腦血管疾病的影像學(xué)評(píng)估課件

腦血管疾病的影像學(xué)評(píng)估課件第一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.1腦梗死影像學(xué)進(jìn)展

1.1.1CT診斷：按時(shí)間分為三期第一期:發(fā)病后24小時(shí)內(nèi):腦梗死在3或6小時(shí)內(nèi)行頭顱CT按MRI的減薄掃描,有的能發(fā)現(xiàn)梗死側(cè)MCA或大腦后動(dòng)脈呈現(xiàn)高密度征(hyperdensemiddlecerebralarterysign,簡(jiǎn)稱HMCAS或dotsign），正常MCA密度為小于53Ｈ，HMCAS密度為60-80H，動(dòng)脈硬化伴鈣化為114-321Ｈ。大的梗死在發(fā)?。缎r(shí)內(nèi)可見局部腦溝消失，灰白質(zhì)分界不清，約半數(shù)患者可在發(fā)病12小時(shí)見到低信號(hào)。

90％以上患者在發(fā)病24小時(shí)可見病灶。第二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.1.1腦梗死CT診斷第二期:發(fā)病的24小時(shí)后-2個(gè)月。此期可見由1周內(nèi)的低密度伴部分占位效應(yīng)到2-3周的等密度或接近等密度，可有輕度強(qiáng)化表現(xiàn)，而第4周后病灶為明顯低密度。第三期：發(fā)病2月后的病灶，此時(shí)的病灶呈軟化灶且有囊變。第三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.1.2腦梗死的MRI診斷MRI的T2像對(duì)于超急性期梗死缺乏敏感性,而彌散加權(quán)成像(DWI)及灌注加權(quán)成像(PWI)對(duì)早期梗死的判斷優(yōu)于常規(guī)MRI的T2像,尤其對(duì)半暗帶的大小起輔助定量作用。梗死超急性期時(shí)T1及T2像可能還不能發(fā)現(xiàn)有病變時(shí),DWI就有明顯改變。研究表明缺血數(shù)分鐘后,細(xì)胞外水分開始向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)為表觀彌散系數(shù)(ADC)降低,使病變處DWI信號(hào)增高,即可顯示異常的信號(hào).第四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二左側(cè)腦橋急性腦梗死A、B（橫軸位T1WI）：腦橋及延髓信號(hào)尚正常。第五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二左側(cè)腦橋急性腦梗死C、D（橫軸位T2WI）：左側(cè)腦橋可見片狀稍長(zhǎng)T2異常信號(hào)。第六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二左側(cè)腦橋急性腦梗死E、F（DWI）：左側(cè)腦橋片狀異常高信號(hào)。第七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.1.2腦梗死的MRI診斷體液衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)像不能象DWI那樣專門發(fā)現(xiàn)新的梗死,它是新舊梗死一起呈現(xiàn)。DWI和PWI的不匹配可以提示缺血半暗帶（penumbra)，過去認(rèn)為DWI－PWI＝半暗帶，所謂半暗帶既是低灌注區(qū)，是可挽救的腦組織，而現(xiàn)在認(rèn)為梗死區(qū)比原可估計(jì)區(qū)域或大或小。新的缺血模式分為四區(qū)：中心的壞死區(qū)或梗死(core），其次為彌散異常區(qū)（diffusionabnormality），三是灌注異常區(qū)（perfusionabnormality），四是良好血供減少區(qū)（benignoligemia），而半暗帶為彌散異常及灌注異常區(qū)之間的區(qū)域。第八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.1.3腦梗死的MR血管成像（MRA)診斷MRA可見梗死區(qū)的動(dòng)脈血流信號(hào)消失,另可見血管是否存在狹窄、閉塞、變異、側(cè)枝循環(huán)等改變。MRA由于是無創(chuàng)檢查，患者更容易接受。第九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.1.4腦梗死的CT血管成像（CTA）診斷能對(duì)顱內(nèi)外血管形態(tài)及病變有明顯的判斷，其對(duì)顱內(nèi)外血管形態(tài)及病變有明顯的判斷,其對(duì)椎基底動(dòng)脈狹窄的判斷與常規(guī)DSA一致,在某種程度上優(yōu)于DSA檢查(如不需穿刺動(dòng)脈、能旋轉(zhuǎn)360度），且優(yōu)于MRA（如病人躁動(dòng)、狹窄后湍流對(duì)MRA影響較大，且容易夸大狹窄程度）。對(duì)MRA禁忌的患者可以選擇CTA。CTA的局限性在于不僅需要靜脈注射碘造影劑，而且分辨率低。有時(shí)難以區(qū)分動(dòng)脈和靜脈，因靜脈的充盈妨礙了動(dòng)脈的觀察。美國(guó)多中心研究表明，除了小栓塞或腔梗外，CTA原始圖象對(duì)大面積梗死的敏感性接近DWI的水平。第十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二CTA第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.1.5CT腦灌注成像高培毅教授在國(guó)內(nèi)外首次采用CT腦灌注成像方法對(duì)腦梗死前期腦局部低灌注的表現(xiàn)進(jìn)行影像學(xué)分期研究。通過動(dòng)態(tài)CT圖像獲得腦血流動(dòng)力學(xué)的有關(guān)參數(shù)，包括腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時(shí)間（MTT）和峰值時(shí)間（TTP）等。結(jié)果表明，CT腦灌注成像可顯示腦梗死前期的血流動(dòng)力學(xué)異常，并可根據(jù)各種參數(shù)的比值提供相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)的功能信息?？梢酝ㄟ^該方法來間接判斷病理生理過程。第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二CT聯(lián)合血管造影超早期腦梗死影像患者女，42歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時(shí)。A：頭部CT平掃未見異常；B：CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段血流中斷；C：1周后復(fù)查CT平掃示左側(cè)腦室旁梗死灶。第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

