造影劑腎病的防治-課件

改善PCI預(yù)后的新難關(guān)

—造影劑腎病的防治什么是造影劑腎病造影劑腎病(CIN):放射學(xué)造影術(shù)后無其他原因所致的急性腎功能減退為血管內(nèi)注射碘造影劑后3天內(nèi)，在排除其它病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐(Scr)水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%--歐洲泌尿生殖放射協(xié)會CIN:Contrast-inducednephropathyScr:serumcreatinine駱金鎧,于桂香.中華護(hù)理雜志2007年6月第42卷第6期周玉杰.造影劑腎病的中國專家共識（草案）.2007造影劑腎病臨床表現(xiàn)造影劑腎病多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰。血肌酐通常于造影后24-48小時升高，峰值出現(xiàn)在3-5天，多數(shù)7-10天后恢復(fù)到原水平。

部分病人表現(xiàn)為一過性尿檢異常、尿滲透壓下降、尿糖、尿鈉排泄增加等。造影劑進(jìn)入腎臟血管內(nèi)皮獨(dú)立的暫時性血管舒展（分鐘）致密斑分泌腺苷（小管-小球反饋機(jī)制）分泌內(nèi)皮素前列腺素失調(diào)造影劑在腎臟的停留時間延長腎小管暴露于對比劑的時間延長髓質(zhì)缺氧急性腎損傷腎單位量減少，易受損傷相關(guān)因素：糖尿病、腎灌注不良、其它腎內(nèi)血管持續(xù)收縮造影劑直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷和死亡缺血性損傷和死亡氧化應(yīng)激、炎癥、其他器官損傷過程造影劑引起急性腎損傷的機(jī)理NO合成/釋放降低PeterA.McCulloughetal.JAmColl

Cardiol2008;51:1419–28CIN是醫(yī)源性AKI的第三大因素NashK,

HafeezA,

HouS.AmJKidneyDis.2002May;39(5):930-6.一項(xiàng)研究對4622例在當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院接受過藥物或手術(shù)治療患者進(jìn)行隨訪,觀察其腎功能的情況.腎衰定義為血肌酐水平的上升,具體為:血肌酐水平≤1.9mg/dL的患者，血肌酐水平上升0.5mg/dL為腎衰；血肌酐水平為2.0-4.5mg/dL的患者，血肌酐水平上升1mg/dL為腎衰；血肌酐水平＞5.0mg/dL的患者，血肌酐水平上升1.5mg/dL為腎衰。PCI發(fā)生CIN的患者伴高死亡率及持續(xù)腎損傷TakeshiSenoo,MDetal.AmJCardiol2010;105:624–628一項(xiàng)研究評估急診PCI術(shù)后CIN的臨床特征及住院結(jié)果.研究共納入338例進(jìn)行急診PCI術(shù)的連續(xù)ACS患者.血清肌酐監(jiān)測從第0天至第30天.CIN定義為PCI術(shù)后2天內(nèi)血清肌酐水平升高＞25%或＞0.5mg/dL.Scr(mg/dL)非CIN患者CIN患者*P<0.05支架植入術(shù)后時間(天)P=0.025PCI術(shù)后發(fā)生CIN的患者院內(nèi)死亡率顯著升高PCI術(shù)后發(fā)生CIN的患者血肌酐水平顯著高于非CIN患者對于直接PCI患者,造影劑使用量與CIN發(fā)生率呈正相關(guān)

MarenziG,AssanelliE,CampodonicoJ,etal.AnnInternMed.2009Feb3;150(3):170-7.一項(xiàng)前瞻性觀察研究調(diào)查在STEMI機(jī)械再灌注后造影劑絕對用量\經(jīng)體重校正后體積\肌酐校正后用量與CIN發(fā)生率\臨床終點(diǎn)的聯(lián)系.研究共納入561例經(jīng)首次PCI術(shù)后的STEMI患者.PCI成功率CIN發(fā)生率？提高PCI質(zhì)量同時預(yù)防CIN是進(jìn)一步改善患者預(yù)后的關(guān)鍵CIN的防治預(yù)防CIN的發(fā)生改善CIN患者預(yù)后臨床上CIN的預(yù)防包括兩大方面基線危險(xiǎn)因素評估預(yù)防性醫(yī)療干預(yù)CIN預(yù)防基線合并危險(xiǎn)因素的數(shù)量與CIN發(fā)生率直接相關(guān)造影劑腎毒性相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因素造影劑體積＞200ml血白蛋白＜35g/L糖尿病血清鈉＜135mmol/L血清肌酐＞133μmol/LNYHA*Ⅲ或Ⅳ級RichMWetal.ArchInternMed.

