執(zhí)業(yè)醫(yī)生實(shí)踐技能操作

心內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試指導(dǎo)內(nèi)容病史采集病例分析操作第一部分病史采集

胸痛心悸胸痛主要由胸部疾病引起胸部皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、肋骨、肋軟骨、胸膜、肺、氣管、心臟、心包、主動(dòng)脈、食管、縱隔、脊柱、膈下等部位的病變,精神因素問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間及發(fā)病情況注意發(fā)病的具體時(shí)間、起病緩急病因及誘因呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住庑?、肺栓塞、支氣管肺癌、肺炎累及胸膜等心血管疾病：心絞痛、急性心梗、心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、心瓣膜病、心包炎、主動(dòng)脈夾層、心臟神經(jīng)癥等胸壁疾?。簬畎捳睢⒗唛g神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤等其他：縱隔腫瘤、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病等問(wèn)診要點(diǎn)主要癥狀特點(diǎn)胸痛部位：心前區(qū)、胸骨后，是否向其他部位放射胸痛性質(zhì)及程度：燒灼樣、針剌樣、壓榨樣、瀕死感持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性、持續(xù)性加重及緩解方式：活動(dòng)后、深呼吸、進(jìn)餐時(shí)，含服硝酸甘油、抗酸藥的效果病情發(fā)展及演變加重或減輕、出現(xiàn)新癥狀問(wèn)診要點(diǎn)伴隨癥狀伴咳嗽、咳痰、發(fā)熱：支氣管、肺部疾病伴呼吸困難：氣胸、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等；伴咯血：支氣管肺癌、肺梗死、重度二尖瓣狹窄、肺結(jié)核等；伴呃氣：反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝等；伴心悸、血壓下降：急性心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞問(wèn)診要點(diǎn)診治經(jīng)過(guò)檢查：心電圖、胸片、心臟和腹部B超、胸水檢查、痰脫落細(xì)胞等治療：做過(guò)何種治療，藥物名稱(chēng)、劑量、療程、效果起病以來(lái)的一般情況：精神、體力、飲食、睡眠、大小便相關(guān)病史：既往史、個(gè)人史、家族史等問(wèn)答典型心絞痛的癥狀特點(diǎn)?心肌梗死的胸痛特點(diǎn)？主動(dòng)脈夾層的胸痛特點(diǎn)？胸膜炎的胸痛特點(diǎn)？心包炎的胸痛特點(diǎn)？胸痛可見(jiàn)于哪些疾??？

心悸

心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感覺(jué)或心慌感，心悸時(shí)心率可快、可慢、亦可不齊。常見(jiàn)病因各種心臟疾病心室肥大、收縮加強(qiáng)：如高心病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等。心律失常：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩或其他心律失常（早搏、房顫等）。其他疾病甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖、使用某些藥物心臟神經(jīng)癥生理性因素（運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)，飲咖啡、茶、酒）問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間及發(fā)病情況注意病程及起病緩急病因及誘因誘因：勞累、情緒、酒、濃茶、咖啡病因：心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血、心臟神經(jīng)癥主要癥狀特點(diǎn)發(fā)作方式、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)心率和心律、緩解方式、伴隨癥狀病情發(fā)展及演變是否加重、出現(xiàn)新癥狀問(wèn)診要點(diǎn)伴隨癥狀伴心前區(qū)痛：冠心?。ㄐ慕g痛、心梗）、心包炎、心臟神經(jīng)癥等；伴發(fā)熱：急性發(fā)熱性疾病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、膠原疾病等；伴暈厥：緩慢或快速心律失常；伴呼吸困難：各種心臟病并心衰、心臟壓塞、嚴(yán)重貧血等；伴貧血：急性失血、慢性貧血；伴消瘦、出汗：甲亢。問(wèn)診要點(diǎn)診治經(jīng)過(guò)檢查：心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、胸片、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管心房調(diào)搏、心內(nèi)電生理治療：抗心律失常藥物（名稱(chēng)、劑量、療程、效果）起病以來(lái)的一般情況：體力狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便相關(guān)病史：既往史、個(gè)人史、家族史等問(wèn)答陣發(fā)性室上速引起的心悸有何特點(diǎn)?甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥引起的心悸有何特點(diǎn)？心臟神經(jīng)癥的心悸有何特點(diǎn)？心悸常見(jiàn)的病因有哪些？

