肝臟特異性對(duì)比劑對(duì)肝臟疾病診斷

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科

肝特異性對(duì)比劑在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)

普美顯是一種新型肝細(xì)胞特異性磁共振對(duì)比劑，于1992年起投入臨床試驗(yàn)研究以來，2004年首先在瑞典獲得批準(zhǔn)上市，于2011年在中國(guó)正式上市，開始運(yùn)用于臨床。當(dāng)前第2頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)背景資料釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA，Primovist，普美顯)是一種新型的肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，是一種釓與EOB-DTPA螯合物的二鈉鹽，在Gd-DTPA分子結(jié)構(gòu)上添加了脂溶性的乙氧基苯甲基(EOB)而形成。獨(dú)特的親脂性EOB基團(tuán)，使得約50%的普美顯可被正常肝細(xì)胞攝取當(dāng)前第4頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)肝細(xì)胞攝取和排泄機(jī)制OATP:有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽cMOAT:膽汁小管多種有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體OATP尿液血漿胞外腎臟cMOAT~50%~50%膽汁/糞便肝臟/肝細(xì)胞Gd-EOB-DTPA可通腎臟和肝臟雙重途徑從體內(nèi)清除，肝、腎對(duì)于普美顯的代謝存在競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，當(dāng)其中一種途徑排泄受阻時(shí)可通過另一種途徑得到代償，這就使得普美顯在肝功能或腎功能受損的患者中都可以安全使用。當(dāng)前第5頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)

注射一段時(shí)間后，普美顯可通過肝細(xì)胞膜表面的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1（OATP1），從細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)運(yùn)至肝細(xì)胞內(nèi)，然后經(jīng)膽小管多特異性有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（cMOAT）或多藥抵抗相關(guān)蛋白2（MRP2），排泄至膽小管內(nèi)。普美顯可在體內(nèi)滯留數(shù)小時(shí)至24小時(shí)之久，從而為磁共振檢查提供了一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的掃描時(shí)間窗。當(dāng)前第6頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)動(dòng)態(tài)期成像肝特異期成像提供正常肝細(xì)胞功能信息有功能的肝細(xì)胞攝取普美顯，變“白”無功能肝病灶不攝取普美顯，變“黑”肝實(shí)質(zhì)/病灶對(duì)比增強(qiáng)++普美顯--------完美結(jié)合動(dòng)態(tài)期和肝特異期提供血供信息正常肝組織約75%的血供來自肝門靜脈肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤血供主要來自肝動(dòng)脈當(dāng)前第7頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)掃描方法采用西門子3.0TVerio磁共振，體部12通道相控陣線圈。平掃：

1、閉氣HasteT2WI軸位和冠狀位掃描，

2、脂肪抑制SPACET2WI軸位掃描，3、3DVIBET1WI正反相位和脂肪抑制軸位掃描。當(dāng)前第8頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)增強(qiáng)掃描：

靜脈注射Primovist

（普美顯）0.1ml/kg（0.025mmol/kg），2ml/s靜脈團(tuán)注，相同流速20ml生理鹽水沖管。

常規(guī)增強(qiáng)三期（動(dòng)脈期、門脈期和平衡期）以及延遲10分鐘、20分鐘掃描均采用3DVIBET1WI脂肪抑制序列，延遲掃描均增加相同序列冠狀位掃描。個(gè)別患者，必要時(shí)可以加40～60分鐘的掃描。當(dāng)前第9頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)

動(dòng)脈期、門脈期和平衡期所有病灶均符合應(yīng)用常規(guī)含釓對(duì)比劑時(shí)的強(qiáng)化表現(xiàn)和特征。

延遲20min肝實(shí)質(zhì)期：

1、肝臟炎性假瘤呈等和稍低信號(hào)；2、再生結(jié)節(jié)、不典型增生、肝細(xì)胞肝癌呈等、稍

低和明顯低信號(hào)；

3、肝囊腫、膽管細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤、肝細(xì)

