腹腔間隙綜合征講稿張盼

腹腔間隙綜合征講稿張盼第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一★

ACS:腹腔壓力（intra-abdominalpressure，IAP）出現(xiàn)持續(xù)升高且>２０mmHg，出現(xiàn)心、肺、腎、胃腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器的功能障礙者，診斷為ACS。(腹腔內(nèi)平均壓力<10mmHg)。相關(guān)定義第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

ACS是IAP持續(xù)或反復(fù)升高過程的一部分，根據(jù)不同的IAP，可分為4級(jí)：

l級(jí)：IAP為10~15mmHgII級(jí)：IAP為16~25mmHg

Ⅲ級(jí)：IAP為26~35mmHg

Ⅳ級(jí)：IAP>35mmHgIAH分級(jí)：第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一原發(fā)性ACS：以前稱外科ACS、術(shù)后ACS、腹部ACS，緣自腹部創(chuàng)傷、腹部動(dòng)脈瘤破裂、血腹、急性胰腺炎、繼發(fā)性腹膜炎、肝移植繼發(fā)性ACS：以前稱內(nèi)科ACS、腹外ACS，緣自腹外原因或者說源于非腹腔盆腔區(qū)域疾病所致的ACS。如：膿毒癥、毛細(xì)血管滲漏、嚴(yán)重?zé)齻?、需要大量液體復(fù)蘇的疾病。復(fù)發(fā)性ACS：隨先前原發(fā)性或繼發(fā)性ACS手術(shù)或藥物治療好轉(zhuǎn)后，再次發(fā)生的ACS。ACS分類第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一發(fā)生和發(fā)展比較隱匿仍然普遍缺乏意識(shí)許多ICU仍不測(cè)量IAP病情急驟，發(fā)展迅速，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果！關(guān)于ACS的臨床意識(shí)第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一心血管系統(tǒng)由于腹內(nèi)壓增高，直接壓迫下腔靜脈使回心血量減少;腹內(nèi)壓增高使膈肌抬高導(dǎo)致胸腔壓力增加，進(jìn)一步減少了回心血量，造成心輸出量減少，反應(yīng)性的心率加快，各組織器官血液灌注不足，易被誤診為心衰

病理生理學(xué)影響第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)腹內(nèi)壓急性升高時(shí)，通過降低胸壁、肺的順應(yīng)性而降低整個(gè)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，最終會(huì)引發(fā)呼吸衰竭。病理生理學(xué)影響第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一腹腔臟器

腎臟：少尿常常是即將發(fā)生ACS的第一個(gè)標(biāo)志。心輸出量的減少以及腹內(nèi)壓增高直接壓迫腎實(shí)質(zhì)和腎靜脈，導(dǎo)致腎血流的減少，腎小球?yàn)V過率下降，腎血管阻力的增加，少尿、無尿的必然結(jié)果，最后導(dǎo)致腎功能障礙、衰竭。（當(dāng)腹內(nèi)壓處于15～20mmHg范圍時(shí)，可以出現(xiàn)少尿，而腹內(nèi)壓增加至30mmHg或更高時(shí)則導(dǎo)致無尿，減壓或腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿，并通常引發(fā)強(qiáng)烈的利尿作用。）病理生理學(xué)影響第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一腹腔臟器

肝臟：腹腔內(nèi)壓急性升高，可以減少肝動(dòng)脈血流和門靜脈血流。表現(xiàn)為乳酸清除率下降、葡萄糖代謝障礙和線粒體功能障礙。病理生理學(xué)影響第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一腹腔臟器

腸道：腹壓升高，使腸腔壓力升高，腸壁血管受壓，腸壁的缺血，腸蠕動(dòng)的減弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌的過度繁殖，炎癥介質(zhì)對(duì)于腸黏膜屏障的破壞，細(xì)菌易位。腹內(nèi)壓大于20mmHg超過1h血清內(nèi)毒素含量顯著增高，并隨壓力增高及作用時(shí)間的延長呈上升趨勢(shì);腹內(nèi)壓30mmHg2h內(nèi)細(xì)菌到腸系膜的易位率100%病理生理學(xué)影響第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一腹壁腹內(nèi)壓達(dá)10mmHg,開始影響筋膜血運(yùn)直接壓迫微血管和腹壁下血管減少腹壁切口的氧供和營養(yǎng)的供應(yīng)，增加切口感染和裂口的機(jī)會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)IAP可增高顱內(nèi)壓，降低腦灌流壓。病理生理學(xué)影響第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一降低腹壁順應(yīng)性的因素機(jī)械通氣胸膜炎、肺炎體重指數(shù)過高氣腹腹部手術(shù)、緊張關(guān)腹俯臥體位腹壁出血大型疝、腹裂畸形、臍突出矯正手術(shù)燒傷所致腹壁焦痂病因

