腦血管病的二級預防指南

腦血管病的二級預防指南第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一2006年1月4日晚，沙龍突發(fā)腦出血被送往醫(yī)院。2006年5月28日，沙龍轉到一所療養(yǎng)院進行長期看護。以色列總理沙龍于2005年12月18日晚8時因缺血性中風住進醫(yī)院接受治療，兩天后出院。從沙龍看腦血管病的預防2008年2月26日，已在病床上躺了兩年之久的沙龍在“渾渾噩噩”中度過了自己的80歲生日。第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一腦血管病的二級預防概論危險因素的控制大動脈粥樣硬化患者的干預措施心源性栓塞患者的內科治療非心源性栓塞性卒中或TIA患者的抗栓治療其他特殊情況下卒中患者的治療腦出血后抗凝藥的使用第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一概論短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中存活者復發(fā)性卒中的風險增加，這是其病死率和殘疾率增高的一個主要根源。第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一短暫性腦缺血發(fā)作的定義最新定義：腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的神經功能障礙短暫性發(fā)作，臨床癥狀持續(xù)時間通常不超過1h，并且無腦梗死的證據(jù)

。TIA是一種重要的卒中決定因素，其90天的卒中風險高達10.5%，TIA后最初1周內的卒中風險最高第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一缺血性腦卒中的定義用于臨床試驗中最新的卒中定義已要求神經癥狀持續(xù)超過24h，或癥狀很快消失的患者影像學存在與臨床表現(xiàn)相應的急性腦損害。大動脈（顱內或顱外）粥樣硬化性梗死心源性腦栓塞小血管病變其他明確病因引起的腦梗死（如夾層、高凝等）病因不明性梗死第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一證據(jù)分類和水平AHA推薦中采用的證據(jù)等級和級別定義證據(jù)等級Ⅰ證據(jù)支持和（或）一致認為某種操作或治療有益和有效的一些情況Ⅱ對某種操作或治療的有效性/療效有相互矛盾的證據(jù)和（或）意見有分歧的一些情況

Ⅱ

a證據(jù)或意見傾向于支持某種操作或治療

Ⅱ

b根據(jù)的證據(jù)或意見有效性/療效不太明確Ⅲ證據(jù)支持和（或）一致認為某種操作或治療無益和（或）無效，在某些情況下可能有害的一些情況證據(jù)級別A級證據(jù)資料來自多項隨機臨床試驗B級證據(jù)資料來自單項隨機臨床試驗或非隨機研究C級證據(jù)專家的意見或病例研究結果第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一腦血管病的二級預防概論危險因素的控制大動脈粥樣硬化患者的干預措施心源性栓塞患者的內科治療非心源性栓塞性卒中或TIA患者的抗栓治療其他特殊情況下卒中患者的治療腦出血后抗凝藥的使用第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一危險因素的控制－高血壓收縮壓和舒張壓與缺血性卒中的風險之間一直存在相關性一些隨機對照試驗的匯總分析證實，血壓降低能使卒中風險下降約30%~40%第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一危險因素的控制－高血壓推薦證據(jù)等級推薦對已有過一次缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后進行抗高血壓治療以預防復發(fā)性卒中和其他血管事件ClassⅠLevelA由于無論有無高血壓病史均可獲得這種益處，因此所有缺血性卒中或TIA患者均應考慮這一推薦ClassIIa,LevelB尚未確定絕對的目標血壓水平和降低值，應個體化，但血壓平均下降約10/5mmHg是有益的，JNC-7將正常血壓定義為<120/80mmHgClassIIa,LevelB第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一危險因素的控制－高血壓推薦證據(jù)等級一些生活方式的改變可降低血壓，應將其作為綜合性抗高血壓治療的一部分ClassIIb,LevelC最佳的藥物治療方法尚不確定；然而，現(xiàn)有的資料支持用利尿藥以及利尿藥+ACEI

