胰島素治療幻燈濱洲

胰島素治療幻燈濱洲1第一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

胰島素發(fā)明前，對1型糖尿病束手無策，病人聽天由命。

1921年，F(xiàn)redrickG.Banting（1891~1941）和CharlesH.Best（1899~1978）發(fā)明了胰島素，1923年獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎，是糖尿病治療史上的重要里程碑。

迄今，任何藥物都不能替代胰島素在糖尿病中的治療地位。

有專家家提出，胰島素的用量的多少是一個國家糖尿病治療水平高低的標(biāo)志。2第二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一3第三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素分泌與血糖的關(guān)系3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時間午餐早餐晚餐4第四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一血糖依靠兩部分胰島素分泌調(diào)控基礎(chǔ)胰島素分泌維持基礎(chǔ)非進(jìn)食狀態(tài)血糖正常餐時胰島素分泌維持餐后血糖正常1hPG＜8.9mmol/L2hPG接近空腹血糖5第五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一生理胰島素分泌基礎(chǔ)狀態(tài)：1U/h，維持血糖3.9～6.1mmol/L高血糖刺激：可達(dá)5U/h低血糖狀態(tài)（＜1.67mmol/L）：分泌基本停止6第六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)源性胰島素和外源性胰島素內(nèi)源性先經(jīng)肝臟代謝，50～60%被清除，再進(jìn)入血循環(huán)發(fā)揮作用門靜脈濃度比外周動脈高2～3倍，靜脈血3～4倍靜脈中半衰期5～10min外源性直接進(jìn)入血循環(huán)靜脈注射半衰期最長可達(dá)20min7第七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一C肽為反映胰島功能的較好指標(biāo)與胰島素等分子釋放肝臟代謝少，僅5%左右，外周血濃度為胰島素的5倍半衰期11.1min外源胰島素注射時仍能反映內(nèi)生胰島功能8第八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素治療的目的模擬生理性胰島素分泌以滿足能量代謝的需要補(bǔ)充餐后胰島素的不足補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的不足9第九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一模擬生理胰島素分泌10第十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一簡 史1921年Banting&Best發(fā)現(xiàn)胰島素(In)，并成功用于1型糖尿病(DMI1)伴DKA的治療，開辟了以In治療DMI的歷 史新紀(jì)元。但此種In為Ethanol提取的粗制劑，所致副反應(yīng)多。重結(jié)晶In：RI、NPH、PZI、Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相繼問世。單峰(Singlepeak)In高純/MC人In(Novolin/Humulin)人In類似物－Aspart（諾和銳）,Lyspro11第十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素的種類12第十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素純度不斷提高免疫原性不斷降低由動物胰臟提取到生化合成\人工半合成\基因工程人工生物合成從短效制劑到中\(zhòng)長效\預(yù)混制劑給藥方法不斷改進(jìn) *注射劑：普通注射器→BD→胰島素筆→無針注射器\胰島素泵 *噴霧劑 *栓劑 *口服劑13第十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一DCCT的結(jié)果和意義強(qiáng)化的血糖控制使1型糖尿病的并發(fā)癥的危險性顯著降低：視網(wǎng)膜病變76%

腎病54%

神經(jīng)病變60%14第十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病中嚴(yán)格的血糖控制的臨床益處

KumamotoUKPDS

視網(wǎng)膜病變69%17-21%腎病70%24-33%神經(jīng)病變－－－－大血管疾病－－16%HbA1c9-7%8-7%UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:837-853.OhkuboY,KishichikawaH,ArakiE,etal.DiabetesResClinPract1995;28:103-117.15第十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

適應(yīng)癥

1型糖尿病不論病情輕重均應(yīng)終生使用胰島素（包括LADA）

2型糖尿病在許多情況下也應(yīng)使用胰島素（見后）

各種繼發(fā)性糖尿病應(yīng)使用胰島素（如胰腺手術(shù)和外分泌疾病,皮質(zhì)醇增多癥等）

16第十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病在下列情況下應(yīng)用胰島素

①經(jīng)嚴(yán)格的飲食療法、運動療法及足量的口服降糖藥物無效或失敗者，可換用或加用胰島素，待病情穩(wěn)定后可再改用口服藥物；另外用于對磺脲類過敏，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者。

