胸腹水檢查幻燈片

胸腹水檢查幻燈片第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

人體胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔統(tǒng)稱(chēng)為漿膜腔。正常情況下，漿膜腔內(nèi)僅含有少量液體起潤(rùn)滑作用，如胸膜腔液＜20ml，腹膜腔液＜50ml，心包膜腔液約為10～30ml。病理情況下，漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留而形成漿膜腔積液。根據(jù)產(chǎn)生的原因及性質(zhì)不同，漿膜腔積液可分為漏出液和滲出液。漏出液多為雙側(cè)性、非炎性積液，滲出液多為單側(cè)性、炎性積液。漏出液和滲出液產(chǎn)生的機(jī)制和常見(jiàn)原因見(jiàn)表7-21。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、漿膜腔積液標(biāo)本采集和處理

1．標(biāo)本采集漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行漿膜腔穿刺術(shù)采集，采集中段液體于消毒試管內(nèi)，且根據(jù)需要采用適當(dāng)?shù)目鼓齽┯枰钥鼓ū?-22）。另外，采集1管不加抗凝劑的標(biāo)本，用于觀察積液有無(wú)凝固現(xiàn)象。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

2．標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)（1）及時(shí)送檢：為防止標(biāo)本出現(xiàn)凝塊、細(xì)胞變形、細(xì)菌自溶等，標(biāo)本采集后要及時(shí)送檢，否則應(yīng)將標(biāo)本置于4℃冰箱內(nèi)保存。漿膜腔積液標(biāo)本久置可引起細(xì)胞破壞或纖維蛋白凝集成塊，導(dǎo)致細(xì)胞分布不均，而使細(xì)胞計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確。另外，葡萄糖酵解可造成葡萄糖含量假性減低。（2）生物安全：標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)必須保證安全，防止標(biāo)本溢出。如果標(biāo)本溢出，應(yīng)立即采用0.2%過(guò)氧乙酸溶液或75%乙醇溶液消毒。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二3．保存和接收①妥善保存：標(biāo)本收到后應(yīng)及時(shí)檢查，漿膜腔積液常規(guī)及化學(xué)檢查必須在采集后2h內(nèi)完成，否則應(yīng)將標(biāo)本冷藏保存。如果進(jìn)行細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)與分類(lèi)可將標(biāo)本保存24h。②注意標(biāo)識(shí)：采集標(biāo)本容器的標(biāo)識(shí)應(yīng)與檢驗(yàn)申請(qǐng)單一致。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、漿膜腔積液一般檢查（一）理學(xué)檢查

1．量健康人胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔內(nèi)均有少量的液體。病理情況下液體量增多，且與病變部位和病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

2．顏色

【參考區(qū)間】淡黃色。

【臨床意義】滲出液的顏色因疾病而不同，漏出液的顏色一般較淺（表7-23）。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二3．透明度

【參考區(qū)間】清澈透明。

【臨床意義】漿膜腔積液透明度常與其所含的細(xì)胞及細(xì)菌的數(shù)量和蛋白質(zhì)濃度等有關(guān)。漏出液因所含細(xì)胞和蛋白質(zhì)少而透明或微渾；滲出液因含細(xì)胞、細(xì)菌等成分較多而呈不同程度渾濁。

4．比重

【參考區(qū)間】漏出液＜1.015，滲出液＞1.018。

【臨床意義】漿膜腔積液比重高低與其所含的溶質(zhì)有關(guān)。漏出液因含細(xì)胞、蛋白質(zhì)少而比重小于1.015。滲出液因含細(xì)胞、蛋白質(zhì)多而比重常大于1.018。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二5．酸堿度

【參考區(qū)間】pH7.40～7.50。

【臨床意義】各種積液酸堿度變化的臨床意義見(jiàn)表7-23-1。

6．凝固性

【參考區(qū)間】不易凝固。

【臨床意義】滲出液因含有較多纖維蛋白原和凝血酶等凝血物質(zhì)而易于凝固，但當(dāng)其含有大量纖維蛋白溶解酶時(shí)也可不凝固。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（二）化學(xué)檢查

1．蛋白質(zhì)

【檢測(cè)原理】漿膜腔積液蛋白質(zhì)檢測(cè)的方法有黏蛋白定性檢查（Rivalta試驗(yàn)）、蛋白質(zhì)定量檢測(cè)和蛋白電泳等，其原理見(jiàn)表7-24。