CT腦灌注成像(CTP）梗死區(qū)表現(xiàn)為CBF、CBV明顯降低，顯示為深藍(lán)色區(qū)域；TIP無限延遲，顯示為黑色區(qū)域，無法測(cè)量TIP值。半暗帶區(qū)表現(xiàn)為CBF輕度降低，顯示為淺藍(lán)色區(qū)域；CBV正?；蜉p度降低，顯示為黃色或淺藍(lán)色區(qū)域；TIP明顯延遲，顯示為紅色區(qū)域。第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二CT腦灌注超早期腦梗死影像D：CBF示左側(cè)腦室旁CBF明顯減低，左側(cè)顳葉皮質(zhì)CBF輕度降低；E：CBV示左側(cè)腦室旁CBV明顯降低，左側(cè)顳葉皮質(zhì)CBV正常；F：左側(cè)腦室旁TIP無限延遲，左側(cè)顳葉皮質(zhì)TIP明顯延遲。第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.2腦出血性疾病的MRI診斷進(jìn)展1.2.1腦出血的MRI診斷腦出血在MRI上分期如下：超急性期(≤24小時(shí))，急性期(2-7天)，亞急性期

(8天-4周)，慢性期(1-2月)，殘腔期(≥2月)。超急性期腦出血DWI為低信號(hào)，MRI為等T1（或略短T1）、等T2（或略長(zhǎng)T2）表現(xiàn)。第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血超急性期MR影像A：T1WI橫軸位示血腫核心區(qū)呈等信號(hào)；B：DWI示血腫核心區(qū)呈高信號(hào)，周圍帶呈低信號(hào)。第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二腦出血超急性期CTA：左側(cè)頂、枕葉交界區(qū)高密度病變。第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二右頂葉出血急性期橫軸位T1WI、橫軸位T2WI：右頂葉后部見6cm*2cm大小病變區(qū)，T1WI呈周高中低信號(hào)，T2WI以低信號(hào)為主，灶周水腫明顯。第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二右頂葉出血亞急性早期橫軸位T1WI、橫軸位T2WI：原病灶有所縮小，T1WI仍呈周高中低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)改變，灶周水腫減輕。第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二左小腦半球出血亞急性晚期橫軸位T1WI、橫軸位T2WI：左小腦半球可見短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)灶，T1WI見病灶中心部分仍有稍低信號(hào)區(qū)，T2WI見血腫周邊圍以現(xiàn)狀低信號(hào)環(huán)，灶周水腫較輕。第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二右基底節(jié)區(qū)出血慢性期橫軸位T1WI、橫軸位T2WI：右基底節(jié)區(qū)短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)灶，血腫周邊圍以環(huán)狀低信號(hào)影。第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二右頂葉出血?dú)埱黄跈M軸位T1WI、橫軸位T2WI：右頂葉后部條片狀長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，尤以T2WI明顯。第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.2.2硬膜下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的MRI診斷早期出血呈與腦組織等密度的血腫。DWI對(duì)其判斷無明顯價(jià)值，但FLAIR對(duì)硬膜下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血較敏感，甚至優(yōu)于增強(qiáng)MRI掃描。而CT及常規(guī)MRI的T2及T1像不容易發(fā)現(xiàn)出血，有時(shí)易漏診。非動(dòng)脈瘤性中腦周圍SAH主要見于老年人，系動(dòng)脈硬化或靜脈性出血，少有意識(shí)障礙，少有腦室內(nèi)積水，且很少再出血，預(yù)后較好。第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二硬膜下出血CTA：左側(cè)額、頂部半月形高密度影，周圍少許低密度影、左側(cè)額、頂葉腦實(shí)質(zhì)受壓，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線架構(gòu)向右移位。第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二硬膜下出血MRIB（橫軸位T2WI）、C（橫軸位T1WI）、D（冠狀位T2WI）：左側(cè)額、頂部新月形混雜信號(hào)，外側(cè)部分呈等T2、短T1信號(hào)，內(nèi)側(cè)部分呈長(zhǎng)T2、稍長(zhǎng)T1信號(hào)，左側(cè)腦實(shí)質(zhì)及左側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)向右移位。第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二硬膜下出血MR增強(qiáng)掃描E、F：增強(qiáng)掃描可見左側(cè)額、頂部腦膜明顯強(qiáng)化，硬膜下病變未見強(qiáng)化，臨近腦實(shí)質(zhì)受壓向右移位。第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血CT及MRFLAIR影像A：頭部CT平掃未見明顯異常；B：MRFLAIR序列示右側(cè)顳頂部及雙側(cè)枕部腦溝內(nèi)少量條形高信號(hào)。第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.3靜脈竇血栓及深靜脈血栓1.3.1橫竇及矢狀竇靜脈血栓早期CT可見高密度影，MRI示短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。MRV可見相應(yīng)的部分血流信號(hào)中斷。第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二頸內(nèi)靜脈造影示意圖

