藥敏試驗(yàn)的解讀

藥敏試驗(yàn)的解讀第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一大綱藥敏折點(diǎn)的設(shè)立原則藥敏結(jié)果的臨床解讀CLSIM100的2013年更新點(diǎn)Page2第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一折點(diǎn)微生物學(xué)試驗(yàn)中的一個(gè)重要部分，用來(lái)定義菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性和耐藥性。根據(jù)試驗(yàn)方法的不同，折點(diǎn)可以用濃度(mg/L或μg/ml)或抑菌圈直徑(mm)來(lái)表示。通常情況下，所有的藥敏試驗(yàn)均需要折點(diǎn)（或稱為解釋標(biāo)準(zhǔn)）來(lái)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果解釋為敏感、中介或耐藥并報(bào)告給臨床醫(yī)生。Page3第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一藥敏試驗(yàn)折點(diǎn)的建立1.MIC的分布 2.藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué) 3.臨床療效和細(xì)菌清除率4.體外耐藥標(biāo)志,包括表型和基因型5.給藥劑量、劑型、臨床適應(yīng)癥，目標(biāo)菌株第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一微生物學(xué)折點(diǎn)(Microbiologicalbreakpoint)/

流行病學(xué)界值（EpidemiologicalCut-offValue,ECV）臨床折點(diǎn)(Clinicalbreakpoint)PK/PD折點(diǎn)(PK/PDbreakpoint)Page5第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一獲得性耐藥或自發(fā)突變菌株野生菌株微生物學(xué)折點(diǎn)/ECV（≤4μg/ml）

第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一Page7流行病學(xué)界值和折點(diǎn)的區(qū)別折點(diǎn)（breakpoint）的作用是將菌株對(duì)測(cè)試藥物的敏感性劃分為“敏感”（susceptible）、“中介”（intermediate）或“耐藥”（resistant）。流行病學(xué)界值的作用是將菌株劃分為“野生型”和“非野生型（微生物學(xué)耐藥）”。折點(diǎn)可以隨著感染類型或藥物劑量而改變，流行病學(xué)界值不會(huì)隨這些因素改變而改變。野生型菌株和非野生型菌株可以在臨床上顯示為對(duì)抗菌藥物有效或無(wú)效。第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗菌藥物的PK/PD給藥體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間改變非感染部位的藥物濃度變化感染部位的濃度變化毒性效應(yīng)殺菌或抑菌效應(yīng)

藥代動(dòng)力學(xué)

藥效學(xué)AdaptedfromCraigWA.1998.CID.26:1-10.吸收分布代謝第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一血藥濃度-時(shí)間曲線以及PK/PD參數(shù)第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗生素藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)系研究抗生素PK/PD分類抗生素分類PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一Beta內(nèi)酰胺類藥物的PK-PD目標(biāo)DrusanoGL.2004.NatRevMicrobiol.2:289.*菌數(shù)有3個(gè)log倍數(shù)降低藥物游離藥物%Time>MIC抑菌(%)殺菌*(%)頭孢菌素35-4060-70青霉素類3050碳青霉烯類20-3030-40第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一Page12氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素體內(nèi)外研究證明Cmax/MIC為10左右為最佳治療參數(shù)對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌均具有PAE（0.75~7.5hr）。氨基糖苷類藥物的PK-PD目標(biāo)第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一PK/PD折點(diǎn)

（MIC-達(dá)標(biāo)概率曲線）SIR42能達(dá)到PK/PD目標(biāo)的病人百分比1Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一Page14CLSI的M100文件中，折點(diǎn)后都詳細(xì)標(biāo)注出了該折點(diǎn)對(duì)應(yīng)的給藥方案，當(dāng)臨床的實(shí)際給藥方案與M100中不一致時(shí)，CLSI折點(diǎn)可能不再適用。使用CLSI折點(diǎn)需注意給藥劑量、劑型、臨床適應(yīng)證，目標(biāo)菌株第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床折點(diǎn)≤2

μg/ml大多數(shù)病人治療失敗大多數(shù)病人見(jiàn)效0510152025PercentofIsolates<=0.51248>=16MIC(μg/ml)SR部分病人見(jiàn)效I第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一體外耐藥標(biāo)志對(duì)折點(diǎn)的影響Page16第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一17CLSI文件MIC(μg/ml)紙片擴(kuò)散(mm)敏感中介耐藥敏感中介耐藥M100-S20(Jan.2010)≤24≥8≥1916-18≤15M100-S20U(June2010)≤0.250.5≥1≥2320-22≤19M100-S22(Jan2012)≤0.51.0≥2≥2219-21≤18腸桿菌科菌–厄他培南折點(diǎn)修訂第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一藥敏試驗(yàn)折點(diǎn)的建立ECVPK/PD臨床效果耐藥標(biāo)志給藥方式，感染類型第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一結(jié)果解釋敏感（susceptible）：表示測(cè)試菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在感染部位達(dá)到的藥物濃度所抑制或殺滅，感染被治愈。

中介(intermediate):