【方法學(xué)評(píng)價(jià)】①Rivalta試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)易的黏蛋白篩檢試驗(yàn)，可粗略區(qū)分炎性積液和非炎性積液。②蛋白質(zhì)定量檢測(cè)可以測(cè)定清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等含量。③蛋白電泳可對(duì)蛋白組分進(jìn)行分析。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二【質(zhì)量控制】①Rivalta試驗(yàn)：在蒸餾水中加冰乙酸后應(yīng)充分混勻，加標(biāo)本后需要在黑色背景下觀察結(jié)果。肝硬化腹膜腔積液因球蛋白增高且不溶于水可呈云霧狀渾濁，Rivalta試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽(yáng)性。②必要時(shí)離心后取上清液進(jìn)行檢查：血性漿膜腔積液測(cè)定蛋白質(zhì)時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性，因此應(yīng)離心后取上清液進(jìn)行測(cè)定。

【參考區(qū)間】①Rivalta試驗(yàn)：非炎性積液為陰性；炎性積液為陽(yáng)性。②蛋白質(zhì)定量：漏出液小于25g/L；滲出液大于30g/L。第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二【臨床意義】綜合分析漿膜腔積液蛋白質(zhì)的變化對(duì)鑒別滲出液和漏出液以及積液形成的原因有重要意義（表7-25）。①胸膜腔積液：蛋白質(zhì)對(duì)鑒別積液的性質(zhì)有一定誤診率，需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷，如胸膜腔積液與血清蛋白質(zhì)濃度比值大于0.5，多為滲出液。②心包膜腔積液：蛋白質(zhì)對(duì)鑒別積液的性質(zhì)意義不大。③血清腹膜腔積液清蛋白梯度（SAAG）：對(duì)鑒別肝硬化腹膜腔積液與其他疾病所致的腹膜腔積液有一定的價(jià)值。肝硬化門(mén)脈高壓性積液SAAG＞11g/L，其他原因的腹膜腔積液SAAG＜11g/L。第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2．葡萄糖

【檢測(cè)原理】測(cè)定方法為葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。

【參考區(qū)間】3.6～5.5mmol/L。

【臨床意義】漏出液葡萄糖含量與血清相似或稍低；滲出液葡萄糖較血糖明顯減低。漿膜腔積液葡萄糖減低或與血清含量的比值小于0.5，一般見(jiàn)于風(fēng)濕性積液、積膿、惡性積液、結(jié)核性積液、狼瘡性積液或食管破裂。因此，葡萄糖定量測(cè)定對(duì)積液性質(zhì)的鑒別具有一定的價(jià)值。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二3．脂類(lèi)

【檢測(cè)原理】膽固醇、三酰甘油均采用酶法測(cè)定。

【臨床意義】

腹膜腔積液膽固醇大于1.6mmol/L多為惡性積液。膽固醇小于1.6mmol/L時(shí)多為肝硬化性積液。三酰甘油大于1.26mmol/L提示為乳糜性胸膜腔積液。三酰甘油小于0.57mmol/L可排除乳糜性胸膜腔積液。真性與假性乳糜性積液的鑒別見(jiàn)表7-26。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

4．酶學(xué)（1）乳酸脫氫酶（LD）

【檢測(cè)原理】采用酶速率法測(cè)定。

【參考區(qū)間】漏出液：LD＜200U/L，積液LD/血清LD＜0.6；滲出液：LD＞200U/L，積液LD/血清LD＞0.6。

【臨床意義】LD檢測(cè)主要用于鑒別積液性質(zhì)，化膿性感染積液中LD活性最高，其均值可達(dá)正常血清的30倍，其次為惡性積液，結(jié)核性積液略高于血清。惡性胸膜腔積液LD約為自身血清的3.5倍，而良性積液約為2.5倍。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（2）腺苷脫氨酶（ADA）

【檢測(cè)原理】采用比色法或紫外分光光度法。

【方法學(xué)評(píng)價(jià)】①比色法：適用于血標(biāo)本和胸膜腔積液標(biāo)本的檢查。②紫外分光光度法：靈敏度高，但需要較好的設(shè)備，應(yīng)用有待普及。

【參考區(qū)間】0～45U/L。

【臨床意義】漿膜腔積液ADA檢測(cè)主要用于鑒別結(jié)核性與惡性積液，結(jié)核性積液ADA顯著增高，大于40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，對(duì)結(jié)核性胸膜腔積液診斷的特異性達(dá)99%，優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)和活組織檢查等方法?？菇Y(jié)核藥物治療有效時(shí)ADA下降，故可作為抗結(jié)核治療效果的觀察指標(biāo)。第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（3）淀粉酶（AMY）