第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二上矢狀竇在MRI的位置

第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二橫竇在MRI的位置

第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二上矢狀竇血栓第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二上矢狀竇血栓第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二橫竇血栓的CT表現(xiàn)第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二CT顯示的“emptydeltasign”–空三角征第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

頭MRI：上矢狀竇中后部（包括部分入竇靜脈）及竇匯、右側(cè)橫竇靜脈竇栓塞。

診斷：上矢狀竇及右側(cè)橫竇血栓形成。

第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.3.2大腦深靜脈（大腦大靜脈）

血栓常累及丘腦和胼胝體壓部，MRI上為長(zhǎng)T1及長(zhǎng)T2信號(hào)，患者主要以意識(shí)障礙及癡呆癥狀為主。MRI注意在大腦大靜脈及直竇處有無短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。DSA造影可進(jìn)一步證實(shí)MRV所見。隨時(shí)間及治療可有一定出血信號(hào)。第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.4腦血管發(fā)育障礙或畸形1.4.1動(dòng)靜脈畸形

血管造影可見畸形血管，如蚯蚓狀。有時(shí)伴有出血，在MRI上呈短T1信號(hào)。第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二動(dòng)靜脈畸形MRIA（橫軸位T2WI）、B（橫軸位T1WI）

、C（冠狀位T2Flair）示右側(cè)額、頂葉大量迂曲的血管影，呈流空信號(hào)，迂曲的血管影之間夾雜著短T1及長(zhǎng)T2信號(hào)。第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二動(dòng)靜脈畸形MRID、E、F、G，增強(qiáng)掃描病變呈迂曲的線狀強(qiáng)化，仍可見流空的血管信號(hào)。第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二動(dòng)靜脈畸形MRAH，MRA示大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈分支深入病灶內(nèi)，引流靜脈主要匯入上矢狀竇。第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.4.2海綿竇血管瘤

在CT上有的呈略高信號(hào)。在MRI上多數(shù)呈短T1、短T2信號(hào)，或有混雜信號(hào)。有的急性起病似原發(fā)腦出血。MRA和DSA上基本上看不到血管瘤病變。有的在出血時(shí)可以在MRA上見到血管旁的高信號(hào)。第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二海綿竇血管瘤第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.4.3腦底異常血管網(wǎng)或

Moyamoya病年輕人的腦出血或梗死需進(jìn)行血管成像檢查．不要盲目進(jìn)行血腫引流或溶栓治療，腦室出血應(yīng)首先考慮有無本病。在MRI的T2像上可見MCA的信號(hào)消失,可代之以雜亂的小血管支信號(hào),有的在T1像上可見腦組織內(nèi)異常的流空信號(hào)影。有的呈點(diǎn)狀，有的呈條狀。病變表現(xiàn)在T2像為高信號(hào)，但從病變來看是不符合血管分布的特點(diǎn)。MRI和DSA一樣都能診斷Moyamoya病第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Moyamoya病第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.5TIA的影像學(xué)表現(xiàn)既往CT對(duì)于TIA無診斷意義，MRI的T1及T2像也較少發(fā)現(xiàn)TIA的病灶。但Fazekas等對(duì)158例TIA患者行DWI檢查,結(jié)果顯示42%異常。