第二部分病案分析

原發(fā)性高血壓冠心病心力衰竭心律失常心瓣膜病原發(fā)性高血壓

[病歷]

張某，男性，62歲。因頭痛、頭昏10余年，加重伴心悸1周。10多年前開(kāi)始出現(xiàn)頭痛、頭昏，工作緊張時(shí)明顯，在醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高達(dá)160~180/90~100mmHg），間斷服用復(fù)方降壓片和尼群地平等藥物治療，血壓控制欠佳。近1周癥狀加重，上樓等活動(dòng)時(shí)感心悸、氣促。起病以來(lái)，無(wú)胸痛、咳嗽、浮腫，無(wú)夜間陣發(fā)呼吸困難，食欲及大小便正常。既往體健，否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎傳染病史。吸煙20支/日，20多年，少量飲酒。父親有高血壓病，因“腦溢血”病故。體查：T36.8℃，P84次/分，R16次/分，BP180/100mmHg。發(fā)育正常、體型較胖，神清合作。唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈。胸廓對(duì)稱(chēng)，兩肺叩診清音，未聞及羅音。心尖搏動(dòng)在左第5肋間鎖骨中線處，心界略向左擴(kuò)大，心率84次／min，律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，心尖區(qū)未聞及雜音。腹平軟、無(wú)壓痛、肝脾未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。脊柱四肢無(wú)異常，四肢動(dòng)脈如常，腱反射正常，克氏征、布氏征、巴賓斯基征陰性。原發(fā)性高血壓

[病歷]

原發(fā)性高血壓

[病歷]實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g／L；WBC7.2×109／L尿常規(guī)：蛋白、糖(－)。心電圖：竇性心律，左室肥大勞損。診斷：高血壓病3級(jí)（極高危）高血壓性心臟病心臟擴(kuò)大心功能Ⅱ級(jí)診斷依據(jù)：有頭痛、頭昏、活動(dòng)后心悸、氣促癥狀；測(cè)血壓達(dá)180/90mmHg；父親有高血壓病史體檢發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，心界略向左擴(kuò)大心電圖示左室肥大勞損原發(fā)性高血壓

[診斷及診斷依據(jù)]主要與繼發(fā)性高血壓進(jìn)行鑒別繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)性或腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥多發(fā)性大動(dòng)脈炎原發(fā)性高血壓

[鑒別診斷]檢查血脂、血糖、血尿酸、腎功能、血清電解質(zhì)，了解高血壓有關(guān)的危險(xiǎn)因素及靶器官損害。檢查胸部X線攝片、心臟二維超聲心動(dòng)圖檢查，了解心臟和肺部情況。動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定，了解血壓動(dòng)態(tài)變化，為治療提供參考。眼底檢查，了解高血壓對(duì)眼底的損害。血或尿中兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物VMA測(cè)定，以進(jìn)一步排除嗜鉻細(xì)胞瘤；血漿腎素活性測(cè)定，為降壓治療的藥物選擇提供依據(jù)。原發(fā)性高血壓

[進(jìn)一步檢查]改善生活方式：合理膳食，限鹽、限酒，戒煙，補(bǔ)充鈣和鉀鹽，減輕體重。有效控制血壓：目標(biāo)值<140/90mmHg?？蛇x用CCB、ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑，可先兩種藥物聯(lián)合使用，必要時(shí)再加用1-2種藥物聯(lián)用。防止和延緩靶器官損害和并發(fā)癥的發(fā)生。原發(fā)性高血壓