②處于應(yīng)急狀態(tài)，如重癥感染、外傷、手術(shù)、急性心肌梗塞及急性腦血管病，宜暫時應(yīng)用。

③妊娠期糖尿病。

17第十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病在下列情況下應(yīng)用胰島素

④伴嚴(yán)重的心臟、腦、腎臟、肝臟、眼、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥。

⑤伴酮癥酸中毒，非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代謝紊亂，宜暫用

⑥伴有嚴(yán)重外陰瘙癢及肺結(jié)核者。

⑦老年明顯消瘦或營養(yǎng)不良者。

⑧胰島功能衰竭者。

18第十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一Inductionoflong-termglycemiccontrolinnewlydiagnosedtype2diabeticpatientsbytransientintensiveinsulintreatment

HasanIlkova,MD1997.HebrewUniversityHadassahMedicalCenter,Jerusalem,Israel

DiabetesCare1997;20:1353-1356

觀察13例初次診斷的2型糖尿病進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療（用胰島素泵CSII治療兩周）后，是否能帶來胰島素分泌功能和活性的明顯改善。19第十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一短期的胰島素強(qiáng)化治療后長期高血糖引起β細(xì)胞分泌衰減和胰島素抵抗發(fā)生逆轉(zhuǎn)。相當(dāng)比例的對飲食控制失效的2型糖尿病人可以在較長的一段時間里在不用藥的狀態(tài)下保持血糖穩(wěn)定短期胰島素治療可以較長時間的血糖平穩(wěn)控制，重建“蜜月期”.結(jié)論：20第二十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

分類（一）

按來源分類：

動物胰腺提取胰島素：100Kg胰腺可獲得1g胰島素，40頭?；?0頭豬可獲1人1年使用的胰島素，而豬胰島素有1個氨基酸、牛胰島素有3個氨基酸與人胰島素不同。牛胰島素的免疫原性大于豬胰島素。

人胰島素：采用基因工程合成，氨基酸的組成與人胰島素完全相同。丹麥的NOVO公司和美國的Lilly公司均生產(chǎn)人胰島素。21第二十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一9.922第二十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

分類（二）

按作用時間分

超短效胰島素

短效胰島素

中效胰島素

預(yù)混胰島素

長效胰島素23第二十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一超短效胰島素：

Aspart（諾和銳）、Lispro、Humalog

○Aspart（諾和銳）是將胰島素B鏈28位的脯氨酸被天冬氨酸殘基替換，6聚體、2聚體解離快，吸收迅速。

○Lispro是將胰島素B鏈28位的脯氨酸與29位賴氨酸對換[lys（B28）和pro（B29）]，重組成一種人胰島素類似物。

○皮下注射后吸收快，10～20分鐘起作用，1h達(dá)血峰值，與餐后血糖高峰相接近，持續(xù)4h，可更好的模擬生理性分泌模式。

○皮下注射后可隨即進(jìn)餐。

○無免疫源性。低血糖發(fā)生率低。

24第二十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一短效胰島素

○作用強(qiáng)而快，持續(xù)時間短

○外觀清亮透明

○可供皮下、肌肉、靜脈注射

○皮下注射后30分鐘起作用，最大作用時間在2~4小時，持續(xù)時間6~8小時

○主要控制1餐后高血糖25第二十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一中效胰島素

☆胰島素與鋅、魚精蛋白等量結(jié)合，無剩余的鋅和魚精蛋白，注射后魚精蛋白釋放出胰島素而被吸收。

☆外觀渾濁。

☆單獨或與短效混合皮下注射，不能靜脈注射。

☆起效時間和作用時間較短,效長。

☆皮下注射后2小時起作用，最大作用時間在8~12小時，持續(xù)時間可達(dá)24小時，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后為主。

26第二十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一預(yù)混胰島素

即短效與中效預(yù)先混合的胰島素制劑。

◆有2種制劑：短效/中效,30/70和50/50?？蓾M足臨床對餐后血糖良好控制及減少注射次數(shù)的需要

◆可每日早、晚餐前2次注射

◆對每日3次注射胰島素的病人:

