腹腔鏡肥胖外科臨床應(yīng)用指南

腹腔鏡肥胖外科臨床應(yīng)用指南第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一【腹腔鏡肥胖外科手術(shù)名詞】可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(adjustablegastricbanding，AGB)；膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(biliopancreaticdiversion，BPD)；十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(duodenalswitch，DS)；Roux—en—Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Ygastricbypass，RGB)；腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(1aparoscopicsleevegastreetomy，LSG)。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一一、手術(shù)適應(yīng)證選擇1．適應(yīng)證：病態(tài)性肥胖(BMI超過40kg/m2)或是重度肥胖(BMI超過35kg/m2)但已經(jīng)合并有肥胖所導(dǎo)致的內(nèi)科疾?。粌?nèi)科療法失?。耗挲g介于18-55歲，無內(nèi)分泌系統(tǒng)問題(排除甲狀腺功能低下及庫欣征)：無主要精神疾病、無嗜睡或藥物濫用、無主要器官功能嚴(yán)重障礙且能接受手術(shù)危險(xiǎn)勝者。第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一2．禁忌證：手術(shù)沒有絕對禁忌證。相對禁忌證包括嚴(yán)重心衰、不穩(wěn)定冠狀動脈疾病、終末期肺部疾病、癌癥或正接受癌癥治療者、肝硬化門靜脈高壓癥、藥物或酒精依賴失控和有智力嚴(yán)重?fù)p害的患者?？肆_恩病可能是RGB和BPD的相對禁忌證。腹部有巨大疝或嚴(yán)重的腹腔內(nèi)粘連、大肝癌、高BMI、中央型肥胖或生理上不能耐受氣腹的患者．都會令腹腔鏡手術(shù)更困難。第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一基于手術(shù)方式日漸成熟．重癥監(jiān)護(hù)和現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展．減重手術(shù)對患者的年齡沒有硬性限制。但55～60歲以上的患者減重效果較差、術(shù)后住院時問較長、并發(fā)癥發(fā)生率較高、合并內(nèi)科疾病的完全緩解概率較低。老年肥胖癥患者較適合接受RGB或AGB．第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一二、團(tuán)隊(duì)與支持術(shù)前詳細(xì)評估．術(shù)后監(jiān)護(hù)及之后的隨訪需外科、內(nèi)分泌科、呼吸科、心血管科、消化科、影像科、心理科、麻醉科和營養(yǎng)師等的相互合作。手術(shù)器械、病房和手術(shù)室設(shè)施等均需為肥胖癥患者特殊設(shè)計(jì)。第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一三、術(shù)前準(zhǔn)備所有減重手術(shù)都需進(jìn)行術(shù)前評估．包括詳細(xì)詢問病史和既往腹部手術(shù)史、進(jìn)行體查并了解腹腔內(nèi)情況以確認(rèn)患者是否具備手術(shù)適應(yīng)證．有無可能存在影響手術(shù)和手術(shù)效果的問題。第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一1．心理評估：包括有無軀體化障礙、社交恐懼癥、強(qiáng)迫癥、藥物濫用或依賴、暴食癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和廣泛性焦慮障礙或抑郁癥等。很多減重中心都把藥物濫用者和嚴(yán)重精神分裂癥或精神病者、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯、酗酒或缺乏對手術(shù)認(rèn)知的患者列入不能手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一2．營養(yǎng)評估：術(shù)前能達(dá)到10％多余體重減輕(EBWL)的患者術(shù)后減重效果更快．住院時間較短。術(shù)前飲食教育(術(shù)前預(yù)減重和術(shù)后飲食指導(dǎo))．術(shù)前6周超低卡飲食可令肝臟體積縮小20％．術(shù)中更容易行近端胃手術(shù)。第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一3．其他評估：檢測血常規(guī)、體內(nèi)代謝情況(血液生化和電解質(zhì))、出凝血時間、甲狀腺功能、鐵蛋白、維生素B12及其他脂溶性維生素水平：心電圖檢查和心臟負(fù)荷試驗(yàn)(檢測有無隱性冠心病)：第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一拍胸片．檢測血?dú)夥治龊头喂δ茉囼?yàn)以及睡眠測試有無呼吸暫停綜合征：胃鏡檢查(如有幽門螺桿菌感染應(yīng)術(shù)前積極內(nèi)科治療)：肝功能檢測和腹部B超(如有膽道結(jié)石可同時手術(shù))．對于可疑肝硬化患者術(shù)前行肝組織活檢。第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一四、手術(shù)方式評價1．BPD和DS或BPD加DS：對于BMI超過50kg／m2的患者．采取BPD的手術(shù)方式優(yōu)于RGB。90％的糖尿病患者在BPD術(shù)后12-36個月后可完全停藥。高血壓病患者50％～80％術(shù)后自愈．