[治療原則]原發(fā)性高血壓

[問(wèn)答]1.怎樣對(duì)高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層?高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層(2010年中國(guó)高血壓防治指南)

危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)低危中危高危

1-2個(gè)其他危因中危中危極高危

≥3個(gè)其他危因或靶器損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危答：分為如下6類(lèi)：利尿劑β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）其他：a-受體阻滯劑等原發(fā)性高血壓

[問(wèn)答]2.目前常用的降壓藥物分為哪幾類(lèi)？3.高血壓的主要治療目的是什么？降壓目標(biāo)值是多少?治療目的：最大限度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)。因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其他可逆性心血管危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者＜140/90mmHg65歲以上老年人SBP＜150mmHg，如能耐受可進(jìn)一步降低伴有腎臟疾病、糖尿病和病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者＜130/80mmHg腦卒中后患者＜140/90mmHg原發(fā)性高血壓

[問(wèn)答]冠心病

[病歷]

陳某，男性，54歲。因反復(fù)胸痛2年，突起胸骨后壓榨樣疼痛6小時(shí)，于2011年6月3日下午2時(shí)抬送人院。2年前起于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，休息數(shù)分鐘后可緩解。曾在單位醫(yī)院作心電圖檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，未予正規(guī)治療。6小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，伴惡心、嘔吐、出汗，自含“速效救心丸”無(wú)明顯緩解，而來(lái)我院就診。起病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、氣促，二便正常。既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。無(wú)高血壓、糖尿病史。吸煙20支/日，20多年，不飲酒。無(wú)冠心病家族史。體查：T37.2℃，P96次／min，R24次／min，BP110／80mmHg。急性重病容，體型較胖，皮膚鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)?？诖綗o(wú)發(fā)紺，頸靜脈不充盈。胸廓對(duì)稱(chēng)，叩診清音，雙肺無(wú)羅音。心界不大，心率96次／min，律齊，心尖第一心音減弱，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。脊柱四肢無(wú)異常，膝反射存在，未引出病理征。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb124g／L，WBC11×109／L，N0.80，L0.20。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR型，ST段呈弓背向上抬高3mm。冠心病

[病歷]

診斷：冠心病急性下壁及高側(cè)壁心肌梗死心功能Ⅰ級(jí)（killip分級(jí)）診斷依據(jù)：①54歲中年男性，有心絞痛發(fā)作史。②有吸煙、體胖等冠心病危險(xiǎn)因素。③無(wú)明顯誘因突起胸骨后壓榨樣疼痛6小時(shí)，伴惡心、嘔吐、出汗，含服速效救心丸不能緩解。④體查發(fā)現(xiàn)心率較快，第一心音減弱。⑤心電圖見(jiàn)Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR型，ST段呈弓背向上抬高3mm。冠心病

[診斷及診斷依據(jù)]l．冠心病心絞痛：胸痛常發(fā)生于勞累、激動(dòng)時(shí)，持續(xù)3-5min，很少超過(guò)半小時(shí)，含服硝酸甘油多可緩解；心電圖多表現(xiàn)為缺血性ST段下移；無(wú)心肌壞死標(biāo)記物升高。2．急性心包炎：可有胸痛；早期心前區(qū)可聽(tīng)到心包摩擦音；心電圖除aVR外，多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向下的抬高，多無(wú)異常Q波；超聲心動(dòng)圖可探及心包積液。3．急性肺動(dòng)脈栓塞：可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、休克等。體查可發(fā)現(xiàn)發(fā)紺、頸靜脈充盈、P2亢進(jìn)、肝大等右心負(fù)荷急劇增加的體征。心電圖可出現(xiàn)“SⅠQⅢTⅢ”，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。4．主動(dòng)脈夾層：胸痛或背痛劇烈，可出現(xiàn)兩上肢或上下肢血壓不對(duì)稱(chēng)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征。二維超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈CTA或MRI有助于診斷。5.其他：胸膜炎、肺炎、急腹癥等，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，心電圖和心肌壞死標(biāo)記物檢測(cè)有助鑒別。冠心病

