血液透析中急性并發(fā)癥及處理措施

血液透析中急性并發(fā)癥及處理措施第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一發(fā)熱透析開始即刻出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱原因：多為復(fù)用透析器及管道污染、殘留甲醛、消毒不徹底或預(yù)充液進(jìn)入體內(nèi)后所引起的輸液反應(yīng)透析1h后出現(xiàn)發(fā)熱，通常癥狀在幾小時(shí)內(nèi)自然消失原因：多為致熱原反應(yīng)第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一發(fā)熱癥狀發(fā)生率(%)寒戰(zhàn)93.1發(fā)熱17肌痛4惡心、嘔吐4痙攣3低血壓16第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一發(fā)熱預(yù)防和處理：水處理系統(tǒng)加消毒滅菌設(shè)備，每3月消毒一次透析前，仔細(xì)檢查透析用品的包裝是否完好和消毒有效期嚴(yán)格無菌操作患者發(fā)熱應(yīng)作血培養(yǎng)輕者靜推地塞米松5mg或靜滴琥珀酸鈉氫化可的松50100mg，重者應(yīng)停止透析，同時(shí)給予廣譜抗生素第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一首次使用綜合征定義：First-usesyndrome（FUS），是指使用新透析器時(shí)在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生過敏反應(yīng)。因大量血液與透析器、消毒劑、透析液接觸所致FUS分為A、B兩型A型：患者血清抗環(huán)氧已烷IgE抗體滴度顯著升高，故認(rèn)為可能與透析器、血液管道消毒所用的環(huán)氧乙烷有關(guān)。但部分A型患者體內(nèi)缺乏抗環(huán)氧乙烷IgE抗體，其致病原因尚不清楚B型：原因不完全清楚，可能由于透析膜的生物不相容性或透析器內(nèi)含毒性物質(zhì)激活補(bǔ)體所致第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一A型FUS發(fā)生率：0.04％臨床表現(xiàn)：多數(shù)在透析開始530min內(nèi)發(fā)生。輕者有胸痛、皮膚瘙癢、鼻過敏、眼部水腫，腹絞痛或腹瀉、血壓下降；重者出現(xiàn)呼吸困難、全身燒灼感、胸腹劇痛、血壓下降、休克，偶有心臟驟停，甚至死亡處理：輕者一般對(duì)癥治療可以緩解；重者應(yīng)立即停止透析，體外循環(huán)血液不宜再回輸給患者，給予吸氧、抗組胺、糖皮質(zhì)激素和及腎上腺素等藥物治療，禁用環(huán)氧乙烷消毒的透析器。如出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，必須立即行心肺復(fù)蘇術(shù)第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一B型FUS發(fā)生率：3％5％臨床表現(xiàn)：透析開始后1h內(nèi)，出現(xiàn)胸痛和(或)背痛等非特異性反應(yīng)，通常不甚嚴(yán)重，多見于使用銅仿膜或其他纖維素膜透析器者，而采用聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碳酸膜透析器者不發(fā)生或很少發(fā)生預(yù)防：透析器重復(fù)使用、新透析器使用前充分沖洗等第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一FUS臨床分型A型B型發(fā)生率5/10萬次透析35/100次透析發(fā)病透析開始2030min，多在5min內(nèi)透析開始1h表現(xiàn)呼吸困難、燒灼、瘙癢、發(fā)熱感、血管性水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣胸痛、背痛程度中度或嚴(yán)重通常較輕病因消毒劑補(bǔ)體激活有關(guān)不清不清不清預(yù)充鹽水可以減輕處理暫停透析，血液不回輸給患者，用腎上腺素或抗組胺藥或激素繼續(xù)透析，無特殊處理預(yù)防復(fù)用時(shí)先預(yù)處理，透析器內(nèi)無凝血成分，用射線消毒透析器，適當(dāng)沖洗適當(dāng)預(yù)處理第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一失衡綜合征定義：Dialysisdiseguilibriumsyndrome（DDS）是一組全身性和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀原因：透析患者腦脊液壓力和尿素水平高于血液中水平，因而導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫誘發(fā)因素高血壓首次透析透析前有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高效透析第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一失衡綜合征（發(fā)病機(jī)制）腦水腫患者死后發(fā)現(xiàn)水腫的腦瓣(brainflap)透析后證明有腦水種尿毒癥狗模型證實(shí)顱內(nèi)壓增高，主要是“尿毒逆滲透效果”第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一失衡綜合征（發(fā)病機(jī)制）滲量失衡：透析清除血液中小分子物質(zhì)后，血滲量降低，腦組織中尿素等物質(zhì)不能很快經(jīng)血腦屏障彌散入血漿。結(jié)果腦組織滲量高于血滲量，水分進(jìn)入腦組織，進(jìn)而引起繼發(fā)性腦水腫。尤其當(dāng)透析后血漿滲量下降40mOsm/（kg·H2O）時(shí)，水分可進(jìn)入腦組織，加重腦組織水腫酸堿失衡：透析后酸中毒糾正，動(dòng)脈血pH升高，但腦脊液的pH卻下降，腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞內(nèi)滲量升高，也加重腦水腫第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一失衡綜合征（發(fā)病機(jī)制）異常物質(zhì)：Arieff等發(fā)現(xiàn)透析時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)可產(chǎn)生一種特發(fā)性滲透物質(zhì)，引起腦細(xì)胞與血液之間顯著滲量梯度差，從而發(fā)生腦水腫。滲透物質(zhì)的性質(zhì)未明，可能與透析時(shí)腦細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀、氨及氨基酸代謝失常有關(guān)其他：腦缺氧、腦組織鈣過高、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低血糖、低血鈉等第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一失衡綜合征（臨床表現(xiàn)）常見于兒童、老年人和透析前有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、煩躁、頭痛，常伴有腦電圖異常，可發(fā)生于透析中或透析剛結(jié)束時(shí)，常持續(xù)數(shù)小時(shí)至24h，后癥狀逐漸緩解。嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙、昏迷，甚至死亡透析前后血滲量濃度差>25mOsm/（kg·H2O），支持失衡綜合征診斷CT掃描對(duì)診斷及鑒別診斷有參考價(jià)值第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一失衡綜合征（預(yù)防與治療）預(yù)防最簡(jiǎn)單的方法：縮短透析時(shí)間，增加透析頻率對(duì)于嚴(yán)重水腫、酸中毒、血尿素氮過高或首次透析患者，不宜采用大面積或高效透析器透析液鈉濃度以140150mmol/L為宜，不宜應(yīng)用低鈉透析液來糾正患者的高鈉狀態(tài)治療輕度失衡綜合征：高滲葡萄糖或3％鹽水40ml靜脈推注嚴(yán)重失衡綜合征：應(yīng)停止透析，靜脈滴注20％甘露醇250ml。癲癇樣發(fā)作時(shí)，可靜脈注射安定510mg，510min可重復(fù)一次，或給予苯巴比妥類藥物第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一肌肉痙攣發(fā)生率：10％20％原因：尚不清除，可能與超濾過快和低氧血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞2,3-DPE降低及pH值升高有關(guān)，與低鈉、無鎂透析液和有效循環(huán)血容量減少關(guān)系尤為密切臨床表現(xiàn)：多見于脫水過多和老年患者，一般在透析中后期，以下肢多發(fā)，表現(xiàn)為足部、腓腸肌和腹壁，呈疼痛性痙攣。