蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)病例資料護(hù)理問(wèn)題查房情況小結(jié)第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。

約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%。概述第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一出血類(lèi)型原發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH外傷性SAH自發(fā)性SAH第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見(jiàn)病因與誘因先天性動(dòng)脈瘤：最多，好發(fā)于30-60歲，女多于男腦血管畸形高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤其它：如腦動(dòng)脈炎誘因：情緒激動(dòng)、過(guò)分用力等第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一輔助檢查腦脊液：腦脊液呈均勻血性，壓力增高CT：確診SAH的首選方法眼底檢查腦動(dòng)脈造影（CTA）第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療絕對(duì)臥床休息控制血壓解除腦血管痙攣減輕腦水腫止血?jiǎng)┑膽?yīng)用腰穿放腦脊液治療手術(shù)治療第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識(shí)與精神癥狀起病急驟年齡第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）大量蛋白尿低蛋白血癥高度水腫高脂血癥第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病歷患者陳香鳳，女性，73歲。因“反復(fù)頭眼花，頭痛嘔吐13天”由內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，入科時(shí)T:36.9P90次/分R17次/分BP198/110mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒，瞳孔對(duì)光反射靈敏等大等圓約2mm,顏面浮腫，頸部抵抗，頸部腫脹，轉(zhuǎn)側(cè)不利，雙下肺呼吸音低，雙中上肺呼吸音粗，雙下肢輕度凹陷性水腫，余神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。既往史：腰椎病病史7年，高血壓病史2年第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一中醫(yī)檢查：舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)澀。輔助檢查：頭顱+頸部+肺部CT示1，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，放射冠區(qū)半卵圓中心腔隙性腦梗塞部分軟化灶形，腦蛋白脫髓鞘病變。2，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血3，頸部軟組織水腫4，雙側(cè)胸腔積液并雙肺下葉部分膨脹不全，少許心包積液。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一心臟彩超示：1，室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)2，主動(dòng)脈硬化，三尖瓣，主動(dòng)脈瓣中度返流。3，左室順應(yīng)性下降甲狀腺彩超示：有甲狀腺腺瘤囊性變可能

建議復(fù)查。血液檢查：入院時(shí)，總蛋白46g/l，尿蛋白3+，腦鈉肽491pg/ml，復(fù)查，總蛋白43g/l，尿蛋白3+，腦鈉肽163pg/ml，提示低蛋白血癥。血糖10.7mmol/l提示血糖高，血脂示：總膽固醇7.38mmol/l，大便常規(guī)，凝血四項(xiàng)等未見(jiàn)明顯異常。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一初步診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)，氣虛血淤）

西醫(yī)診斷:1,蛛網(wǎng)膜下腔出血2，腦梗死急性期3，腎病綜合征4，腰椎病5，冠心?。ㄐ穆墒С?，心功能2級(jí)）6，高血壓病三級(jí)7，低蛋白血癥第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一醫(yī)囑治療醫(yī)囑予以甘露醇，甘油果糖脫水降顱壓，頭孢他啶抗感染，呋塞米利尿消腫，尼莫地平防治腦血管痙攣，控制血壓，氨甲環(huán)酸止血，每日補(bǔ)充白蛋白，提高膠體滲透壓，限制入水量，予耳針痛經(jīng)活絡(luò)，丹參川穹嗪活血化瘀，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。目前情況：神志清醒，精神差，訴頭暈頭痛減輕，咳嗽吞咽困難，四肢乏力，全身酸痛不適，雙下肢脹痛不適，夜寐欠安，小便量可，大便未解。第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理問(wèn)題與診斷P1：疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、雙下肢凹陷性水腫有關(guān)。P2：活動(dòng)無(wú)耐力：與四肢乏力，雙下肢腫脹不適有關(guān)。P3：自理能力缺陷：與疾病及絕對(duì)臥床有關(guān)。P4：睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮環(huán)境改變有關(guān)。P5：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P6：潛在并發(fā)證：再出血的危險(xiǎn)，腦疝的危險(xiǎn)，感染。P7：焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一P1：疼痛：頭痛預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。護(hù)理措施：

1．絕對(duì)臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）。

2．鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可給予適當(dāng)?shù)淖襻t(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，床周加護(hù)欄，防止墜床，加強(qiáng)陪護(hù)。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一P1：疼痛：頭痛3.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。效果評(píng)價(jià)：病人頭痛得到緩解。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一p2活動(dòng)無(wú)耐力保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮；肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開(kāi)始至前臂、肩關(guān)節(jié)周?chē)?；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周?chē)?，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。在床上活動(dòng)癱瘓肢體：鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種活動(dòng)。

安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，予上床欄。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一p3自理能力缺陷吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔護(hù)理每日兩次，保持“三短七潔”。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。由于患者血鈉偏低，予補(bǔ)鹽水，但應(yīng)注意血清鈉的變化。保持二便通常，定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護(hù)理。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一p4睡眠形態(tài)紊亂盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素；如治療軀體、精神不適和疾?。患皶r(shí)妥善處理好病人的排泄問(wèn)題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類(lèi)、劑量或給藥時(shí)間。為病人安排合理的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。心理護(hù)理措施：通過(guò)進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。健康教育和指導(dǎo)：向病人和照顧者介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識(shí)；讓他們知道老年人睡眠型態(tài)紊亂為常見(jiàn)的主訴；同時(shí)讓他們了解影響睡眠規(guī)律的因素有哪些，教給病人誘導(dǎo)睡眠的技巧等第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

P5：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素:與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、床單，定時(shí)翻身。效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)壓瘡形成。

第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一P6:潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：再出血、腦疝、感染。預(yù)期結(jié)果：防止再出血。護(hù)理措施：1.病人需絕對(duì)臥床4-6周，抬高床頭15-30度避免搬動(dòng)，或過(guò)早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視。

3.低鹽低脂飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢。

4.保持樂(lè)觀情緒，避免精神刺激。效果評(píng)價(jià)：病人出血得到控制無(wú)腦疝形成.第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦疝要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無(wú)劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。觀察意識(shí)狀態(tài)：通過(guò)談話(huà)、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來(lái)判斷意識(shí)障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增