Takayama同樣發(fā)現(xiàn)7/19的TIA患者DWI異常，并且在TIA癥狀消失后異常仍然存在。而且，Engelter研究發(fā)現(xiàn)TIA是否出現(xiàn)DWI異常與TIA持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，即DWI正常的TIA癥狀持續(xù)時(shí)間在3.2h以內(nèi)。第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.5TIA的影像學(xué)表現(xiàn)而DWI異常的TIA癥狀持續(xù)約為7.1h。癥狀持續(xù)時(shí)間短于30min的TIA患者DWI一般無異常,但癥狀持續(xù)時(shí)間≥30min,合并有運(yùn)動(dòng)障礙或失語者,其DWI異常的陽性率顯著增加.Purroy研究發(fā)現(xiàn)大于１h的TIA中，DWI的陽性率為44.6%。第四十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.6CADASIL/CARASIL的影像CADASIL/CARASIL,即伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性(或隱性)遺傳性腦動(dòng)脈病.MRI可見腦室旁存在多發(fā)的白質(zhì)病變,呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，有的散在片狀，有的融合成長(zhǎng)條狀，似低灌注樣。CADASIL在顳極還可出現(xiàn)特征性的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2表現(xiàn)，腦可見萎縮及腦室擴(kuò)大的表現(xiàn)。第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二CADASIL的MRI影像圖1：T2WI橫軸位示雙側(cè)額頂葉白質(zhì)內(nèi)廣泛的高信號(hào)及多發(fā)腔梗；圖2：T2WI橫軸位示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗，雙側(cè)外囊可見線狀高信號(hào)：圖3：T2WI橫軸位示雙側(cè)額葉前部白質(zhì)內(nèi)片狀高信號(hào)。第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2頸動(dòng)脈粥樣硬化第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二頸動(dòng)脈彩超示頸動(dòng)脈狹窄第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二經(jīng)顱多譜勒第五十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二CTA第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二MRI

根據(jù)AS斑塊的成分,斑塊被分成厚纖維帽斑塊和薄纖維帽斑塊；前者是以平滑肌和細(xì)胞外基質(zhì)為主要成分,被稱為穩(wěn)定性斑塊;后者的特點(diǎn)是斑塊內(nèi)富含脂質(zhì),脂質(zhì)核心占斑塊體積40%以上,多為偏心性;纖維帽薄,厚度<65L,纖維帽中有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn);平滑肌細(xì)胞成分減少,形成薄弱的肩部;斑塊的肩部和基底部有較多的新生血管形成，這種病變被稱為不穩(wěn)定性斑塊。第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性

目前認(rèn)為,不穩(wěn)定性斑塊與下列因素有關(guān):(1)脂質(zhì)核心的大小;(2)纖維帽厚度;(3)斑塊內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn);(4)斑塊內(nèi)新生血管形成。斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心富含膽固醇和膽固醇脂,它在斑塊中所占比例的大小與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二斑塊內(nèi)各種組織成分在MRI各序列上的相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度斑塊成分

T1WIT2WIPDWITOF脂質(zhì)核心高信號(hào)低信號(hào)等或高信號(hào)不適用a纖維帽等或高信號(hào)等或高信號(hào)等或高信號(hào)低信號(hào)b鈣化低信號(hào)低信號(hào)低信號(hào)不適用斑塊內(nèi)出血混雜信號(hào)混雜信號(hào)高信號(hào)不適用或高信號(hào)注:a.TOF序列不適用顯示斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心鈣化和斑塊內(nèi)出血

b.表現(xiàn)為高信號(hào)血管腔和斑塊內(nèi)其他成分之間的低信號(hào)帶第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二圖1多發(fā)性腔隙性腦梗塞“a)T1WI示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部小的偏心性無鈣化斑塊(箭)”斑塊呈略高信號(hào)

(與肌肉相比),管腔無明顯狹窄第五十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二b)T2WI示斑塊信號(hào)與肌肉一致(箭)第五十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二c)TOF圖像示斑塊呈略高信號(hào),頸內(nèi)動(dòng)脈管腔為高信號(hào)(箭)第六十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二d)斜矢狀面T1WI示斑塊呈略高信