一般持續(xù)10min，肌電圖示活動(dòng)增強(qiáng)第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一肌肉痙攣預(yù)防：減少透析間期體重增加，以防止超濾過快、過多治療靜脈注射：高滲鹽水、高滲葡萄糖溶液或碳酸氫鈉硝苯地平及L-卡尼汀可改善癥狀改變血液凈化方式：序貫透析、血液透析濾過應(yīng)用可減少肌肉痙攣的發(fā)生第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓定義：指HD過程中SBP下降≥20mmHg，MAP下降≥10mmHg發(fā)生率：高達(dá)25％趨勢(shì)：隨著透析患者老齡化、高血壓和糖尿病腎病患者的增加，低血壓的發(fā)生率亦有增高趨勢(shì)第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓原因有效血容呈減少：超濾率>毛細(xì)血管再充盈率血漿滲量變化醋酸鹽的毒性作用低血壓無低血壓醋酸鹽(mmol/L)4.51.21.40.5第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓原因自主神經(jīng)功能紊亂：勁動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器反射弧存在缺陷生物相容性：天然纖維素膜激活補(bǔ)體第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓（發(fā)病機(jī)制）血管收縮反應(yīng)性低下：透析初期低血壓，主要原因是由于體外循環(huán)血流量突然增大，而血管收縮反應(yīng)性低下，引起有效循環(huán)血容量不足。主要見于年老體弱者、兒童及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者血滲量迅速降低：細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)超濾過多，血漿再充盈速率下降，有效循環(huán)血量降低。這種低血壓往往發(fā)生在透析中、后期第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓（發(fā)病機(jī)制）超濾脫水過快其他：包括自主神經(jīng)病變、服用降壓藥、器官缺血時(shí)腺苷迅速釋放、內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)（如NO）合成增加、透析中進(jìn)食、心律失常或心包積液、透析液鈉濃度過低、鎂濃度過高和透析中血液和透析膜反應(yīng)（簡(jiǎn)稱血膜反應(yīng)）等

第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一透析相關(guān)低血壓的可能原因患者因素透析因素透析液因素血漿再充盈速率超濾量醋酸鹽透析前的血容量超濾率鈉自主神經(jīng)病變?nèi)苜|(zhì)清除率鈣心臟功能血滲量下降鎂貧血血膜反應(yīng)鉀藥物治療低氧血癥葡萄糖進(jìn)餐兒茶酚胺耗竭細(xì)胞因子和一氧化氮水平第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓血管反應(yīng)低下：血管緊張素去甲腎上腺素自主神經(jīng)功能紊亂：多巴胺羥化酶兒茶酚胺與透析有關(guān)的因素：脫水過快、過多低鈉透析液醋酸鹽透析液殘留消毒劑體外循環(huán)量多藥物：降壓藥鎮(zhèn)靜劑生物相容性差：低氧血癥過敏其他：低蛋白血癥重度貧血高齡糖尿病心臟因素：心包炎心肌梗死心瓣膜病心律紊亂心力襄竭內(nèi)分泌因素：腎上腺組織切除前列腺素增多甲狀腺素減少第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓BP：90/60mmHg早期反應(yīng)：打呵欠、便意、后背發(fā)酸等典型：惡心、嘔吐、出汗等嚴(yán)重：面色蒼白、呼吸困難第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一透析相關(guān)低血壓（治療和預(yù)防）立即停止超濾，適當(dāng)減慢血流量迅速補(bǔ)充容量，臨床常給等滲鹽水100250ml后，患者臨床癥狀能迅速緩解，同時(shí)給予吸氧癥狀較重者，可給予高滲鹽水、高滲葡萄糖及白蛋白等癥狀嚴(yán)重者應(yīng)停止透析，并應(yīng)積極尋找誘發(fā)低血壓的原因第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