1990

Jun;150(6):1237-42為了評估造影劑的腎毒性作用的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)，研究前瞻性納入183例70歲或以上的患者，共行199次心導(dǎo)管治療。*NYHA：紐約心臟協(xié)會心功能分級術(shù)前CIN風(fēng)險(xiǎn)因素評分具有較高的預(yù)測價值TziakasD,ChalikiasG,StakosD,etal.IntJCardiol.2013Feb10;163(1):46-55.風(fēng)險(xiǎn)因素原有腎疾病二甲雙胍PCI史外周動脈疾病造影劑體積≥300ml權(quán)重評分22121風(fēng)險(xiǎn)評分匯總CIN風(fēng)險(xiǎn)因素評分表一項(xiàng)研究旨在建立可應(yīng)用于臨床來評估PCI術(shù)后患者CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評分.研究不考慮預(yù)防措施的使用,同時抓取干預(yù)前藥物的效果及多種伴隨疾病情況.研究共納入488例進(jìn)行擇期或緊急PCI患者,PCI術(shù)后48小時血肌酐升高≥25%或≥0.5mg/dl定義為CIN.多因素分析來確認(rèn)CIN獨(dú)立因素.基線GFR<60ml/min的患者CIN風(fēng)險(xiǎn)更高；基線腎功能不全是CIN最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素基線CKD是其中最重要的危險(xiǎn)因素FreemanRV,O'DonnellM,ShareD,etal.AmJCardiol.2002Nov15;90(10):1068-73.AurelioA,DuranteA.Cardiology.2014;128(1):62-72.CIN共識工作小組NRD預(yù)測因素系數(shù)校正OR值95%CI腎功能不全2.410.95.4-22.0糖尿病-3.7充血性心衰-9.8外周血管疾病-7.4心原性休克1.13.01.2-7.7截?cái)?7.1一項(xiàng)研究調(diào)查PCI術(shù)后NRD發(fā)生率\危險(xiǎn)因素\住院結(jié)果,并評估NRD中經(jīng)體重及肌酐校正后最大造影劑劑量.數(shù)據(jù)來源于16592例注冊PCI患者.NRD(nephropathyrequiringdialysis):需透析腎病我國PCI患者常伴隨腎功能不全霍勇等,JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES)Vol.39,No.6,Dec.2007本研究為多中心回顧性注冊研究,共入選來自39個中心3589名在2007年2月1日以前接受介入治療的ACS患者.根據(jù)患者入院時行造影前血清肌酐水平,運(yùn)用簡化MDRD方程對所有患者估算腎小球?yàn)V過率(eGRF),并分析院內(nèi)死亡及出血發(fā)生與患者入院時腎功能狀態(tài)的關(guān)系,采用多元logistic回歸分析對影響出血的多因素進(jìn)行分析腎功能正常:eGFR≥90ml/min;輕度腎功能不全:60≤eGFR<90ml/min;中度腎功能不全:30≤eGFR<60ml/min;重度腎功能不全:eGFR<30ml/min專家共識推薦造影前應(yīng)進(jìn)行腎功能評估《2012年冠脈介入中對比劑應(yīng)用中國專家共識》《2009年對比劑腎病專家共識》2012年冠脈介入中對比劑應(yīng)用中國專家共識2009年對比劑腎病專家共識2014年碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識eGFR降低是CIN發(fā)生的最重要的預(yù)測因素，推薦用eGFR評估患者的基礎(chǔ)腎功能《2014年碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識》應(yīng)用對比劑檢查前，應(yīng)該對患者的腎功能進(jìn)行評價，建議采用估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）應(yīng)用含碘對比劑之前評估基礎(chǔ)腎功能非常重要，目前最提倡應(yīng)用eGFR專家共識建議

應(yīng)用中國人改良eGFR公式進(jìn)行腎功能評估eGFR（mL/min/1.73m2）的計(jì)算公式貝克曼分析儀eGFR=186X血肌酐-1.154X年齡-0.203X0.742（若女性）X1.233（若中國人）日立分析儀eGFR=175X血肌酐-1.234X年齡-0.179X0.79（若女性）2014年碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識MaYC,ZuoL,ChenJH,etal.JAmSoc

Nephrol.2006Oct;17(10):2937-44.《2014年碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識》計(jì)算eGFR評估個體基礎(chǔ)腎功能評估CIN的危險(xiǎn)性eGFR<30mL/min/1.73m2住院治療請腎臟病專家會診其他措施同eGFR30-59mL/min/1.73m2監(jiān)測血肌酐和電解質(zhì)eGFR30-59mL/min/1.73m2終止NSAIDs、其他腎毒性藥物以及二甲雙胍造影前后進(jìn)行充分水化動脈內(nèi)：等滲對比劑靜脈內(nèi)：等滲或低滲對比劑限制對比劑用量（<100mL）考慮給予藥物治療造影后監(jiān)測血肌酐eGFR≥60mL/min/1.73m2停止服用二甲雙胍根據(jù)患者腎功能制訂合理的預(yù)防措施2009年對比劑腎病專家共識三個主要措施造影劑合理應(yīng)用預(yù)防性水化預(yù)防性藥物干預(yù)根據(jù)基線腎功能合理應(yīng)用造影劑