指藥物在體內(nèi)生理濃集的部位或允許加大藥物劑量治療時(shí)有效；該范圍還作為一緩沖區(qū)，避免由于微小技術(shù)誤差導(dǎo)致的結(jié)果錯(cuò)誤解釋。

耐藥（resistant）：表示測(cè)試菌不能被在體內(nèi)感染部位所能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制，治療無(wú)效。第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一藥敏試驗(yàn)的臨床應(yīng)用Page20第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一肺炎克雷伯菌菌血癥

阿米卡星 >32R

頭孢吡肟 >32R

頭孢曲松 >32R

環(huán)丙沙星

>2R

厄他培南 >8R

慶大霉素

>10R

亞胺培南 2I

哌拉西林-他唑巴坦

>128/4R

替加環(huán)素 1S

妥布霉素

>10RMIC(μg/ml)

第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一Beta內(nèi)酰胺類藥物的PK-PD目標(biāo)DrusanoGL.2004.NatRevMicrobiol.2:289.*菌數(shù)有3個(gè)log倍數(shù)降低藥物游離藥物%Time>MIC抑菌(%)殺菌*(%)頭孢菌素35-4060-70青霉素類3050碳青霉烯類20-3030-40第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一MIC-達(dá)標(biāo)概率曲線

（亞胺培南，1g，q8h）SIR42能達(dá)到Pk/PD目標(biāo)的病人百分比1折點(diǎn)(μg/ml):修訂后=≤1舊=≤

4Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一SRI241SRI241Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.MIC-達(dá)標(biāo)概率曲線

（間斷給藥和持續(xù)給藥）第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一折點(diǎn)和劑量的關(guān)系SIRSIRM100-S22Table2A.第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一CLSICarbapenemDosageComment“BecauseoflimitedtreatmentoptionsforinfectionscausedbyorganismswithcarbapenemMICsorzonediametersintheintermediaterange,cliniciansmaywishtodesigncarbapenemdosageregimensthat

usemaximumrecommendeddosesand

possibly

prolongedintravenousinfusion

regimensashasbeenreportedintheliterature.”CLSIM100-S23.Table2A.第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一肺炎克雷伯菌菌血癥

阿米卡星 >32R

頭孢吡肟 >32R

頭孢曲松 >32R

環(huán)丙沙星

>2R

厄他培南 >8R

慶大霉素

>10R

亞胺培南 2I

哌拉西林-他唑巴坦

>128/4R

替加環(huán)素 1S

妥布霉素

>10RMIC(μg/ml)

對(duì)該病人改變亞胺培南給藥方式可能有效。第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一傷寒沙門菌腹瀉

氨芐西林 >32R

環(huán)丙沙星 1.0

頭孢曲松

≤0.5S TMP/SMX >4/76R

MIC(μg/ml)

第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一Page29傷寒型沙門菌非傷寒型沙門菌腸道感染腸道外感染沙門菌分類和感染類型第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一沙門菌對(duì)氟喹諾酮的反應(yīng)性對(duì)于“氟喹諾酮敏感性降低”（如環(huán)丙沙星MIC為0.12～1mg/L）的沙門菌，臨床用氟喹諾酮治療的反應(yīng)性欠佳。

Crumpetal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:1278. Parryetal.2010.AntimicrobAgentsChemother.54:5201.

第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一Page31對(duì)于腸道外沙門菌感染的氟喹諾酮治療，若菌株對(duì)萘啶酸耐藥，則臨床治療失敗和治療延遲的比例較高。然而，萘啶酸實(shí)驗(yàn)不能檢測(cè)出所有的氟喹諾酮耐藥機(jī)制。因此對(duì)于沙門菌，仍然需要檢測(cè)環(huán)丙沙星，并且用相應(yīng)的沙門菌折點(diǎn)進(jìn)行報(bào)告。萘啶酸試驗(yàn)的指導(dǎo)意義有限第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一沙門菌對(duì)喹諾酮的耐藥機(jī)制

和藥敏表型間的關(guān)系基因型環(huán)丙沙星MIC(mg/L)萘啶酸

野生型(無(wú)耐藥機(jī)制)0.008～0.06常敏感

染色體gyrA(單點(diǎn)突變)0.12～2.0常耐藥

染色體gyrB(單點(diǎn)突變)0.12～0.5常敏感

PMQR(qnroraac(6’)-lb-cr)0.12～2.0常敏感

染色體gyrA,gyrB(多點(diǎn)突變)≥4.0耐藥

PMQR：質(zhì)粒介導(dǎo)的喹諾酮耐藥第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一何時(shí)需要關(guān)注沙門菌對(duì)氟喹諾酮的敏感性？菌標(biāo)本AST？傷寒型沙門菌腸道Yes傷寒型沙門菌腸道外Yes非傷寒型沙門菌腸道No（僅在特殊病人，如嚴(yán)重免疫抑制病人中做AST）非傷寒型沙門菌腸道外Yes第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一氟喹諾酮對(duì)腸桿菌科折點(diǎn)（2013）DD(mm)MIC(μg/ml)SIRSIR環(huán)丙沙星≥2116-20≤15≤12≥4EnterobacteriaceaeotherthanSalmonellaspp.≥3121-30≤20≤0.060.12-0.5≥1Salmonellaspp.(includingS.Typhi)左氧氟沙星*---≤0.120.25-1≥2Salmonellaspp.(includingS.Typhi)氧氟沙星*---≤0.120.25-1≥2Salmonellaspp.(includingS.Typhi)M100-S23.Table2A.*沙門菌外的其他腸桿菌科菌的折點(diǎn)無(wú)變化第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一傷寒沙門菌腹瀉