低血壓（預(yù)防和治療）嚴(yán)格控制透析間期體重增加：嚴(yán)格控制水、鹽攝入量是控制體重增加過度的最有效措施，透析間期體重增加應(yīng)<1kg/d，或<干體重的5％個(gè)體化超濾脫水：根據(jù)患者體內(nèi)水鈉潴留情況給予適當(dāng)?shù)念A(yù)沖液，透析宜緩慢進(jìn)行。對(duì)于初次透析者，年老體弱及應(yīng)用大面積透析器時(shí)，透析中每h超濾不宜超過患者體重的1％，超濾后患者體重應(yīng)不低于干體重，宜采用容量控制型透析機(jī)和碳酸氫鈉透析液第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓（預(yù)防和治療）評(píng)估干體重：正確評(píng)估患者的干體重極為重要，可以預(yù)防透析過程中低血壓或避免透析間期過度水化仔細(xì)詢問病史和認(rèn)真體檢借助于生物阻抗法下腔靜脈內(nèi)徑測(cè)定第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓（預(yù)防和治療）可調(diào)鈉透析：低鈉透析易發(fā)生低血壓，但高鈉透析易引起口渴?？筛鶕?jù)血鈉濃度與血容量關(guān)系的原理，在透析開始時(shí)，透析液鈉濃度為高滲，在透析最后1h迅速下降，在透析結(jié)束時(shí)達(dá)到正常水平透析液鈉濃度增加，能有效防止透析中血滲量的顯著下降，使液體從細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外液，以維持細(xì)胞外液容量及有效循環(huán)血量第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓（預(yù)防和治療）透析中禁食：透析中進(jìn)食可引起血管擴(kuò)張和胰島素的分泌增加，刺激迷走神經(jīng)，增加胃腸的血流量，可加重低血壓，故應(yīng)囑患者在透析過程中禁食序貫透析：先行單純性超濾，然后進(jìn)行透析，可以清除大量液體。序貫透析時(shí)，血滲量下降較HD少而緩慢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓（預(yù)防和治療）低溫透析及恒溫透析：低溫透析能改善容量血管和阻力血管的反應(yīng)性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與標(biāo)準(zhǔn)透析溫度（3738℃）相比，能降低低血壓的發(fā)生頻率和強(qiáng)度。恒溫透析是在整個(gè)透析過程中保持患者體溫不變，已證實(shí)在有低血壓傾向的患者可以穩(wěn)定血壓，減少低血壓的發(fā)生率透析液鈣濃度：透析液內(nèi)鈣濃度與心肌的收縮力呈正相關(guān)，參與血壓的維持。尤其是伴有左心室收縮功能不全的患者，增加透析液內(nèi)鈣濃度，可以減少低血壓的發(fā)生率第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓（預(yù)防和治療）合理使用降壓藥：對(duì)易發(fā)生低血壓者，囑患者透析當(dāng)天停用降壓藥，因?yàn)檠芑钚运幬飼?huì)引發(fā)患者低血容量糾正貧血：嚴(yán)重貧血可引起外周血管擴(kuò)張。貧血糾正后，有助于降低低血壓的發(fā)生率補(bǔ)充肉毒堿：透析患者體內(nèi)肉毒堿缺乏，透析后給左旋卡尼汀1g，3個(gè)月為一個(gè)療程。發(fā)現(xiàn)在改善患者的血管平滑肌功能及整體狀況的同時(shí)，也可減少透析相關(guān)低血壓的發(fā)生率第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓（預(yù)防和治療）嚴(yán)重低蛋白血癥者，在透析中輸入血漿、白蛋白或其他膠體溶液心源性休克和膿毒性休克：強(qiáng)心劑和血管活性藥物第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低血壓（預(yù)防和治療）米多君：選擇性腎上腺素1-受體激動(dòng)劑機(jī)制：提高外周血管阻力，維持中心血容量和心排血量適應(yīng)征：伴自主神經(jīng)病變和嚴(yán)重低血壓的患者，可能有效，而且耐受性好FK352：腺苷受體拮抗劑，50mg機(jī)制：腺苷是內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑，部分HD者的低血壓與腺苷相關(guān)療效：透析開始后1h，靜脈給予可顯著降低低血壓的發(fā)生率舍曲林：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑療效：明能改善神經(jīng)心源性暈厥及遲發(fā)性自主性低血壓。