[鑒別診斷]1．動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化：2．血清心肌壞死標(biāo)記物測(cè)定：如肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白(cTn)T或I測(cè)定并動(dòng)態(tài)觀察。3．必要時(shí)可行床旁胸片、心臟B超。4.有條件醫(yī)院可行冠狀動(dòng)脈造影，以明確冠脈病變的部位和范圍。冠心病

[進(jìn)一步檢查]一般治療：上氧、心電監(jiān)護(hù)，臥床休息、建立靜脈通路，保持大便通暢解除疼痛：?jiǎn)岱然蚨爬涠】寡“濉⒖鼓委煟喊⑺酒チ?00mg嚼服，氯吡格雷300mg，使用肝素或低分子量肝素再灌注心?。褐苯覲CI：血栓抽吸或PTCA±支架植入；靜脈溶栓：UK、SK或rtPA；CABG心律失常、心衰、休克等并發(fā)癥的防治ACEI、β受體阻滯劑的應(yīng)用：降脂藥的應(yīng)用：首選他汀類(lèi)休克的治療：IABP的應(yīng)用冠心病

[治療原則]冠心病臨床上分為哪幾種類(lèi)型？什么是“急性冠脈綜合征”？簡(jiǎn)述心肌梗死時(shí)心肌壞死標(biāo)記物變化的特點(diǎn)，其中肌鈣蛋白的測(cè)定有何臨床意義？心肌再灌注治療有哪些方法？哪些指標(biāo)提示再灌注治療成功？AMI靜脈溶栓治療和急診PCI的適應(yīng)證有哪些？冠心病二級(jí)預(yù)防措施有哪些？冠心病

[問(wèn)答]瓣膜性心臟病

[病歷]

王某，女，32歲?；顒?dòng)后心悸、氣促6年，加重伴雙下肢水腫10天。患者于6年前體力活動(dòng)時(shí)感心悸、氣促，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)心臟雜音，疑為“風(fēng)心病”，間斷服用利尿劑（藥名不詳）治療癥狀可緩解。近10天受涼后出心悸、氣促加重，夜間不能平臥，伴咳嗽、咯少許黃痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，自服感冒藥無(wú)效。起病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血，食欲欠佳，小便量減少，大便正常。既往體健。無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛史。無(wú)藥物過(guò)敏史。瓣膜性心臟病

[病歷]體查：T36.8℃,P112次/分,呼吸22次/分,血壓100/70mmHg。神清合作，鞏膜皮膚無(wú)黃染，皮下未見(jiàn)瘀點(diǎn)。唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺底聞及濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音向左腋下傳導(dǎo)及舒張期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)。腹平軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，有輕觸痛，脾未捫及。雙下肢踝部及以下有凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb114g／L，WBC11.1×109／L，N0.80，L0.20。心電圖：心房纖顫伴快速心室率。診斷：1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大心房纖顫心功能III級(jí)2.肺部感染診斷依據(jù)：①32歲年輕女性。②活動(dòng)后心悸、氣促6年，加重伴雙下肢水腫10天。近10受涼后出咳嗽、咯黃痰。③體查發(fā)現(xiàn)唇輕發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺底濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音向左腋下傳導(dǎo)及舒張期隆隆樣雜音，P2。肝大，輕觸痛，雙下肢凹陷性水腫。④心電圖：心房纖顫伴快速心室率。瓣膜性心臟病

[診斷及診斷依據(jù)]瓣膜性心臟病

[鑒別診斷]主要針對(duì)引起心臟雜音和心衰疾病之間的鑒別：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全先天性心臟病原發(fā)性心肌病肺源性心臟病甲亢性心臟病瓣膜性心臟病

[進(jìn)一步檢查]抽血查肝腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力抽血查ASO、ESR、CRP，了解有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)有條件可抽血查BNP或NT-proBNP，了解心力衰竭狀況。床旁胸片，了解心肺情況心臟彩超，了解心臟結(jié)構(gòu)、功能以及瓣膜病變的情況瓣膜性心臟病

