腦卒中后腦水腫管理要點

腦卒中后腦水腫管理要點第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一大面積腦梗死后腦水腫非常麻煩，甚至危及生命第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一腦梗死腦水腫加重神經(jīng)功能缺損，危及生命第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一2014年，2大神經(jīng)科權威學術機構(gòu)聯(lián)合推出第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一指南出臺背景關于腦梗死后腦水腫的早期診斷、藥物治療及手術治療方面仍然存在一些問題尚未解決；需建立科學可行、與臨床實踐相結(jié)合的指南來幫助神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、康復醫(yī)師和急診科醫(yī)師進行臨床決策。第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一指南出臺過程臨床問題（ClinicalQuestion）收集循證證據(jù)（Evidence）得出結(jié)論（Conclusions）推薦意見（Recommendations）第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一臨床問題流行病學研究臨床表現(xiàn)診斷影像學檢查生物標記物檢測內(nèi)科治療手術治療術語多，不規(guī)范，文獻報道少手術時機的選擇藥物選擇、分層管理、綜合治療以及轉(zhuǎn)診指標多，預測是否可靠選擇何種檢查，判定指標臨床表現(xiàn)多樣，早期識別困難第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一收集循證證據(jù)（一）系統(tǒng)性文獻回顧通過系統(tǒng)地查閱MEDLINE、EMBASE、WebofScience醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中2013年3月份以前的與成人腦梗死后腦水腫相關的文獻，包括臨床和流行病學研究、發(fā)病率和死亡率報告、臨床和公眾健康指南、權威言論、個人觀點和專家意見。采用AHA/ACC和AHA推薦的類型和證據(jù)水平在AHA科學咨詢和協(xié)調(diào)委員會考慮和批準前進行了廣泛的AHA內(nèi)部同行評議、卒中委員會領導審查、科學聲明監(jiān)督委員會審查。

第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一收集循證證據(jù)（二）第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一一、流行病學研究結(jié)果（1）大面積腦梗死術語繁多：惡性大腦中動脈梗死（1996年首次提出）、大面積大腦半球梗死以及其它的根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學結(jié)果等定義的腦梗死大腦中動脈腦梗死患病率占腦梗死總數(shù)的2%-8%，其中10%-15%為整個大腦中動脈支配區(qū)域梗死，18%-31%為大腦中動脈閉塞，神經(jīng)功能惡化以及死亡風險高達40%-80%；0.3%的腦梗死患者有去骨瓣減壓指征，其中因惡性大腦中動脈腦梗死后去骨瓣減壓的患者已從0.04%（1999年-2000年）增加到0.14%（2007年-2008年）。第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一流行病學研究結(jié)果（2）大約有20%的小腦梗死患者病情進展，出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，影像學檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫。(KaseCS,et.al.Stroke.1993;24:76–83.KohMG,et.al.Stroke.2000;31:2062–2067.)Jauss等人通過文獻回顧了1992-1996年17個研究中心研究的84例大面積小腦梗死患者，其中34例采取了去骨瓣減壓、14例腦室引流。(JaussM,et.al..JNeurol.1999;246:257–264.)第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一二、臨床表現(xiàn)（1）—大腦半球梗死常見于頸內(nèi)動脈或/和大腦中動脈主干閉塞額外血管區(qū)域、Willis環(huán)缺損、邊緣軟腦膜側(cè)枝供應是梗死后腦水腫發(fā)生的危險因素與老年人相比，年輕患者更容易出現(xiàn)腦水腫臨床表現(xiàn)：偏癱、失語、嚴重的構(gòu)音障礙、凝視、視野缺損、瞳孔改變、Horner綜合征等，其中意識水平下降是提示腦水腫的可靠指標其它高危因素：早期出現(xiàn)惡心嘔吐、女性、心衰以及白細胞升高第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一常見于小腦后下動脈或/和小腦上動脈臨床表現(xiàn)：頭暈、眩暈、共濟失調(diào)等，還可出現(xiàn)壓迫腦干以及繼發(fā)性梗阻性腦積水的表現(xiàn)，其中意識水平下降是提示腦水腫的可靠指標，臨床表現(xiàn)（2）—小腦梗死第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)（3）—腦梗死后出血轉(zhuǎn)化神經(jīng)功能缺損可進一步加重，病情惡化常見于具有腦水腫高危風險的嚴重腦卒中患者大面積腦梗死溶栓治療后高齡和高血糖增加出血轉(zhuǎn)化風險第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一三、影像學檢查（1）—CT顱高壓CT征象：同側(cè)腦溝側(cè)腦室消失6h內(nèi)普通CT發(fā)現(xiàn)≥1/3的MCA分布區(qū)低密度灶和/或早期中線移位和/或＞50%大腦MCA支配區(qū)以及基底節(jié)有助于預測腦水腫的發(fā)生2天內(nèi)出現(xiàn)大腦中動脈致密征或中線移位≥5mm與神經(jīng)功能惡化和早期死亡密切相關第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一MRI有多種限制條件故運用范圍較CT窄。