小規(guī)模的前瞻性和回顧性研究均表明，舍曲林對(duì)透析相關(guān)低血壓有效第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一心跳驟停發(fā)生率：USRDS統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，心血管事件是猝死的首要原因，占透析患者總死亡率的42％，其中22.4％為心臟驟?；蛐穆墒СＴ颍汉艽蟪潭壬贤肝龉ぷ魅藛T的技術(shù)水平或工作疏忽有關(guān)。Cohle和Bleyer等發(fā)現(xiàn)在每周一、三、五進(jìn)行透析的患者中，猝死和心血管事件主要發(fā)生在星期一，猝死占20.8％，而在每周二、四、六行透析的患者中，則在星期二的發(fā)生率最高，猝死占20.2％。與透析間期延長(zhǎng)，容量負(fù)荷增多和鉀蓄積有關(guān)，同時(shí)由于透析中需清除更多液體，容易導(dǎo)致透析后低血壓第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一心跳驟停（原因）嚴(yán)重溶血引起高鉀血癥，體內(nèi)缺鉀仍用低鉀透析液，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常心力衰竭、急性肺水腫出血性心包壓塞超濾過多，血壓突然下降或其他原因休克所致循環(huán)功能衰竭，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)空氣栓塞MHD患者原有低鈣血癥，透析中快速注入含枸櫞酸的血液，加重低鈣血癥引起心肌抑制內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、腦血管意外等嚴(yán)重透析失衡綜合征睡眠呼吸暫停綜合征第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一心跳驟停（預(yù)防）對(duì)嚴(yán)重貧血、心臟擴(kuò)大、心力衰竭患者，在透析過程中患者突感胸悶，往往主訴“全身說不出難受”，心動(dòng)過速或過緩，呼吸急促或不規(guī)則，血壓下降，在集氣器內(nèi)血液顏色變暗紅等，應(yīng)及時(shí)停止透析，尋找原因心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇處理第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一急性溶血（危害）血液透析中發(fā)生急性溶血，是一種少見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致患者死亡。CDC報(bào)道在美國(guó)3個(gè)州血液透析中發(fā)生溶血共30例，其中2例死亡，10例患者收入ICU救治第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一急性溶血（原因）透析液溫度過高透析液濃度失誤，致滲量過低消毒劑殘留透析膜破裂，引起較多的透析液進(jìn)入血液透析液用水中氯銨、硝酸鹽、銅離子等含量過多異型輸血第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一急性溶血（臨床表現(xiàn)）包括高血壓，胸部緊壓感，呼吸困難，背部疼痛，靜脈回流血呈深紅葡萄酒色，紅細(xì)胞壓積明顯下降，血液離心后血漿呈粉紅色第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一急性溶血（處理）一旦發(fā)現(xiàn)溶血伴高鉀血癥者，應(yīng)停止透析。透析管道及透析器中的血液切勿回輸體內(nèi)，并給予吸氧、輸血及時(shí)處理高鉀血癥病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡快重新開始透析第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一出血原因常見原因?yàn)楦嗡鼗^程中引起各種內(nèi)出血，如上消化道、心包腔、顱內(nèi)等出血及血性胸腔積液等穿刺部位出血或血腫，血路管道斷裂或分離在使用血泵的情況下，由于血路管道內(nèi)壓力較高，可引起管壁破裂或管道連接處松脫，造成大出血處理：對(duì)于具有高危出血傾向的患者，應(yīng)使用無肝素及枸櫞酸抗凝第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一代謝性酸中毒（原因）透析前：由于MHD患者存在H+排泄障礙，多數(shù)透析患者存在輕度酸中毒，平均血漿HCO3－為20mmol/L透析中：酸中毒是早期醋酸鹽透析液透析常見的并發(fā)癥，使用碳酸鹽透析液后，已很少發(fā)生代謝性酸中毒。