是預(yù)防CIN的第一步對于CIN高危患者考慮使用其他影像學(xué)方法對于CIN高?；颊呤褂米畹涂赡軇┝康脑煊皠┩扑]對于CIN高危患者使用等滲或低滲碘造影劑代替高滲碘造影劑KidneyInt

Suppl2013;3:1–150.2012KDIGO急性腎損傷指南：根據(jù)患者基線情況，進(jìn)行預(yù)防性水化治療

是預(yù)防CIN的第二步給予合并危險(xiǎn)因素*或伴有急性病的患者等滲碳酸氫鈉或0.9％氯化鈉對eGFR<40mL/min/1.73m2使用碘造影劑的患者考慮暫時停用ACEI和ARB對靜脈水化禁忌的患者，若出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)與腎科醫(yī)生進(jìn)行會診CIN風(fēng)險(xiǎn)增高伴有急性病正在進(jìn)行腎替代療法.uk/Guidance/CG169*危險(xiǎn)因素包括：CKD（成年eGFR<40mL/min/1.73m2）；合并CKD的糖尿病患者（成年eGFR<40mL/min/1.73m2風(fēng)險(xiǎn)尤其高）；心衰；腎移植；年齡≥75歲；低血容量；造影劑用量增加；動脈內(nèi)注射造影劑預(yù)防性藥物干預(yù)和預(yù)防性血液透析的作用

目前尚未被明確證實(shí)《2009年對比劑腎病專家共識》目前沒有足夠證據(jù)證明任何輔助藥物可以有效降低CIN的危險(xiǎn)預(yù)防性血液透析作為降低CIN危險(xiǎn)的治療尚缺乏足夠的證據(jù)2009年對比劑腎病專家共識藥物干預(yù)對降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的作用尚不明確效果尚無定論的藥物*有害的藥物茶堿/氨茶堿N-乙酰半胱氨酸速尿他汀類藥物非諾多泮/多巴胺甘露醇維生素C鈣通道阻滯劑前列腺素E1L-精氨酸2009年對比劑腎病專家共識*許多試驗(yàn)得到的是負(fù)面和矛盾的結(jié)論，沒有強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)任何一個藥物可以降低對比劑腎病的發(fā)生薈萃分析顯示，圍手術(shù)期的體外血液凈化并不降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)CruzDN,PerazellaMA,BellomoR,etal.AmJKidneyDis.2006Sep;48(3):361-71.研究共納入8項(xiàng)研究（6項(xiàng)RCT，2項(xiàng)非RCT）,其中7項(xiàng)研究將CIN定義為血肌酐升高至少0.5mg/dL，匯總分析后發(fā)現(xiàn)，相比標(biāo)準(zhǔn)治療方案，體外血液凈化并未顯著降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)治療包括碳酸氫鹽水化和/或N-乙酰半胱氨酸治療CIN的防治預(yù)防CIN的發(fā)生改善CIN患者長期預(yù)后CIN的發(fā)生會顯著增加患者死亡和ESRD風(fēng)險(xiǎn)JamesMT,GhaliWA,KnudtsonML,etal.Circulation.2011Feb1;123(4):409-16.回顧性納入14782例接受冠脈造影的患者，中位隨訪19.7個月，旨在探究造影后發(fā)生AKI與長期預(yù)后的關(guān)系。AKI一期：血肌酐升高≥0.3mg/dl或相對升高1.5-2.0倍；AKI二期：血肌酐相對升高>2-3倍；AKI三期：血肌酐相對升高>3倍或血肌酐上升≥4.0mg/dl基礎(chǔ)上再急性升高>0.5mg/dL基線腎功能不全的患者，CIN的發(fā)生，無論是否一過性均會顯著增加長期死亡、透析和MACE風(fēng)險(xiǎn)MaioliM,TosoA,LeonciniM,etal.Circulation.2012Jun26;125(25):3099-107.在3986例進(jìn)行冠脈造影的患者中納入1490例肌酐清除率估算值<60mL/min的患者，中位隨訪3.8年。該研究旨在探究CIN對存在中重度腎功能不全的患者發(fā)生不可逆腎損傷的影響。CIN定義為使用碘造影劑后3年內(nèi)血肌酐升高