[治療原則]一般治療限制體力活動(dòng)、限鹽藥物治療：糾正心衰：可用利尿劑、洋地黃控制房顫心室率：可用洋地黃，必要時(shí)加小量β受體阻滯劑控制肺部感染預(yù)防血栓栓塞擇期外科手術(shù)：二尖瓣置換術(shù)慢性充血性心力衰竭

[病例]張某，男，42歲。因心悸、氣促半年，加重伴下肢水腫1月入院。半年前起出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促，休息后減輕，未予重視。近1月來(lái)癥狀加重，夜間不能平臥，伴咳嗽，咯少許白痰，并出現(xiàn)腹脹、下肢水腫，尿少。無(wú)發(fā)熱、胸痛。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，不吸煙，少量飲酒，家族中無(wú)類(lèi)似患者。慢性充血性心力衰竭

[病例]體查：T36.8℃，P92次/min，R24次/min，BP100/70mmHg。神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈。胸廓對(duì)稱(chēng)，叩診清音，雙肺底可聞及濕羅音。心界向左下擴(kuò)大，心率110次/min，律齊，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)。腹平軟，肝肋下2cm，脾未觸及。雙下肢明顯凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb124g/L，WBC8×109/L，N0.68。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左房、左室大。心臟超聲：各房室均擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，各瓣膜成分纖細(xì)，二尖瓣少量反流，LVEF40%。

慢性充血性心力衰竭

[診斷及診斷依據(jù)]診斷：擴(kuò)張型心肌病心臟擴(kuò)大竇性心動(dòng)過(guò)速心功能Ⅳ級(jí)診斷依據(jù)：中年男性，心悸、氣促半年，加重伴下肢水腫1月；無(wú)高血壓、胸痛、心肌梗死病史，不吸煙、無(wú)大量飲酒史。有心臟擴(kuò)大、全心衰的體征心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，左房、左室大心臟超聲示全心擴(kuò)大、瓣膜纖細(xì)、LVEF明顯降低。慢性充血性心力衰竭

[鑒別診斷]主要針對(duì)引起心衰的原發(fā)病之間的鑒別：高心病心衰冠心病心衰肺心病心衰瓣膜性心臟病心衰縮窄性心包炎

慢性充血性心力衰竭：

需進(jìn)一步完善的檢查肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶BNP或NT-proBNP胸部X線檢查腹部超聲檢查慢性充血性心力衰竭

[治療原則]

一般治療：限制體力活動(dòng)，低鹽飲食藥物治療糾正心衰：可用利尿劑、洋地黃及血管擴(kuò)張劑逆轉(zhuǎn)心室重塑：可用ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后加用β受體阻滯劑第三部分臨床操作技能人工呼吸胸外心臟按壓心臟電除顫人工呼吸準(zhǔn)備工作迅速將患者移至硬板床或平地上，患者取仰臥位清潔手帕或紗布一塊備用術(shù)者位于患者一側(cè)人工呼吸操作步驟

1.通暢呼吸道

解開(kāi)上衣，暴露胸部，松開(kāi)褲帶將一手置于患者前額用力向下加壓，使頭后仰，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂連線與地面垂直(仰頭抬頦法)，使患者口張開(kāi)。用手清除患者口腔異物(包括假牙）仰頭抬頦法（Headtilt-chinlift）開(kāi)通氣道“聽(tīng)”或“感覺(jué)”：將耳貼近患者口鼻，傾聽(tīng)或感覺(jué)有無(wú)呼吸；“看”：觀察胸部有無(wú)起伏動(dòng)作。

