待肺部啰音消失,X線示肺內(nèi)片狀陰影吸收,可由IMV逐步過渡到CPAP后,撤離呼吸機(jī)。繼續(xù)用面罩給氧。呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對(duì)呼吸的影響綜合考慮。31整理版課件IPPV優(yōu)點(diǎn)間歇正壓通氣(IPPV)不但可提供一定的呼氣末正壓(PEEP)。且可提供其他改善氧合的參數(shù),尤為有一定的吸氣峰壓,可有效地?cái)U(kuò)張肺泡,減少滲出,因而治療原發(fā)病,控制肺出血的效果更優(yōu)于CPAP。32整理版課件表1使用持續(xù)正壓通氣的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
評(píng)分體重(g)體溫(t)血pH值呼吸衰竭類型
0
>2449
>36>
7.25無
1~2449~36~7.25Ⅰ
2~1449~30~7.15Ⅱ
33整理版課件止血藥應(yīng)用:于氣道吸引分泌物后,滴人立止血0.2U加注射用水1ml,注入后用復(fù)蘇囊加壓供氧30s,促使藥物在肺泡內(nèi)彌散,以促使出血部位血小板凝集。同時(shí)用立止血0.5U加注射用水2ml靜脈注射,用藥后10min氣管內(nèi)血性液體即有不同程度減少,20min后以同樣方法和劑量再注人,共用藥2~3次?;蛴?:10000腎上腺素0.1~0.3ml/kg氣管內(nèi)滴入,可重復(fù)2~3次,注意監(jiān)測(cè)心率。
34整理版課件糾正凝血機(jī)制障礙:根據(jù)凝血機(jī)制檢查結(jié)果,如僅為血小板少于80x109/L,為預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生,可用超微量肝素1U/(kg.h)或6U/kg靜脈注射,每6h1次,以防止微血栓形成,如已發(fā)生新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血,高凝期給予肝素31.2~62.5U(0.25~0.5mg/kg)靜脈滴注,每4~6h1次或予輸血漿、濃縮血小板等處理。35整理版課件交換輸血部分?jǐn)⊙Y患兒,可通
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