早晚餐前注射短效,晚餐前注射預(yù)混制劑

27第二十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一長效胰島素

◆胰島素與鋅、魚精蛋白不等量結(jié)合，含有剩余的鋅和魚精蛋白，與短效胰島素混合時可使部分短效胰島素變成長效

◆外觀渾濁

◆單獨或與短效混合皮下注射,不能肌肉或靜脈注射

◆皮下注射后3~4小時起作用，最大作用時間在10~20小時，持續(xù)時間24~36小時

◆主要提供基礎(chǔ)水平胰島素

28第二十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一短效胰島素

作用時間（h）

制劑名稱來源起始最強(qiáng)持續(xù)

正規(guī)胰島素（RI）動物0.52～46～8

因蘇林動物0.51～35～7

諾和靈R基因合成0.51～36～8

優(yōu)泌林R基因合成0.51～35～7

29第二十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一中效胰島素

作用時間(h)

制劑名稱來源起始最強(qiáng)持續(xù)

中性低魚精蛋白鋅動物2～48～128～24

胰島素(NPH)

（萬蘇林）

諾和靈N基因合成2.54～1216～24

優(yōu)泌林N基因合成2.54～1216～24

30第三十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一預(yù)混制劑

作用時間（h）

制劑名稱來源起始最強(qiáng)持續(xù)

諾和靈30R基因合成0.52～824

（70%N,30%R）

優(yōu)泌林70/30

基因合成0.52～824

（70%N,30%R）

諾和靈50R基因合成0.52～8

24

（R和N各50%）

31第三十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一長效胰島素

作用時間（h）

制劑名稱來源起始最強(qiáng)持續(xù)

魚精蛋白鋅動物3～414～2024～36

胰島素（PZI）

特慢胰島素懸液動物1.516～1824～36

長效胰島素類似物（Detemir、Glargin）

32第三十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）

第一階段—初試量期

一般先選用短效胰島素摸索劑量，便于劑量的調(diào)整。每個病人所需胰島素的量因人而異，很難一步到位，可選用以下方法估計初始用量。

33第三十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一初始用量估計（一）

★成人：1型0.5～0.8U/Kg.d

，2型0.3～0.8U/Kg.d

兒童：

<3歲：0.1~0.25U/Kg.d

>3歲：0.25~0.5U/Kg.d

★“24小時尿糖定量（克）÷2”計算每日用量（U）。（注意腎糖閾）

★按每次餐前尿糖定性的“+”號數(shù)粗略估用量，一般每一個“+”號給4U胰島素。如：

早餐前中餐前晚餐前

尿糖+++++++

胰島素用量12U8U8U34第三十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一初始用量估計（二）

對腎糖閾改變者，尿糖不能反映血糖水平，不能用尿糖估算胰島素的初始用量，可根據(jù)空腹血糖計算，公式為：

每日胰島素用量（U）=

[空腹血糖（mmol/L）-5.6]×體重（公斤）×0.6

11.1

5.6為正?？崭寡?；0.6為體液占體重的比例；11.1為每用1U胰島素對應(yīng)的葡萄糖毫摩爾數(shù)。35第三十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一初始用量估計（三）

經(jīng)驗法,從小量開始

◆FPG<11.1mml/L，PG2h<16.7mmol/L，每日胰島素用量為20~30U；

◆FPG>11.1mml/L、PG2h>16.7mmol/L，

每日胰島素用量為30~40U。

36第三十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一初始量的分配三餐前和睡前胰島素量的分配早>晚>午>睡前(餐前短效,睡前中效)3次分配

設(shè)胰島素用量為3x（U），

則早為x+2、午為x-2、晚為x。4次分配設(shè)胰島素用量為4x（U），

則早為x+4、午為x-2、晚為x+2、睡前x-4。37第三十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）第二階段—調(diào)量期：

根據(jù)血糖水平、運動量及進(jìn)食量來調(diào)整胰島素用量。

病人自己監(jiān)測血糖、尿糖(?)并做好記錄，有助于幫助醫(yī)生觀察病情、調(diào)整胰島素用量。

一般從注射胰島素的第3天開始，根據(jù)前2天血、尿糖水平調(diào)整胰島素的用量.38第三十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一調(diào)量的原則是

①分段檢測，分別調(diào)整(測4次或7次血糖)