操作步驟2.判斷有無(wú)自主呼吸（<10秒）人工呼吸（2010新指南取消了此步驟）人工呼吸操作步驟3.口對(duì)口呼吸用置于患者前額手的拇指與食指捏住患者鼻孔。術(shù)者深吸一口氣，將口緊貼并完全包住患者口部，作深而快地吹氣（持續(xù)1秒以上），使病人胸部上抬(模型上綠燈亮為有效)。移開(kāi)口唇，放松捏鼻孔的手指，讓其自然呼氣。然后再進(jìn)行第二次人呼吸。人工呼吸胸外心臟按壓術(shù)識(shí)別心臟驟停(10秒鐘內(nèi)完成)觀察患者對(duì)周?chē)h(huán)境反應(yīng)、神志、皮膚顏色、同時(shí)觸診大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈)有無(wú)搏動(dòng)，如無(wú)循環(huán)征象，立即行CPR，并呼救求援。頸動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查方法胸外心臟按壓術(shù)胸外按壓病人置于平臥位，背部墊硬板，去枕，解開(kāi)衣扣，松解腰帶，術(shù)者站立或跪在患者一側(cè)。按壓部位為胸骨中下1/3交界處。術(shù)者將一手掌根放在按壓區(qū)，另一手掌重疊放于其手背上，手掌根部的橫軸應(yīng)與胸骨長(zhǎng)軸方向一致，兩手指互相扣鎖或伸展翹起，不應(yīng)接觸胸壁。按壓時(shí)雙手肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩和背的力量垂直用力向下按壓，在成人按壓深度至少5cm（老指南為4～5cm），然后放松，但掌根不能離開(kāi)胸壁，按壓頻率至少100次/min（老指南為100次/min）。

確定按壓部位方法1：先確定劍突，再將掌根置于胸骨下半部方法2：直接將手掌置于兩乳頭之間胸外心臟按壓胸外心臟按壓按壓/通氣比例：以往：雙人5:1，單人15:22000指南*：?jiǎn)稳嘶螂p人均為15:22005及2010#指南：30:2單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下做口對(duì)口人工呼吸2次；雙人搶救時(shí)，一人負(fù)責(zé)心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)人工呼吸，操作頻率比仍為30:2。當(dāng)一位以上急救人員在場(chǎng)時(shí)，每按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2min），應(yīng)輪換“按壓者”，輪換應(yīng)在5s以?xún)?nèi)完成。*指南：國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)(ILCOR)制定的《國(guó)際CPR與ECC指南》#國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)(ILCOR)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合制定《心肺復(fù)蘇(CPR)與心血管急救(ECC)指南》胸外心臟按壓術(shù)高級(jí)心肺腦復(fù)蘇(進(jìn)一步生命支持)：氣管插管建立通氣除顫復(fù)律建立有效循環(huán)建立靜脈通路，給予藥物治療復(fù)蘇后處理(長(zhǎng)程生命支持)：維持有效循環(huán)和呼吸維持水、電解質(zhì)平衡防治腦水腫，改善腦灌注防治急性腎衰、胃腸道出血、繼發(fā)感染心肺復(fù)蘇：?jiǎn)柎鸷?jiǎn)述心肺復(fù)蘇搶救的程序包括：基礎(chǔ)生命支持、進(jìn)一步生命支持和長(zhǎng)程生命支持基礎(chǔ)生命支持的基本步驟（舊指南為A-B-C）新指南按C-A-B順序進(jìn)行：C（circulation）：胸外按壓A（airway）：開(kāi)放氣道B（breathing）：人工呼吸心臟電復(fù)律和除顫：方法體外直流電復(fù)律或除顫同步(synchronous)直流電復(fù)律適于室顫以外的快速心律失常，如室上性、室性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)和顫動(dòng)非同步(Asynchronousornonsynchronous)直流電除顫適于心室顫動(dòng)其他方法經(jīng)食道內(nèi)低能量電復(fù)律經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)心臟電復(fù)律和除顫：準(zhǔn)備工作緊急除顫和復(fù)律：室顫和無(wú)脈搏室速，應(yīng)立即電除顫，患者意識(shí)不清無(wú)需麻醉?yè)衿趶?fù)律：交待電擊復(fù)律