氨芐西林 >32R

環(huán)丙沙星1.0R

頭孢曲松

≤0.5S TMP/SMX >4/76R

MIC(μg/ml)

第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一金葡菌菌血癥

苯唑西林 >16R

青霉素 R

萬(wàn)古霉素

2SMIC(g/ml)萬(wàn)古霉素療效不佳怎么辦?還有那些其他藥物可以選擇?第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一S.aureus-Vancomycin

折點(diǎn)Zone(mm)*MIC(μg/ml)SIRSIR---≤24-8≥16*

萬(wàn)古霉素紙片擴(kuò)散法僅用于檢測(cè)vanA介導(dǎo)的VRSA（無(wú)抑菌圈）CLSIM100-S23.Table2C.第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一目前對(duì)于萬(wàn)古霉素敏感的菌株尚有爭(zhēng)議基于PK/PD研究，當(dāng)萬(wàn)古霉素MIC在1或2ug/ml時(shí)，臨床療效不確定。當(dāng)前的常規(guī)藥敏試驗(yàn)方法不能可靠地區(qū)分MIC為1或2ug/ml的菌株Liuetal.2011.CID.52:285第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一萬(wàn)古霉素藥敏結(jié)果如何指導(dǎo)治療？MIC(μg/ml)建議≤2(敏感)病人的臨床反應(yīng)決定是否繼續(xù)用萬(wàn)古霉素，而不是MIC>2(VISAorVRSA)換其他藥物L(fēng)iuetal.2011.CID.52:285.第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一A組檢測(cè)+報(bào)告B組檢測(cè)+選擇性報(bào)告Table1A

檢測(cè)和報(bào)告藥物CLSIM100-S23.MIConlyMIConly第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一達(dá)托霉素RouteCommentsPOIMIVx不能用紙片擴(kuò)散法;只能測(cè)MIC只有敏感折點(diǎn)耐藥罕見(jiàn)(<1%)但有報(bào)道不能治療呼吸道感染(肺泡表面抑制藥物);呼吸道病原菌不報(bào)告Zone(mm)MIC(μg/ml)SuscIntResSuscIntRes---≤1--第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一利奈唑胺RouteCommentsPOIMIVxx紙片擴(kuò)散法需用投射光測(cè)量直徑耐藥罕見(jiàn)(<1%)但有報(bào)道Zone(mm)MIC(μg/ml)SuscIntResSuscIntRes≥21-≤20≤4-≥8第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一金葡菌菌血癥

達(dá)托霉素

≤0.5S

利奈唑胺

≤1S

苯唑西林 >16R

青霉素 R

萬(wàn)古霉素

2SMIC(g/ml)假如病人對(duì)萬(wàn)古霉素療效欠佳，可考慮換達(dá)托霉素或利奈唑胺。第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一金葡菌蜂窩織炎

克林霉素

R

紅霉素

R

苯唑西林 R

青霉素 R TMP/SMZ R

檢測(cè)MRSA：頭孢西丁vs苯唑西林頭孢西丁紙片法=R第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一頭孢西丁和苯唑西林紙片擴(kuò)散法檢測(cè)MRSACefoxitin(R)10mmzoneDrugZone(mm)RISCefoxitin21*-22**Oxacillin1011-1213* Reportasoxacillinresistant** Reportasoxacillinsusceptible頭孢西丁檢測(cè)mecA優(yōu)于苯唑西林用頭孢西丁檢測(cè)，但報(bào)告“苯唑西林耐藥/敏感”2013年已取消苯唑西林DD法第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

克林霉素

≤0.5S

紅霉素

≤0.5S

苯唑西林

≤0.5S

青霉素 R

萬(wàn)古霉素

≤0.5S

病人目前在用哌拉西林-他唑巴坦，可否繼續(xù)使用？金葡菌傷口感染MIC(g/ml)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室不測(cè)sau對(duì)TZP的敏感性！第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一葡萄球菌

使用青霉素和苯唑西林預(yù)測(cè)其他beta’內(nèi)酰胺類藥物的敏感性CLSIM100-S22.Table1A.葡萄球菌藥敏結(jié)果

預(yù)測(cè)結(jié)果青霉素

苯唑西林

敏感敏感菌株對(duì)青霉素類，β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，抗葡萄球菌頭孢菌素類，碳青霉烯類均敏感耐藥敏感菌株對(duì)β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素類耐藥；對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類,β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)