②加量宜小步快跑，不一步到位

③減量亦緩，不操之過急39第三十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）第三階段—定型維持期：

☆經(jīng)過一段外源性胰島素替代治療后，使胰島β細(xì)胞得以休息，高血糖負(fù)荷得以解除，胰島素拮抗物質(zhì)減少，于是胰島功能得到改善，尿糖轉(zhuǎn)陰,血糖達(dá)標(biāo)

☆進(jìn)一步緩慢減量，以最小量維持達(dá)標(biāo)血糖,或直到尿糖再轉(zhuǎn)陽性之前，此時胰島功能大致處于穩(wěn)定狀態(tài),也大致反映病人胰島功能。40第四十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）

第四階段—應(yīng)急調(diào)整期

在胰島素替代過程中，出現(xiàn)飲食、運動變化，以及出現(xiàn)合并癥等應(yīng)急狀態(tài)總是難免，一旦發(fā)生，應(yīng)臨時給予劑量調(diào)整。當(dāng)然調(diào)整多少，如何補(bǔ)充，應(yīng)根據(jù)病情需要，依然以血糖、尿糖為依據(jù)。41第四十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一注意影響血糖的因素飲食和體重：飲食應(yīng)配合正常體重的維持。血糖失控的原因中，50%以上的是飲食因素。合理的運動：可增加胰島素的敏感性和糖的去路。各種應(yīng)激：精神、心理因素：喜、怒、哀、樂、驚等。體力應(yīng)激：長時間的緊張勞動和短時間的劇烈運動可升高血糖。疾病：感染、腫瘤等疾病以及對疾病的反應(yīng)42第四十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)源胰島素、外源降糖藥物（包括胰島素）和機(jī)體對胰島素的敏感性是主要的降糖因素必須先分析飲食、運動、和應(yīng)激因素后再調(diào)整降糖藥物避免和面式的降糖藥物調(diào)整方法43第四十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一糖尿病代謝控制目標(biāo)血漿葡萄糖HbAlc*血壓體塊指數(shù)(BMI)總膽固醇HDL-C甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2

mmol/lmmol/lmmol/l公式計算空腹:非空腹:理想4.4-6.14.4-8.0<6.5<130/80M<25F<24<4.5>1.1<1.5<2.5一般≤7.0≤10.06.5-7.5>130/80<140/90M<27F<26≥4.51.1-0.9<2.22.5-4.0差>7.0>10.0>7.5>140/90M≥27F≥26≥6.0<0.9≥2.2>4.0IDF－WPR2002*：非糖尿病個體該值<6.2％44第四十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病的治療方案☆胰島素的注射次數(shù)和用量因胰島功能狀態(tài)和胰島素敏感狀態(tài)而異?！钪灰茄强刂茲M意，不一定都要每日2次或更多次的胰島素的注射?！钔扑]聯(lián)合應(yīng)用雙胍類、增敏劑及糖苷酶抑制劑中的1種或2種或3種,以減少胰島素的用量?！罡咭葝u素也有不利的一面。45第四十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病胰島素的治療補(bǔ)充治療在飲食和口服藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合胰島素治療替代治療胰島素治療為主且需要接近生理需要量的胰島素46第四十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病胰島素治療方案（一）

短期胰島素治療方案：

1.停用原來的口服降糖藥，每日3次注射胰島素，待胰島β細(xì)胞功能明顯改善后，對口服降糖藥的作用恢復(fù)，或應(yīng)激狀態(tài)消除，可再改為口服降糖藥治療。

2.也可僅停用磺脲類，聯(lián)合應(yīng)用雙胍類、增敏劑及糖苷酶抑制劑中的1種或2、3種。47第四十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

2型糖尿病胰島素治療方案（一）

短期胰島素治療方案：

3.用于口服降糖藥效果不滿意或出現(xiàn)繼發(fā)性失效者。

FPG較高，2hPG不甚高：仍用口服降糖藥，睡前或晚餐前注射一次中效胰島素；

2hPG升高，可在口服降糖藥的基礎(chǔ)上與相應(yīng)餐前注射短效胰島素（早餐前，早、晚餐前或3餐前）。48第四十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一BIDS治療方案繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10PM注射中效或長效胰島素初始劑量為0.1U/Kg3日后調(diào)整劑量，2～4U空腹血糖維持在4～8mmol/l49第四十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一06001200180024000600BIDS治療方案Holman,etal.DiabetMed.1987;4:457-462.磺脲類降糖藥正常對照