PWI在預測腦水腫方面意見不統(tǒng)一。發(fā)病6h內(nèi)MRI上DWI序列中病灶容積有助于預測腦水腫，容積≥80ml、82ml或89ml預示腦水腫迅速爆發(fā)。影像學檢查（2）—MRI和血管造影第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一影像學檢查（3）—血管造影和其它檢查CTA和/或DSA檢查發(fā)現(xiàn)遠端頸內(nèi)動脈“T形”閉塞與惡性腦水腫密切相關，Willis環(huán)缺損預示預后不良。其它檢查：TCD有助于監(jiān)測顱壓及脈搏指數(shù)預測腦疝，指導治療。近紅外光譜學檢查可以提供顱內(nèi)氧合作用信息。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、生物標志物主要的：BBB降解酶、MMP-9、細胞纖連蛋白、S100B等血清生物標志物；其它的：電生理相關研究。第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一五、內(nèi)科治療（1）—腦梗死患者分流管理將大面積腦梗死患者放到重癥監(jiān)護室或卒中單元進行密切觀察和綜合治療如果當?shù)蒯t(yī)院不能提供綜合的護理以及及時的外科手術干預，建議將病人轉(zhuǎn)到更高級別的醫(yī)院。第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一氣管插管機械通氣主要適應癥：持久或短暫低氧血癥，上呼吸道阻礙分泌物增多，呼吸暫停發(fā)作發(fā)展為低氧血癥或心肌肥大呼吸衰竭；其他臨床適應癥：全身強直-陣攣性發(fā)作和近期吸入性肺炎。機械通氣增加大腦半球腦梗死患者死亡率，但大多數(shù)研究結(jié)果是在去骨瓣減壓術前進行的。內(nèi)科治療（2）—氣道和機械通氣管理第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一快速插管是首選，對于神志清楚感覺插管不適時可給予低劑量短效的麻醉藥，沒有證據(jù)表明去極化劑或芬太尼，利多卡因和異丙酚是有害的。去骨瓣減壓術后機械通氣可能需要，咳嗽反射、嘔吐反射出現(xiàn)和眼球運動正常是拔管指征。保持正常的血碳酸水平，沒有證據(jù)表明預防性過度通氣能使患者受益。內(nèi)科治療（3）—氣道和機械通氣管理第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)科治療（4）—血流動力學和血壓管理保證足夠的腦灌注壓和正常的血容量，可使用晶體和膠體，如等滲鹽水或輕度高滲（1.5%的鹽水），避免低滲液體，少用糖水。CT提示早期腦水腫病人使用甘露醇或高滲液體療效不確切。腦梗死后常并發(fā)心律失?；蚣又卦瓉淼男穆墒С?，一般無需藥物處理，但快速型房顫需要藥物干預。腦梗死后血壓控制目標值不統(tǒng)一，但SBP>220mmHg或DBP>105mmHg增加出血轉(zhuǎn)化的風險，適當降壓。第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)科治療（5）—血糖、體溫顱內(nèi)壓管理避免高血糖（＞180mg/dL），建議維持血糖在正常范圍體溫>37.5°C可采用制冷設備將體溫降到正常，但不推薦預防性使用亞低溫療法早期ICP監(jiān)測意義不大，即使腦水腫導致病情惡化，ICP仍有可能＜20mmHg小腦梗死后早期腦水腫常并發(fā)急性腦積水，因而有必要行枕骨下去骨瓣減壓和腦室引流第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)科治療（6）—它醫(yī)療措施華法林增加出血轉(zhuǎn)化，糾正INR值，避免靜脈用藥華法林和低分子肝素皮下用藥可預防深靜脈血栓腦梗死后繼發(fā)性癲癇少見，預防性抗癲癇對病人無益第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)科治療（7）—病情惡化早期識別幕上大面積腦梗死病情惡化常出現(xiàn)在2d內(nèi)，可出現(xiàn)瞳孔居中、散大，運動能力下降，呼吸不規(guī)則等表現(xiàn)小腦梗死后腦水腫可出現(xiàn)腦干受壓及腦積水癥狀，如瞳孔不等大、瞳孔縮小、頭眼反射消失、GCS＜12分、心動過緩、不規(guī)則呼吸、呼吸暫停等第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)科治療（8）—病情惡化治療主要采用滲透性脫水藥（如甘露醇：0.5~1g/kg，q4~6h，高滲鹽水:3%,7.5%,23%).