胞腺瘤、肝血管瘤等均呈相對(duì)低信號(hào)。增強(qiáng)掃描后的圖像評(píng)價(jià)當(dāng)前第11頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)病例1男，55歲，丙肝并肝硬化5年，B超發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)DN？RN？HCC?延遲20min掃描呈明顯低信號(hào)改變，影像學(xué)診斷HCC當(dāng)前第13頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)病理（肝）粗細(xì)結(jié)節(jié)混合性肝硬化合并高分化肝細(xì)胞癌（2個(gè)癌結(jié)節(jié)，直徑分別2cm、2.2cm）。結(jié)合臨床符合丙肝后肝硬化活動(dòng)期（G3-4S4）。癌變肝細(xì)胞Gly-3（+）、CD34顯示豐富毛細(xì)血管，Ki67（+）10%、P53（-）、CEA（-）。膽囊粘膜輕度慢性炎。當(dāng)前第14頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)病例2男，35歲，B超發(fā)現(xiàn)胰腺占位1天。常規(guī)三期增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)更多病灶（箭頭）當(dāng)前第15頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)GD-EOB-DTPA的價(jià)值－同一病例常規(guī)靜脈期延遲20分鐘3個(gè)月后復(fù)查普美顯常規(guī)MRI增強(qiáng)、延遲掃描以及三個(gè)月后CT復(fù)查：普美顯延遲20分鐘后，能顯示更多轉(zhuǎn)移灶（紅箭頭），病灶邊界顯示更清楚（白箭頭）。當(dāng)前第16頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)病例3男，63歲，乙肝10年，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變3天普美顯增強(qiáng)后呈低信號(hào)改變，延遲20min稍低信號(hào)，影像學(xué)診斷DN當(dāng)前第17頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)病理送檢部分肝組織，4cm×3cm×2.2cm，切面見一界限清楚之淡黃區(qū)，直徑0.5cm。鏡下見肝細(xì)胞輕度或中度水腫變性，局部氣球樣變性，散在點(diǎn)狀壞死及小灶性壞死，可見碎片狀壞死，偶見橋接壞死，匯管區(qū)中度慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生，分割肝小葉，致肝小葉結(jié)構(gòu)變形，可見不全結(jié)節(jié)形成，淡黃區(qū)之肝細(xì)胞脂肪變性，以大泡性脂滴為主，無包膜，肝細(xì)胞無明顯異型性，符合慢性乙型肝炎（G3S4）伴局灶性脂肪變。慢性膽囊炎，未見癌。免疫組化染色結(jié)果：HBsAg（+）、AFP（-）、P53（-）、Vim（+）、HepPar（+）當(dāng)前第18頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)病例4：典型血管瘤典型血管瘤表現(xiàn)：增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，延遲20min呈明顯低信號(hào)改變。當(dāng)前第19頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)典型肝血管瘤

女，52歲病例5當(dāng)前第20頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)女，35歲，有宮頸癌病史。轉(zhuǎn)移？

還是不典型肝血管瘤。病例6Hepatocytephase當(dāng)前第21頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)

在鑒別肝血管瘤與轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，可在增強(qiáng)后120s-20min作多期掃描：血管瘤在10min內(nèi)呈逐漸強(qiáng)化，最后肝膽期為低信號(hào)；而轉(zhuǎn)移瘤在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化下降，最后肝膽期亦為低信號(hào)。當(dāng)前第22頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)男性，50歲，膽囊切除術(shù)后（A）膽總管輕度擴(kuò)張，膽總管末端近乳頭部懷疑有狹窄（B）15min后掃描顯示造影劑排入十二指腸，排除膽總管狹窄。AB對(duì)膽道的顯示病例7當(dāng)前第23頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)

男，36歲，有乙肝病史多年，無其他特殊癥狀，要求體檢。病例8當(dāng)前第24頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)2012-11-26當(dāng)前第25頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)2012-11-26當(dāng)前第26頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)2012-11-26對(duì)比劑為普通的釓劑當(dāng)前第27頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)T1WIT2WI2013-4-19(5個(gè)月后)當(dāng)前第28頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)動(dòng)脈期靜脈期肝膽期2013-4-19(5個(gè)月后)(手術(shù)病理為低分化腺癌)對(duì)比劑為普美顯當(dāng)前第29頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)

是一種繼肝血管瘤后第二常見的肝臟良性腫瘤,主要由正常肝細(xì)胞、血管、膽管及枯否氏細(xì)胞組成，中央瘢痕為其較具特征性的成分。當(dāng)前第30頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)

肝FNH釓塞酸二鈉增強(qiáng)表現(xiàn)及病理分析：FNH病灶實(shí)質(zhì)較均勻，主要由排列紊亂的增生性肝細(xì)胞構(gòu)成，壞死和出血少見，T1WI呈等或略低，T2WI呈等或略高信號(hào)，符合FNH的病理特點(diǎn)。時(shí)間－信號(hào)強(qiáng)度曲線在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描所有時(shí)期的強(qiáng)化幅度均高于鄰近正常肝實(shí)質(zhì)。當(dāng)前第31頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描動(dòng)態(tài)期的強(qiáng)化特點(diǎn)與GD-DTPA相同，在動(dòng)脈期病灶實(shí)質(zhì)均表現(xiàn)明顯強(qiáng)化，主要是由于FNH病灶內(nèi)局部動(dòng)脈血供隨著肝細(xì)胞增生而增加所致，病灶于門脈期的強(qiáng)化程度與其內(nèi)所含門靜脈分支的數(shù)量有關(guān)。當(dāng)前第32頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)進(jìn)入肝細(xì)胞特異期后，所有病灶強(qiáng)化程度等于或略高于正常肝實(shí)質(zhì)，可能由于FNH內(nèi)的毛細(xì)膽管系統(tǒng)末端為盲端，與正常的肝內(nèi)膽管系統(tǒng)無交通，對(duì)比劑進(jìn)入病灶內(nèi)排出較慢所致。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)當(dāng)前第33頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)