磺脲類降糖藥＋睡前胰島素血漿葡萄糖水平(mg/dL)360270180900BLS50第五十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一BIDS治療方案的依據(jù)能減少夜間肝糖產(chǎn)生，降低空腹血糖，空腹血糖下降后，白天血糖可以得到明顯下降?？崭寡巧叩脑颍阂归g肝糖產(chǎn)生過多夜間藥物作用減弱睡前NPH注射的達(dá)峰時間（注射后5～8h）與夜間（黎明4~6AM）血糖升高的高峰階段相一致最低血糖出現(xiàn)在醒來（7AM），易于監(jiān)測，避免低血糖病人依從性好51第五十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一磺脲/胰島素聯(lián)合用藥的匯萃分析:JohnsonJL,etal.ArchInternMed.1996;156:259-264.*P<0.05vs.baselinevalue1.4-0.6-0.250.8-2.5*-1.1*-3-2-1012FastingSerumGlucoseHbA1c(%)Weight(kg)ChangeFromBaselineValuesSulfonylurea+InsulinInsulinOnly52第五十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

胰島素+雙胍:

EffectonHbA1cBergenstal,etal.Diabetes.1998;47(suppl1):A89.Abstract347.HbA1c(%)8.68.48.28.07.87.67.47.27.06.86.6026Treatment(mo)CombinationTherapyInsulinInsulin+metforminInsulin+placebo53第五十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

胰島素+雙胍:

EffectonInsulinDoseBergenstal,etal.Diabetes.1998;47(suppl1):A89.Abstract347.Insulin(U/kg)1.31.2P<.0011.11.00.90.80.7026Treatment(mo)Insulin+metforminInsulin+placeboCombinationTherapyInsulin54第五十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一重新恢復(fù)口服藥物的指征血糖達(dá)標(biāo)胰島素用量≤30U/dC肽：空腹＞0.4mmol/l，餐后＞0.8～1.0mmol/l應(yīng)激已消除55第五十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病胰島素治療方案（二）

長期治療方案：

長期補(bǔ)充治療，用于口服降糖藥有禁忌癥，出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，胰島β細(xì)胞有一定功能，椐病情選擇胰島素的用量和次數(shù)；

長期替代治療，用于胰島功能的衰竭的2型糖尿病，同1型糖尿病。

如果沒有禁忌，可同時口服雙胍類、增敏劑及糖苷酶抑制劑中的1種或2、3種。56第五十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素替代治療的注意點內(nèi)生胰島功能極差口服藥有禁忌癥57第五十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素替代治療的注意點模擬基礎(chǔ)胰島素分泌的中、長效制劑應(yīng)覆蓋24h；中效一次注射不能覆蓋24h，且有胰島素峰長效一次注射能覆蓋24h，且沒有胰島素峰模擬餐后胰島素分泌的制劑應(yīng)作用快，2～3h回落到基礎(chǔ)狀態(tài)。內(nèi)生胰島功能較差時，符合生理模式?；A(chǔ)：24U/d（1U/h）占總量的40～50%-無胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。餐前大劑量：6～8U/餐前-飲食合理和胰島素敏感性好58第五十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下胰島素替代治療固定合理的劑量，加用增敏劑或/和糖苷酶抑制劑合理飲食控制、適量的運動，減輕體重胰島素用量估計：2型糖尿?。海?U/Kg·d1型糖尿?。?.7～0.8U/Kg·d59第五十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素治療常見方案────────────────────類型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPH方案6RI＋NPHRI＋NPHCSIIRIRIRI

60第六十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一每天二次胰島素方案正規(guī)胰島素NPHBSLHS胰島素的作用B61第六十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一每天二次胰島素治療方案Henry,etal.DiabetesCare.1993;16:21-31.2004001003000020060010004008000600060018002400120006000600180024001200單獨飲食控制每天二次胰島素治療6個月血漿葡萄糖BLSmg/dLpmol/LBLS70/30預(yù)混胰島素血胰島素水平70/30預(yù)混胰島素62第六十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一每天多次胰島素治療方案(MDI)短效NPH二短二中三短一中胰島素的作用BSLHSB胰島素的作用BSLHSB短效NPH63第六十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一每天多次胰島素治療方案