還可以使用氨丁三醇緩沖液3mmol/h或1mmol/kg、高滲鹽水和羥乙基淀粉床頭抬高30°，亞低溫治療（34-36℃治療48小時，或33℃治療12-24h）糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫，但對神經(jīng)功能恢復無益，也不減少死亡率第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一六、外科治療—手術條件選擇年齡<60歲的單側(cè)MCA腦梗死患者48小時內(nèi)藥物治療后病情惡化的采用去骨瓣減壓與硬腦膜擴張使患者受益年齡＞60歲的患者去骨瓣減壓的有效性以及外科手術時機均不確定對于積極藥物治療后病情惡化、意識水平下降的腦梗死患者建議實行去骨瓣減壓與硬腦膜擴張第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一一、流行病學研究推薦意見應規(guī)范嚴重大腦半球及小腦梗死后腦水腫的術語，以便大規(guī)模多中心以人群為基礎的研究能更精確的了解該病的發(fā)病率、患病率、危險因素以及預后（I級推薦,C級證據(jù)）臨床實踐中應收集更多的有關使用去骨瓣減壓術的數(shù)據(jù)，包括醫(yī)生、醫(yī)院、衛(wèi)生系統(tǒng)、病人自身特點和喜好等方面信息（I級推薦,C級證據(jù)）第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一二、臨床表現(xiàn)判定推薦意見應該根據(jù)臨床數(shù)據(jù)早期識別不同血管閉塞所致腦梗死和腦水腫患者或高危人群（I級推薦,B級證據(jù)）第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一三、影像學檢查管理推薦意見6h內(nèi)普通CT發(fā)現(xiàn)≥1/3的MCA分布區(qū)低密度灶和/或早期中線移位有助于預測腦水腫的發(fā)生（I級推薦,B級證據(jù)）測量≤6hMRI上DWI中病灶容積有助于預測腦水腫，容積≥80mL預示腦水腫迅速爆發(fā)（I級推薦,B級證據(jù)）腦普通CT是監(jiān)測半球或小腦梗死后腦水腫的首要診斷測試和選擇方法，發(fā)病2天內(nèi)連續(xù)CT檢查有助于識別出現(xiàn)腦水腫的高危病人（I級推薦,C級證據(jù)）第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、生物標志物選擇推薦意見目前尚無明確有用的血清生物標記物指標來預測腦梗死后腦水腫（IIb級推薦,C級證據(jù)）電生理研究預測半球梗死后腦水腫的有效性尚未明確證實（IIb級推薦,C級證據(jù)）第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一五、腦梗死患者分流管理推薦意見建議將大面積腦梗死患者放到重癥監(jiān)護室或卒中單元進行密切觀察和綜合治療（I級推薦,C級證據(jù)）如果當?shù)蒯t(yī)院不能提供綜合的護理以及及時的外科手術干預，建議將病人轉(zhuǎn)到更高級別的醫(yī)院（IIa級推薦,C級證據(jù)）第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一六、氣道和機械通氣管理推薦意見保持正常的血碳酸水平（IIa級推薦,C級證據(jù)）意識水平下降后導致的嚴重低氧血癥和氣道分泌物清除功能障礙的患者可考慮氣管插管（IIb級推薦,C級證據(jù)）預防性過度通氣不推薦（III級推薦,C級證據(jù)）第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一七、血流動力學及血壓管理推薦意見推薦用適當?shù)乃幬锓e極治療嚴重的心律失常，同時連續(xù)監(jiān)測心臟功能（I級推薦,C級證據(jù)）指南中未明確指定收縮壓或平均動脈壓管理的目標值，對于血壓極高時可考慮運用降壓藥降壓治療（IIb級推薦,C級證據(jù)）推薦使用等滲液體進行適當?shù)难a液（IIb級推薦,C級證據(jù)）不推薦使用低張/低滲液體（III級推薦,C級證據(jù)）不推薦腦水腫出現(xiàn)前預防性使用滲透性利尿劑（III級推薦,C級證據(jù)）第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一八、血糖管理推薦意見應避免高血糖，推薦血糖控制在140-180mg/dL之間（I級推薦,C級證據(jù)）不推薦將血糖嚴格控制在110mg/dL以下，但靜脈胰島素的運用可避免顯著的高血糖（IIb級推薦,C級證據(jù)）任何時候都應避免高血糖（III級推薦,C級證據(jù)）第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一九、體溫管理推薦意見體溫管理是基礎治療的一部分，應當保持正常的體溫（IIa級推薦,C級證據(jù)）腦水腫發(fā)生前預先使用低溫療法療效未知（IIb級推薦,C級證據(jù)）第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一十、顱內(nèi)壓監(jiān)測管理推薦意見不推薦常規(guī)運用顱內(nèi)壓監(jiān)測大腦半球腦梗死（III級推薦,C級證據(jù)）梗阻性腦積水時推薦腦室引流，但同時應行去骨瓣減壓術（I級推薦,C級證據(jù)）第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一十一、其它醫(yī)療措施推薦意見推薦使用低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓（I級推薦,C級證據(jù)）不推薦腦梗死后腦水腫病人使用靜脈肝素或聯(lián)合抗血小板藥物治療（III級推薦,C級證據(jù)）不推薦在癲癇出現(xiàn)之前預防性地使用抗癲癇藥物（III級推薦,C級證據(jù)）第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一十二、病情惡化識別推薦意見臨床醫(yī)生應經(jīng)常監(jiān)測患者的喚醒水平，幕上腦梗