任何引起腹腔內(nèi)壓力升高的因素均可能引起ACS第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一增加腹內(nèi)容物的因素胃輕癱、胃擴(kuò)張、腸梗阻、結(jié)腸假梗阻腹部腫瘤腹膜后或腹壁血腫病因第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一腹部液體、氣體聚集的相關(guān)因素伴有腹水的肝功能障礙腹部感染（胰腺炎、腹膜炎、腹腔膿腫）腹腔積血?dú)飧共∫虻谑捻?，共四十一頁，編輯?023年，星期一毛細(xì)血管滲漏和液體復(fù)蘇的相關(guān)因素酸中毒（pH<7.2）低溫（體溫＜33℃）多次輸血（24小時(shí)輸紅細(xì)胞＞10u）凝血?。ㄑ“?lt;50000/mm3，aPTT＞正常２倍，PT＜50%）膿毒癥菌血癥大量液體復(fù)蘇（24小時(shí)輸注5升膠體或晶體）嚴(yán)重?zé)齻∫虻谑屙?，共四十一頁，編輯?023年，星期一?直接方法：

腹腔導(dǎo)管連接至壓力轉(zhuǎn)換器進(jìn)行測(cè)壓。

腹腔鏡手術(shù)中，所用的電子充氣器附有連續(xù)測(cè)壓的裝置。?間接方法：

通過測(cè)定內(nèi)臟壓力來間接反映腹腔內(nèi)壓力，相對(duì)無創(chuàng)、安全和易行，且與直接測(cè)壓具有良好相關(guān)性，包括膀胱測(cè)壓法、胃內(nèi)測(cè)壓法和下腔靜脈壓測(cè)定等，其中膀胱測(cè)壓法因簡(jiǎn)便價(jià)廉而最為常用。腹內(nèi)壓的測(cè)量第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膀胱測(cè)壓法的操作標(biāo)準(zhǔn)：患者應(yīng)仰臥和腹肌松弛，排空膀胱內(nèi)尿液后注入50-100mL無菌生理鹽水，經(jīng)尿管緩慢注入膀胱內(nèi)，以恥骨聯(lián)合水平為零點(diǎn)，高出部分即為膀胱內(nèi)壓。腹內(nèi)壓的測(cè)量第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一腹內(nèi)高壓嚴(yán)重腹脹少尿呼吸窘迫腸麻痹，B超提示腸腔內(nèi)、外大量液體潴留部分病人出現(xiàn)精神異常甚至昏迷18臨床表現(xiàn)第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一診斷要點(diǎn)有引起腹內(nèi)壓增高的病因及危險(xiǎn)因素；腹痛、腹脹極度嚴(yán)重，發(fā)病初期腹膜刺激征明顯；腹腔內(nèi)壓力迅速升高，至少＞20mmHg（一般發(fā)病后72h內(nèi)），腹腔前后徑／左右徑比例＞0.8；呼吸率上升，吸氣壓峰值上升＞8.34kPa，低氧血癥；少尿或無尿，襻利尿藥無效等表現(xiàn)；生命體征難以穩(wěn)定；早期極易出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭。第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一CT檢查：下腔靜脈壓迫、狹窄圓腹征陽性（腹部前后徑／橫徑比例增高）腎臟壓迫或移位腸壁增厚（水腫）腸腔內(nèi)外有液體積聚胸片、B超：膈肌上升、腹水等征象20影像學(xué)診斷征象第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一正常腹部CTInferiorVenaCavaNotethatabdomenisoval,notroundNormalkidney第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一ACS時(shí)的腹部CT:腎臟受壓RetroperitonealhemorrhageNotethatabdomenisround,notovalKidneysarecompressed,patientisanuricFlattenedInferiorVenaCava第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一處理的關(guān)鍵——預(yù)防?。≈委煹诙?，共四十一頁，編輯于2023年，星期一改善腹壁順應(yīng)性鎮(zhèn)靜、止痛神經(jīng)肌肉阻滯劑：輕至中度IAH適當(dāng)體位（半臥位）手術(shù)切口皮膚界面減壓減少體重治療第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一減排腔內(nèi)容物插胃管負(fù)壓吸引胃動(dòng)力藥：西沙比利灌腸結(jié)腸動(dòng)力藥：新斯的明腸鏡減壓治療第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一減排腸間及腹腔積液（經(jīng)皮插管減壓術(shù)）抽放腹水經(jīng)CT或超聲定位抽吸膿腫或血腫治療第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一矯正毛細(xì)血管滲漏及液體過多矯正毛細(xì)血管滲漏（抗生素等）膠體替代晶體（比例）血管活性藥物（多巴酚丁胺）白蛋白聯(lián)用速尿（血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者）血液透析、超濾（治療IAH伴少尿和無尿患者）治療第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療目前有3種腹腔減壓法：腹腔穿刺減壓、經(jīng)腹腔鏡減壓及腹腔手術(shù)減壓。絕大多數(shù)患者只有通過開腹手術(shù)確切減壓處理原發(fā)病。特別強(qiáng)調(diào)腹壁切口應(yīng)避免在高張力下強(qiáng)行縫合，以免再次發(fā)生腹腔間隔室綜合征（ACS）。腹腔敞開可達(dá)到最大限度減壓，但卻易并發(fā)腹內(nèi)臟器膨出及腸瘺治療第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一最后完全關(guān)腹