10％血壓控制明顯改善：90％的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者術(shù)后緩解。但BPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。Ds降低了BPD最嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率．包括傾倒綜合征和吻合口潰瘍。第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一標(biāo)準(zhǔn)的BPD加DS先行垂直管狀胃切除．容量約100cm3。于幽門遠(yuǎn)端3cm處切斷十二指腸．遠(yuǎn)斷端曠置。距回盲部250cm處離斷回腸．其遠(yuǎn)斷端與十二指腸近斷端行端端吻合．近端在距回盲部100cm處與回腸行端側(cè)吻合。第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一腸袢與膽胰袢匯合形成共同通道．如共同通道太長(100cm)會降低減重效果．但不會出現(xiàn)慢性腹瀉：太短(50cm)又會導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)不良和慢性腹瀉．并常出現(xiàn)脂溶性維生素缺乏和鈣的吸收不良．出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥和代謝性骨病及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(甲旁亢)．但口服補(bǔ)充維生素D和鈣片并不能延緩甲旁亢的進(jìn)展。第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后前12個月可快速達(dá)到明顯的減重效果．之后的6個月體重下降會開始減慢。減重效果可維持最少5年。大部分BMI超過50kg／m2的患者可達(dá)到超過50％的EBWL．5年后體重有可能會再增長，故術(shù)后隨訪非常重要。第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一隨訪方法：術(shù)后兩周和6周各復(fù)診1次；術(shù)后第1年每3個月復(fù)診1次：第2年每6個月復(fù)診1次：此后每年復(fù)診1次。復(fù)診主要由外科醫(yī)生和營養(yǎng)師進(jìn)行，檢測血常規(guī)、血生化和甲狀旁腺素水平，注意補(bǔ)充復(fù)合維生素、鐵劑、維生素D和鈣片。第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后早期可出現(xiàn)吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、腹腔內(nèi)感染、出血和靜脈血栓等；晚期可出現(xiàn)腸梗阻、吻合口狹窄等。6％的患者術(shù)后可出現(xiàn)缺鐵性貧血．術(shù)后注意監(jiān)測并補(bǔ)充鐵劑。第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一2．RGB：上世紀(jì)60年代開始開展，此后經(jīng)多次改良，如以胃小彎側(cè)制作胃小囊、胃橫斷、Roux-en-Y胃繞道或Roux袢的不同長度等。腹腔鏡RGB手術(shù)的可行性早于1990年就被報(bào)道，開腹及腹腔鏡RGB功效相近。第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一RGB手術(shù)以胃小彎側(cè)制作胃小囊，曠置胃底。盡管胃小囊的容積難被測量，但研究顯示，越小的胃囊，術(shù)后減重越多。胃腸道Roux-en-Y重建，空腸自Treitz韌帶以下斷開．遠(yuǎn)端空腸上提并連接胃小囊．形成Roux袢。近端空腸在距胃空腸吻合75-150cm處連接Roux袢，形成膽胰袢。此目的在于讓食物繞道不通過遠(yuǎn)端胃、十二指腸及部分空腸以減少吸收。第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一有前瞻性和回顧性研究指出。Roux袢長度大于150cm．短期內(nèi)可有快速的減重效果，但術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的機(jī)會增加：且對BMI低于50kg／m2的患者沒有明顯優(yōu)勢。但在另一隨機(jī)試驗(yàn)研究中顯示．BMI大于50kg／m2的患者．術(shù)中留置250cmRoux袢的患者術(shù)后18個月減重效果優(yōu)于留置150cmRoux袢者．長期的隨訪結(jié)果尚不明。還有研究提出，BMI大于50kg／m2的患者術(shù)中留置大于300cm的Roux袢術(shù)后減重效果較明顯．但營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率增加。第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一RGB技術(shù)要求高．外科醫(yī)生在有50～150例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后方可熟練安全地進(jìn)行RGB手術(shù)。接受RGB的患者通?？蛇_(dá)到60％～70％的EBWL，超過75％的患者并發(fā)疾病可得到控制。上述的效果優(yōu)于接受胃束帶手術(shù)，接受胃束帶手術(shù)只有45％～50％的EBWL，并發(fā)疾病控制情況較難預(yù)計(jì)。接受BPD加DS手術(shù)可達(dá)70％~80％的EBWL，并發(fā)疾病控制情況好。第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一RGB術(shù)后患者必須定期隨訪。術(shù)后1～3周復(fù)診，此后第1年每3個月隨訪1次，之后每年復(fù)診1次。隨訪內(nèi)容需對減重情況、并發(fā)疾病緩解和術(shù)后長期并發(fā)癥發(fā)生等情況作出評估。持續(xù)給予患者教育、建議及支持?；颊咝栝L期口服復(fù)合維生素、維生素B12、鈣、鐵劑等。定期抽血檢查以確認(rèn)有無微量元素缺乏并及早予以糾正。