中央瘢痕表現(xiàn)為星芒狀T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，尤以T2WI上高信號(hào)顯著，主要與其內(nèi)含血管、與相鄰正常肝內(nèi)膽管間沒有交通的毛細(xì)膽管、急性或慢性炎性細(xì)胞及水腫等結(jié)構(gòu)有關(guān)，中央瘢痕未見明確強(qiáng)，其機(jī)制尚未見報(bào)道，可能與病灶內(nèi)發(fā)育異常的毛細(xì)膽管不能正常代謝膽汁有關(guān)。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)當(dāng)前第34頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)病例當(dāng)前第35頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)女性，21歲,B超發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變。無乙肝病史。AFP未見異常。當(dāng)前第36頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)病理肝細(xì)胞局灶性結(jié)節(jié)性增生。當(dāng)前第38頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)病例當(dāng)前第39頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變4年。當(dāng)前第40頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)3min10min20min30min當(dāng)前第41頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)

病理右肝中分化肝細(xì)胞肝癌當(dāng)前第42頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)病例當(dāng)前第43頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變2年。當(dāng)前第44頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)

病理右肝高分化肝細(xì)胞肝癌當(dāng)前第46頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)肝硬化背景下肝細(xì)胞癌（HCC）

當(dāng)前第47頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)肝細(xì)胞癌形成過程當(dāng)前第48頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)再生結(jié)節(jié)、異形增生結(jié)節(jié)和肝細(xì)胞肝癌的血供

一般而論，RN主要為門靜脈供血。DN也大多主要為門靜脈供血，但DN，特別是HGDN，可有較多的動(dòng)脈（肝動(dòng)脈和非配對(duì)動(dòng)脈（UnpairedArteries）供血。非配對(duì)動(dòng)脈與見于正常門道區(qū)內(nèi)的小動(dòng)脈不同的、為一種無纖維組織和膽管伴隨的動(dòng)脈，也即一種新生動(dòng)脈或異常動(dòng)脈。小于3cm的HCC異常動(dòng)脈供血增加更多。當(dāng)前第49頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)肝硬化結(jié)節(jié)逐步形成HCC結(jié)節(jié)內(nèi)血供變化源于門道區(qū)的肝動(dòng)脈供血和門靜脈供血，在RN與鄰近肝實(shí)質(zhì)相仿的，在LGDN則比鄰近肝實(shí)質(zhì)減少，而HGDN則減少更多，與此同時(shí)新生異常血管供血逐漸增多，變?yōu)镠CC之后基本上或完全為新生異常血管供血。然而，門靜脈供血以及門道區(qū)肝動(dòng)脈和異常動(dòng)脈的供血對(duì)每個(gè)個(gè)別LGDN，HGDN和早期HCC（<2cm者）是頗多變異的，以致對(duì)個(gè)別結(jié)節(jié)，例如HGDN可以是動(dòng)脈供血增多，也可以是靜脈供血增多，還可以是二者供血均減少。當(dāng)前第50頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)

大RN、DN動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI

MRIT1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，非鐵質(zhì)沉著RN、DN動(dòng)脈期纖維間隔多無明顯增強(qiáng)，大RN、DN的信號(hào)強(qiáng)度與平掃時(shí)相仿。門脈期纖維間隔常有所增強(qiáng)，大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚時(shí)，他們本身無明顯增強(qiáng)而呈現(xiàn)為相對(duì)低信號(hào)。少數(shù)DN，更少數(shù)的大RNT1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像動(dòng)脈期可增強(qiáng)。當(dāng)前第51頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)男性，乙肝病史10年。當(dāng)前第52頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)TACE手術(shù)記錄

常規(guī)消毒鋪巾以Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，插管至腹腔干開口處造影?？梢姼骨桓蓜?dòng)脈各分支均充盈顯影清晰，肝內(nèi)動(dòng)脈分支細(xì)小，實(shí)質(zhì)期右肝可見團(tuán)塊狀瘤染色，密度不均，邊緣清楚，未見動(dòng)靜脈瘺形成。于肝固有動(dòng)脈灌注藥物：奧沙利鉑100mg、表柔吡星50mg及碘化油5ml。復(fù)查平片示右肝區(qū)可見少量碘油沉積。手術(shù)全程病人無不良反應(yīng)。當(dāng)前第54頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)TACE術(shù)：肝癌當(dāng)前第55頁\共有68頁\編于星期五\12點(diǎn)由于HCC中多不具備有正常功能的肝細(xì)胞，因此，在肝膽特異期，病灶較周圍肝實(shí)質(zhì)而言，呈明顯低信號(hào),但是經(jīng)研究報(bào)道，少部分HCC會(huì)吸收一定量的普美顯，在肝膽特異期呈等、稍高信號(hào)，其證實(shí)與HCC的病理分級(jí)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于一些分化較好的HCC，在肝膽特異期病灶可呈相對(duì)等“稍高信號(hào)，其分子機(jī)制