聯(lián)合治療ClassⅠLevelA具體藥物和降壓目標的選擇應在回顧性資料并考慮患者具體情況（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能不全、心臟病和糖尿?。┑幕A上個體化ClassIIb,LevelC第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一危險因素的控制－糖尿病推薦證據(jù)等級應考慮對糖尿病患者進行更嚴格的血壓和血脂控制ClassIIa,LevelB盡管所有主要類型的抗高血壓藥都適用于血壓控制，但大多數(shù)患者需用1種以上的抗高血壓藥。ACEI和ARB在延緩腎病進展方面更為有效，因此推薦作為糖尿病患者的首選治療藥物ClassⅠLevelA推薦將缺血性卒中或TIA的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以減少微血管并發(fā)癥ClassⅠLevelA和可能出現(xiàn)的大血管并發(fā)癥ClassIIb,LevelB糖基化血紅蛋白A1c應控制在≤7%ClassIIa,LevelB第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一危險因素的控制－血脂推薦證據(jù)等級對于膽固醇水平增高、合并冠狀動脈疾病或存在動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，應根據(jù)NCEPⅢ指南進行處理，包括生活方式改變、飲食指導、藥物推薦ClassⅠLevelA推薦給予他汀類藥物，CHD或有癥狀動脈粥樣硬化疾病患者的降膽固醇目標為LDL-C<2.58mmol/L（100mg/dL），存在多個危險因素的極高危患者的目標為LDL-C<1.81mmol/L（70mg/dL）ClassⅠLevelA第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一危險因素的控制－血脂推薦證據(jù)等級推測其病因為動脈粥樣硬化但先前無他汀類藥物治療指征（膽固醇水平正常、無合并CAD、無動脈粥樣硬化的證據(jù)）的缺血性卒中或TIA患者，給予他汀類藥物以降低血管事件風險是合適的ClassIIa,LevelB對于HDL-C水平較低的缺血性卒中或TIA患者，可考慮給予煙酸或吉非貝齊治療ClassIIb,LevelB第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一危險因素的控制－煙酒推薦證據(jù)等級所有醫(yī)療衛(wèi)生提供者都應堅決勸告所有發(fā)病前1年內吸煙的缺血性卒中或TIA患者戒煙ClassⅠ,LevelC推薦避免被動吸煙ClassIIa,LevelC心理咨詢、尼古丁制劑以及口服戒煙藥有助于戒煙ClassIIa,LevelB大量飲酒的缺血性卒中或TIA患者應戒酒或減少飲酒量ClassII,LevelA可以考慮少到中量飲酒，男性≤2杯/d，非妊娠女性1杯/dClassIIb,LevelC第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一危險因素的控制－肥胖和體力活動推薦證據(jù)等級所有超重的缺血性卒中或TIA患者應減肥，使目標BMI維持在18.5~24.9kg/m2，女性腰圍<88cm（35英寸），男性<102cm（40

英寸）ClassIIb,LevelC臨床醫(yī)生應通過適當?shù)臒崃繑z入、體力活動和行為輔導來鼓勵患者管理體重對于能進行體力活動的缺血性卒中或TIA患者，幾乎每天都進行至少30min的中等強度鍛煉有可能會減少使卒中復發(fā)風險增高的危險因素和伴隨疾病ClassIIb,LevelC對于遺留殘疾的缺血性卒中患者，推薦制定監(jiān)督下的治療性鍛煉方案第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一腦血管病的二級預防概論危險因素的控制大動脈粥樣硬化患者的干預措施心源性栓塞患者的內科治療非心源性栓塞性卒中或TIA患者的抗栓治療其他特殊情況下卒中患者的治療腦出血后抗凝藥的使用第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一顱外頸動脈病變推薦證據(jù)等級對于有近期TIA或在近6

個月內有缺血性卒中病史的同側高度頸動脈狹窄（70%~99%）患者，推薦由圍手術期殘疾率和病死率<6%的外科醫(yī)生實施CEAClassⅠ,LevelA對近期有TIA