【檢測(cè)原理】與血清及尿液AMY檢測(cè)方法相同。

【參考區(qū)間】0～300U/L。

【臨床意義】AMY檢測(cè)主要用于判斷胰源性腹膜腔積液和食管穿孔所致的胸膜腔積液，以協(xié)助診斷胰源性疾病和食管穿孔等。胰腺炎、胰腺腫瘤或胰腺損傷時(shí)腹膜腔積液AMY可高于血清數(shù)倍甚至數(shù)十倍；胸膜腔積液AMY增高主要見(jiàn)于食管穿孔及胰腺外傷合并胸膜腔積液。第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（4）溶菌酶（LZM）

【檢測(cè)原理】采用ELISA法測(cè)定。

【參考區(qū)間】0～5mg/L，胸膜腔積液LZM與血清LZM比值＜1.0。

【臨床意義】LZM主要存在于單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及類(lèi)上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)，淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞無(wú)LZM。感染性積液LZM增高，結(jié)核性積液LZM與血清LZM比值＞1.0，惡性積液LZM與血清LZM比值＜1.0。故漿膜腔積液LZM變化有助于鑒別良性與惡性積液。第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（5）堿性磷酸酶（ALP）

【檢測(cè)原理】采用酶速率法測(cè)定。

【參考區(qū)間】40～150U/L。

【臨床意義】大多數(shù)小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者發(fā)病后2～3h，腹膜腔積液ALP增高，并隨著病情進(jìn)展而變化，約為血清ALP的2倍。漿膜表面癌的癌細(xì)胞可釋放ALP，故胸膜腔積液ALP與血清ALP比值＞1.0，而其他癌性胸膜腔積液比值則＜1.0。（6）其他：漿膜腔積液其他檢測(cè)指標(biāo)的臨床意義見(jiàn)表7-27。

5．腫瘤標(biāo)志物及其他指標(biāo)漿膜腔積液腫瘤標(biāo)志物和其他指標(biāo)的臨床意義見(jiàn)表7-28。

第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（三）顯微鏡檢查

1．細(xì)胞計(jì)數(shù)

【檢測(cè)原理】與腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)法相同。

【質(zhì)量保證】①標(biāo)本必須及時(shí)送檢，防止?jié){膜腔積液凝固或細(xì)胞破壞使結(jié)果不準(zhǔn)確。②標(biāo)本必須混勻，否則影響計(jì)數(shù)結(jié)果。③因穿刺損傷引起的血性漿膜腔積液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果必須校正。校正公式：第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二【參考區(qū)間】漏出液＜100×106/L；滲出液＞500×106/L。

【臨床意義】漿膜腔積液出現(xiàn)少量紅細(xì)胞多因穿刺損傷所致，故少量紅細(xì)胞對(duì)滲出液和漏出液的鑒別意義不大，但大量紅細(xì)胞提示為血性滲出液，可來(lái)自惡性腫瘤、肺栓塞、結(jié)核病等。漿膜腔積液細(xì)胞增高的臨床意義見(jiàn)表7-29。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2．白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)

【檢測(cè)原理】

（1）直接分類(lèi)法：在高倍鏡下根據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)分別計(jì)數(shù)單個(gè)核細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞）與多個(gè)核細(xì)胞，計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞，以百分比表示。（2）染色分類(lèi)法：取沉淀物制備涂片，置于室溫或37℃溫箱內(nèi)，干燥后行Wright染色、油鏡下分類(lèi)計(jì)數(shù)。如有不能分類(lèi)的細(xì)胞，應(yīng)另行描述報(bào)告。

【質(zhì)量保證】離心速度不能過(guò)快，否則影響細(xì)胞形態(tài)；采用玻片離心沉淀或細(xì)胞室沉淀法采集細(xì)胞效果會(huì)更好。涂片固定時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，固定溫度不宜過(guò)高。第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二【臨床意義】漿膜腔積液細(xì)胞變化變化的臨床意義見(jiàn)表7-29-1。幾種細(xì)胞圖片見(jiàn)圖7-8～圖7-11。

3．寄生蟲(chóng)乳糜樣積液離心后沉淀物中可檢查有無(wú)微絲蚴；包蟲(chóng)病患者胸膜腔積液可檢查有無(wú)棘球蚴頭節(jié)和小鉤；阿米巴積液可檢查有無(wú)阿米巴滋養(yǎng)體。

4．其他膽固醇結(jié)晶可見(jiàn)于陳舊性胸膜腔積液脂肪變性及膽固醇性胸膜炎積液，含鐵血黃素顆粒可見(jiàn)于漿膜腔出血。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二圖7-11腺癌細(xì)胞（腹膜腔積液）圖7-10非霍奇金淋巴瘤細(xì)胞（胸腔膜積液）

圖7-9間皮瘤細(xì)胞（胸膜腔積液）圖7-8間皮細(xì)胞