（三短一中）Lindstr?m,etal.DiabetesCare.1992;15:27-34.03002502001501005008001200160020002400040008000800120016002000240004000800血漿葡萄糖血胰島素水平RNRR0300200100正常對照OHA治療三短一中胰島素治療8周mg/dLpmol/LBLSBLSRNRRHSHS64第六十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素治療中常見不妥夜間基礎(chǔ)胰島素不補(bǔ)充或補(bǔ)充不足（NPH）FPG三餐后血糖三餐前R用量過大一般睡前NPH用量肥胖10～15U非肥胖5～10U血糖波動很難控制下餐前低血糖低血糖后高血糖65第六十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

1型糖尿病胰島素治療方案（一）傳統(tǒng)方案：

每日2次法，使用中效胰島素或短中效混合或預(yù)混胰島素，早餐前用2/3，晚餐前用1/3，根據(jù)病情調(diào)整短中效比例和早晚餐前的用量。

每日3次法，早、午餐前用短效胰島素，晚餐前用中效胰島素（或短中效混合或預(yù)混胰島素）。

66第六十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

1型糖尿病胰島素治療方案（二）

強(qiáng)化治療方案：

即模擬正常人24小時的胰島素節(jié)律分泌水平，實現(xiàn)一日內(nèi)在不同時相血糖水平達(dá)到或接近正常水平。

2歲以下幼兒、老年患者、以及有晚期并發(fā)癥者不要采用強(qiáng)化胰島素治療。

采用強(qiáng)化治療時低血糖的發(fā)生率可增加，應(yīng)注意避免、及早識別和處理。67第六十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

1型糖尿病強(qiáng)化治療方案1

—多次多成份皮下注射胰島素：

①早餐前注射中效和短效胰島素，晚餐前注射短效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。

②早、中、晚餐前注射短效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。

③早、中、晚餐前注射短效胰島素，早餐前同時注射長效胰島素，或?qū)㈤L效胰島素分早晚餐前注射，全日劑量不變。

68第六十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

1型糖尿病強(qiáng)化治療方案2

—胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射(CSII)

放置胰島素的容器通過導(dǎo)管分別與針頭和泵相連，可用調(diào)整程序的微型計算機(jī)控制胰島素的輸注，模擬胰島素的基礎(chǔ)分泌（通常為每小時0.5～2U）和進(jìn)餐時脈沖式釋放。

針頭置于腹部皮下組織，隔日更換1次注射部位以避免感染及針頭堵塞。

嚴(yán)格的無菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測血糖、及時正確程序調(diào)整是保證良好血糖控制的必備條件。

69第六十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一泵治療的基礎(chǔ)

模擬正常胰腺的胰島素釋放第七十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素泵治療的好處血糖控制更好低血糖發(fā)生更少生活質(zhì)量更高71第七十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素泵的適應(yīng)癥1型糖尿病磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病有嚴(yán)重的、不易察覺（無癥狀）的低血糖妊娠糖尿病對胰島素非常敏感的糖尿?。ㄐ∮?0u/天或0.4u/kg）有糖尿病早期并發(fā)癥黎明現(xiàn)象嚴(yán)重者新診斷的2型糖尿?。?？）需要更多社會活動者72第七十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一

胰島素劑量選擇和分配胰島素泵治療全日劑量=泵治療前全日劑量×80%基礎(chǔ)量=三餐前總劑量=胰島素泵治療全日劑量×50%每餐前劑量=三餐前總劑量/3依據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整用量73第七十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一強(qiáng)化治療方案的適應(yīng)癥1型糖尿病妊娠性糖尿病2型糖尿?。汉唵蔚囊葝u素方案不能達(dá)到目的時短期新診斷的病人口服藥物失效長期74第七十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期一強(qiáng)化治療方案的禁忌癥嚴(yán)重危險增加的患者，對低血糖無感知者Addison病，β受體阻滯劑治療者，垂體功能低下者幼年或高齡患者糖尿病晚期并發(fā)癥（腎移植的患者除外）有其他縮短預(yù)期壽命