第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一3．AGB在上世紀(jì)80年代，胃成形術(shù)是最普遍的限制性減重手術(shù)，其中以胃垂直間隔捆扎術(shù)為甚。但因其長遠(yuǎn)之減重效果欠佳．后期并發(fā)癥多。人們漸漸開發(fā)其他的術(shù)式。第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一首例腹腔鏡AGB于1993年被報(bào)道。胃束帶是一個硅膠材質(zhì)的環(huán)形束帶．帶子的內(nèi)環(huán)有一圈可充水調(diào)節(jié)內(nèi)徑大小的水球結(jié)構(gòu)。束帶的安裝位置在胃食管交接賁門處的下方1cm處。帶子內(nèi)環(huán)的水球結(jié)連接著置于腹直肌前鞘表面皮下的注水泵，于注水泵注入生理鹽水可使胃收窄從而限制食物通過?，F(xiàn)已經(jīng)FDA注冊的胃束帶裝置只LAP-BAND和REALIZE可調(diào)節(jié)胃束帶裝置。第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一術(shù)中自口中置人帶有球囊的胃管，球囊內(nèi)注入15～25ml的生理鹽水。束帶固定現(xiàn)多采用parsflaccida方法，較少會發(fā)生束帶移位。但此法包繞的組織多，小彎側(cè)的脂肪墊可加重吻合口阻塞，術(shù)中注意采用內(nèi)徑較大的束帶。第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一AGB可避免行胃腸道釘合或吻合的風(fēng)險(xiǎn)．手術(shù)是可逆的。AGB與RGB相比．技術(shù)要求低、死亡率低；潛在缺點(diǎn)包括需持續(xù)調(diào)整束帶．體重下降延遲或減重效果欠佳．二次手術(shù)行胃囊或食管擴(kuò)張，束帶移位或侵蝕，帶子內(nèi)環(huán)的水球漏等。第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一AGB能緩慢有效地減重，患者平均能達(dá)到50％的EBWL。平均6個月能達(dá)到35％EBWL，12個月能達(dá)到40％EBWL，24個月能達(dá)到50％EBWL。隨后的3—8年研究顯示，減重效果穩(wěn)定：但大約有25％的患者術(shù)后5年未能達(dá)到50％的EBWL。第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一短期減重效果(12個月以內(nèi))AGB較RGB差；術(shù)后5年AGB的EBWL為47．5％，RGB為66．6%。但AGB發(fā)生致命并發(fā)癥率較RGB少。對于BMI為30~35kg／m2的患者，AGB在減重、改善代謝并發(fā)癥及生活質(zhì)量等方面與服藥、飲食和行為調(diào)節(jié)及運(yùn)動等方法比較，明顯有效。第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一接受AGB的患者，90％因術(shù)后胰島素敏感度增加，β細(xì)胞功能增加，2型糖尿病改善，其中64％的患者可以停用降糖藥物，而術(shù)后降糖效果早于體重下降前出現(xiàn)，但其2型糖尿病改善情況較RGB或BPD為遲。接受腹腔鏡AGB的患者．睡眠窒息癥從33％下降至2％。第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)后初期束帶球囊不進(jìn)水．術(shù)后第6周行第1次調(diào)節(jié)。如體重下降不理想、或進(jìn)食肉類較多但仍無飽脹感可考慮調(diào)節(jié)束帶。如出現(xiàn)頻繁嘔吐、咳嗽、嗆咳或明顯的固體食物不耐受情況需清空束帶球囊。束帶調(diào)節(jié)可在有或無影像學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行。第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后必須長期隨訪。醫(yī)師需根據(jù)患者的體重下降情況、臨床癥狀及食量等予以調(diào)節(jié)束帶。術(shù)后服用流質(zhì)及軟食物為主．以避免嘔吐及束帶移位。過了恢復(fù)期的患者可嘗試進(jìn)固體食物。每餐之間可進(jìn)無卡路里液體。飲食應(yīng)以蛋白質(zhì)及碳水化合物為主．脂肪及糖類次之。適量的體能鍛煉能保持體重及改善心功能。第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后隨訪5年時得常見并發(fā)癥包括束帶移位或胃囊擴(kuò)張、食管擴(kuò)張和梗阻等。平均9年拆除束帶或二次手術(shù)率為33％。第三十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一五、二次手術(shù)問題如患者出現(xiàn)持續(xù)體重不下降或反彈，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腸繞道后體重下降并同時出現(xiàn)嚴(yán)重吸收不良引致肝‘腎衰竭者，或胃食管反流、膽汁反流、消化道潰瘍或梗阻時，醫(yī)師需考慮予患者行二次手術(shù)。有33％的AGB患者需二次手術(shù)。二次手術(shù)前需清楚了解原來手術(shù)的解剖情況，并在計(jì)劃二次手術(shù)前行影像學(xué)和內(nèi)鏡學(xué)的評估。第三十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一對于二次手術(shù)的手術(shù)方式，專家們意見不一。曾行胃成形術(shù)的患者在二次手術(shù)時多需行Roux-en-Y繞道并重新制造一個近端胃小囊；AGB術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥或減重效果差而需行二次手術(shù)時多建議行RGB：在BPD加Ds手術(shù)失敗后提倡行胃囊縮小手術(shù)；在RGB失敗后有建議二次手術(shù)時行AGB進(jìn)一步限制飲食或加長