或缺血性卒中病史的同側中度頸動脈狹窄（50%~69%）患者，推薦根據(jù)患者的具體因素，如年齡、性別、伴發(fā)疾病以及首發(fā)癥狀的嚴重程度行CEAClassⅠ,LevelA如狹窄<50%，則無CEA指征ClassⅢ,LevelA如TIA或卒中患者有CEA指征，建議在2周內手術而不是延期手術ClassIIa,LevelB第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一顱外頸動脈病變推薦證據(jù)等級對于高度狹窄（>70%）的有癥狀患者，如外科手術難以到達狹窄部位、存在能夠顯著增加手術風險的內科疾病或其他特殊情況，如放射引起的狹窄或CEA后再狹窄，CAS并不比內膜切除術遜色，可考慮行CASClassIIb,LevelB與CEA和CAS試驗中所觀察到的情況相似，由圍手術期殘疾率和病死率為4%~6%的手術者行CAS是合適的ClassIIa,LevelB對于有癥狀頸動脈閉塞患者，不推薦常規(guī)行EC/IC血管旁路移植術ClassⅢ,LevelA第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一顱外椎基底動脈病變推薦證據(jù)等級雖然進行內科治療（抗栓藥、他汀類以及針對危險因素的其他治療）但仍有癥狀的顱外椎動脈狹窄患者可考慮行血管內治療ClassIIb,LevelC第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一顱內動脈粥樣硬化推薦證據(jù)等級對于血流動力學顯著損害且盡管經過內科治療（抗栓藥、他汀類以及針對危險因素的其他治療）但仍有癥狀的顱內狹窄患者，血管內治療（血管成形術和/或支架置入術）的有效性尚不確定，需要更多研究ClassIIb,LevelC第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一腦血管病的二級預防概論危險因素的控制大動脈粥樣硬化患者的干預措施心源性栓塞患者的內科治療非心源性栓塞性卒中或TIA患者的抗栓治療其他特殊情況下卒中患者的治療女性卒中腦出血后抗凝藥的使用第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級AF對伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒中或TIA患者，推薦應用劑量調整（目標INR=2.5，范圍2.0~3.0）華法林進行抗凝治療ClassI,LevelA對于不能接受口服抗凝治療的患者，推薦給予阿司匹林325mg/dClassI,LevelA第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一非瓣膜性AF患者的風險分層和治療推薦：按CHADS2方案進行風險分層CHADS2評分風險強度卒中發(fā)生率基于風險分層的治療推薦0低1.0%/y阿司匹林（75～325mg/d）1低-高1.5%/y華法林（INR2～3）或阿司匹林(75～325mg/d)?2*中2.5%/y華法林（INR2～3）?3高5.0%/y華法林（INR2～3）?≥4極高>7%/y充血性心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲或糖尿病為1分；卒中或TIA為2分*既往有卒中或TIA病史的所有非瓣膜性AF患者均應視為高危患者并進行抗凝治療（見正文）；CHADS2方案應當適用于一級預防?

應考慮患者偏好、出血風險和能否良好地監(jiān)測INR；對于CHADS2=1分的患者，每年預防1例卒中需要華法林治療的病例數(shù)約為100例；良好的抗凝控制是獲得這一益處的關鍵?

如患者＞75歲，某些（但不是所有）專家推薦INR的目標值為1.6～2.5第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級急性MI和左心室血栓對伴左室附壁血栓（超聲心動或其他心臟影像學確診）的急性MI導致的缺血性卒中或TIA