不應(yīng)在高度張力的條件下行一期關(guān)腹術(shù)以避免切口愈合不良。更為重要的是避免繼發(fā)性ACS的發(fā)生。

如手術(shù)減壓早于明顯器官功能衰竭之前，多數(shù)患者可在術(shù)后5～7d內(nèi)實(shí)施暫時(shí)性一期腹部筋膜閉合術(shù)。假如患者過了這個(gè)時(shí)期仍病情危重，且腹壁區(qū)域明顯缺失，需要在9-12個(gè)月后的后續(xù)筋膜閉合術(shù)；或者進(jìn)行皮瓣修復(fù)術(shù)。治療第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一幾種臨時(shí)關(guān)腹方法毛巾夾或微濕紗布“波哥大”袋：消毒３升袋上裁取可移動(dòng)的修復(fù)材料：拉鏈，惠特曼補(bǔ)片改良三明治真空包技術(shù)治療第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

由于其發(fā)生和發(fā)展比較隱匿，且臨床表現(xiàn)常與血容量不足或早期膿毒癥相混淆，往往容易被忽視，但其后果可以是致死性的！

燒傷后ACS第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)重?zé)齻笮璺e極補(bǔ)液預(yù)防/治療休克，但大量液體實(shí)際已漏失于組織間隙、腹腔、胸腔等。腹腔具有較大彈性，是滲出液容易積聚的部位，加上腹腔臟器水腫、胃腸擴(kuò)張等，使腹腔容量增加，腹內(nèi)壓升高。燒傷后ACS第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一燒傷后ACS第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一燒傷患者(包括延遲復(fù)蘇者)的傷情越重，越容易出現(xiàn)上述情況，因此在掌握補(bǔ)液的量和質(zhì)時(shí)更應(yīng)慎重！燒傷后ACS第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于補(bǔ)液量的思考

國內(nèi)部分學(xué)者在開展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)后提出傷后第1個(gè)24h每小時(shí)尿量應(yīng)達(dá)80～100mL，這勢(shì)必明顯增加補(bǔ)液量，增加ACS發(fā)生幾率。

燒傷后ACS第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一美國軍醫(yī)大學(xué)有關(guān)液體復(fù)蘇的“共識(shí)會(huì)議”：(1)過量液體復(fù)蘇是有害的，需要徹底改變；(2)目前還沒有一種理想的復(fù)蘇液體，但補(bǔ)充膠體不可或缺；(3)低容量糾正休克可能是較好的對(duì)策。燒傷后ACS第三十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一早期診斷和治療IAH、避免ACS的發(fā)生是治療的關(guān)鍵

危重?zé)齻喜CS的患者及時(shí)給予腹壁減張和開腹減壓是治療的關(guān)鍵。血液濾過聯(lián)合腹腔減壓