患者，應用口服抗凝藥是合適的，目標INR2.0~3.0，至少持續(xù)3個月，最長為1年ClassIIa,LevelB對在口服抗凝治療期間仍然出現(xiàn)缺血性冠狀動脈疾病的患者，應用聯(lián)合應用阿司匹林，最大劑量為162mg/dClassIIa,LevelA第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級心肌病對于伴有擴張型心肌病的缺血性卒中或TIA患者，可考慮應用華法林（INR2.0~3.0）或抗血小板治療用于復發(fā)性卒中的預防ClassIIb,LevelC第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級風濕性二尖瓣病變對伴有風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，無論是否存在AF，長期華法林治療（目標INR=2.5，范圍2.0~3.0）都是合適的ClassIIa,LevelC不應在華法林基礎上常規(guī)加用抗血小板藥以避免額外的出血風險ClassⅢ,LevelC對于伴有風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，無論是否存在AF，如在服用華法林期間仍然出現(xiàn)復發(fā)性栓塞，建議加用阿司匹林81mg/dClassIIa,LevelC第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級二尖瓣脫垂對于有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脫垂患者，抗血小板治療是合適的ClassIIa,LevelC二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）對于伴有無鈣化的MAC的缺血性卒中或TIA患者，可考慮進行抗血小板治療ClassIIb,LevelC對于MAC導致二尖瓣反流的非AF患者，可考慮進行抗血小板或華法林治療ClassIIb,LevelC第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級主動脈瓣病變對于伴有主動脈瓣病變且無AF的缺血性卒中或TIA患者，可考慮進行抗血小板治療ClassIIb,LevelC第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級人工心臟瓣膜對現(xiàn)代人工機械瓣膜置換術后的缺血性卒中或TIA患者，推薦以目標INR3.0（范圍2.5~3.5）進行口服抗凝治療ClassⅠ,LevelB對在足量口服抗凝藥治療期間仍出現(xiàn)缺血性卒中或全身性栓塞的人工機械瓣膜置換術后患者，在口服抗凝藥基礎上加用阿司匹林75~100mg/d并維持目標INR3.0（范圍2.5~3.5）ClassIIa,LevelB對生物瓣膜置換術后發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，在未發(fā)現(xiàn)其他血栓栓塞病因情況下，應用華法林進行抗凝治療（INR2.0~3.0）可能是合適的ClassIIb,LevelC第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一腦血管病的二級預防概論危險因素的控制大動脈粥樣硬化患者的干預措施心源性栓塞患者的內科治療非心源性栓塞性卒中或TIA患者的抗栓治療其他特殊情況下卒中患者的治療女性卒中腦出血后抗凝藥的使用第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一非心源性栓塞腦卒中或TIA抗血小板藥：阿司匹林；噻氯匹定；氯吡格雷；雙嘧達莫+阿司匹林；氯吡格雷+阿司匹林第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防對非心源性栓塞腦卒中或TIA患者的抗栓治療推薦推薦證據(jù)等級對于非心源性栓塞缺血性卒中或TIA患者，推薦應用抗血小板藥而不是口服抗凝藥降低復發(fā)性卒中和其他心血管事件風險ClassⅠ,LevelA單用阿司匹林(50~325mg/d)，阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫以及單用氯吡格雷都是公認的初始治療選擇對于正在服用阿司匹林期間仍然發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量能提供額外的益處。雖然替代性抗血小板藥經常考慮用于非心源性栓塞患者，但還沒有一種單獨的藥物或聯(lián)合方案在服用阿司匹林期間仍然發(fā)生缺血事件的患者中進行過研究ClassⅠ,LevelA建議用聯(lián)合應用阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫替代單用阿司匹林ClassⅠ,LevelB第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防對非心源性栓塞腦卒中或TIA患者的抗栓治療推薦推薦證據(jù)等級根據(jù)直接比較試驗，可考慮用氯吡格雷替代單用阿司匹林ClassIIb,LevelB對于阿司匹林過敏的患者，應用氯吡格雷是合適的ClassIIa,LevelB在氯吡格雷基礎上加用阿司匹林會增加出血風險，不常規(guī)推薦聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷治療缺血性腦卒中和TIA患者，除非有應用這種治療的特殊指征（如冠脈支架和急性冠脈綜合征）ClassⅢ,第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一腦血管病的二級預防概論危險因素的控制大動脈粥樣硬化患者的干預措施心源性栓塞患者的內科治療非心源性栓塞性卒中或TIA患者的抗栓治療其他特殊情況下卒中患者的治療腦出血后抗凝藥的使用第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防特殊情況下卒中動脈夾層分離卵圓孔未閉（PFO）高凝狀態(tài)：遺傳性血栓形成傾向；抗磷脂（APL）抗體鐮狀細胞?。⊿CD）腦靜脈竇血栓形成妊娠第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防特殊情況下卒中患者的治療危險因素推薦證據(jù)等級動脈夾層對于有顱外動脈夾層分離的缺血性卒中或TIA患者，應用華法林治療3~6個月或應用抗血小板藥治療是合適的ClassIIa,LevelB在3~6個月之后，長期抗血小板治療對于大多數(shù)卒中或TIA患者是合適的。對于復發(fā)性缺血性卒中患者，可考慮3~6個月以上的抗凝治療ClassIIb,LevelC對于盡管已接受足量抗栓治療仍然出現(xiàn)明確復發(fā)性缺血事件的患者，可考慮血管內治療血管內治療失敗或不適合的患者可考慮手術治療ClassIIb,LevelC第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防特殊情況下卒中患者的治療危險因素推薦證據(jù)等級PFO對于伴有PFO的缺血性卒中或TIA患者，應用抗血小板治療預防復發(fā)性事件是合適的ClassIIa,LevelB對于存在其他口服抗凝藥治療適應證（如潛在的高凝狀態(tài)或靜脈血栓形成的證據(jù)）的高?；颊?，應用華法林是合適的ClassIIa,LevelC對于伴有PFO的初發(fā)性卒中患者，還沒有充分的資料做出有關PFO封堵術的推薦對于盡管已采用最佳內科醫(yī)療仍然復發(fā)病因不明性卒中的患者，可考慮行PFO封堵術ClassIIb,LevelC第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防特殊情況下卒中患者的治療危險因素推薦證據(jù)等級遺傳性血栓形成傾向對于存在明確遺傳性血栓形成傾向的缺血性卒中或TIA患者，應根據(jù)臨床和血液學狀況對深靜脈血栓形成進行評價，后者是長期或短期抗凝治療的指征ClassⅠ,LevelB應對其他卒中機制進行全面評價如未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成，長期抗凝或抗血小板治療是合適的ClassIIa,LevelC有復發(fā)性血栓形成事件病史的患者可考慮長期抗凝治療ClassIIb,LevelC第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二級預防特殊情況下卒中患者的治療危險因素推薦證據(jù)等級APL

綜合征對于抗APL抗體陽性的病因不明性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療是合適的ClassIIa,LevelB對于符合APL抗體綜合征診斷標準（多個器官的靜脈和動脈閉塞性疾病、流產和網(wǎng)狀青斑）的缺血性卒中或TIA患者，以目標