可能源于在透析液配制過程中，混合了過多的醋酸鹽而引起嚴(yán)重酸中毒第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：呼吸深大、惡心、頭痛、全身不適和低血壓等血?dú)夥治觯禾崾靖呗刃运嶂卸?。?yán)重時(shí)，也可導(dǎo)致心律失常，可持續(xù)24h處理：可以使用正常濃度的碳酸氫鹽透析液繼續(xù)透析，或靜脈輸入碳酸氫鹽第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一代謝性堿中毒發(fā)生率：少見的并發(fā)癥，碳酸氫鹽透析液HCO3－濃度為3940mEq/L，透析后血液中最高HCO3－濃度可控制在3133mEq/L，并且在20s內(nèi)就迅速下降原因：主要與嘔吐或鼻飼丟失H+、Cl-有關(guān)。另外，HD技術(shù)故障和透析機(jī)pH檢測(cè)器失控，也是代謝性堿中毒常見的原因第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一代謝性堿中毒（臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)：頭痛、疲勞和不適感機(jī)制：低氧和腦血流量降低有關(guān)。急性重癥代謝性堿中毒，pH值高于7.55或HCO3－濃度>55mEq/L時(shí)，可導(dǎo)致組織低氧血癥、心律失常、精神錯(cuò)亂和昏迷診斷：血中HCO3－濃度比正常基礎(chǔ)值增加45mEq/L第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一代謝性堿中毒使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液透析，當(dāng)患者有代謝性堿中毒時(shí)，可加重其癥狀使用低碳酸氫鹽透析液進(jìn)行HD治療嚴(yán)重代謝性堿中毒，安全、有效。目前研究顯示，嚴(yán)重代謝性堿中毒可以使用HCO3－濃度在2528mEq/L之間的透析液，可以快速糾正堿中毒第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一高鉀血癥發(fā)生率：在HD患者中很常見，大約10％患者有高鉀血癥，其中死亡率為3%5％常見原因：攝入鉀過多、代謝性酸中毒、急性感染伴高分解代謝、橫紋肌溶解、鹽皮質(zhì)激素不足和藥物。老年人、DN、使用ACEI和/或ARB，血醛固酮降低或?qū)θ┕掏磻?yīng)低下，易引起高血鉀透析本身導(dǎo)致的高鉀血癥非常罕見，可見于溶血和/或透析液配制不當(dāng)?shù)谒氖唔?，共五十九頁，編輯?023年，星期一高鉀血癥臨床表現(xiàn)：乏力、心率慢或低血壓心電圖：出現(xiàn)T波高尖注意：HD患者高鉀血癥的ECG改變不明顯，主要與血漿鈣濃度的改變有關(guān)。因此，在HD患者中依據(jù)ECG改變?cè)\斷高鉀血癥非常不可靠第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一高鉀血癥血鉀≥6.5mEq/L時(shí)，無論是否有ECG的改變，或ECG存在高鉀改變但不知道確切的血鉀濃度時(shí)應(yīng)給予急診治療靜脈輸注鈣劑、小蘇打、高糖和胰島素，HD可以非常有效和快速的降低血鉀，是治療高鉀血癥的首選方法第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一高鉀血癥注意事項(xiàng)應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)由于透析膜和細(xì)胞膜之間鉀流動(dòng)不平衡，因而存在透析后的血鉀反跳，故HD結(jié)束后23h，需要復(fù)測(cè)血鉀合并心力衰竭、肺水腫時(shí)，血液透析和超濾應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，禁用先行單純超濾后再行血液透析，因?yàn)閱渭兂瑸V可使血液濃縮，血鉀水平進(jìn)一步升高第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低鉀血癥原因：主要是糾正酸中毒過程中，K+從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移過快。此時(shí)，透析液中鉀應(yīng)略高（45mEq/L），并需監(jiān)測(cè)血鉀濃度臨床表現(xiàn)：可誘發(fā)心臟病患者出現(xiàn)心律失常，尤其是接受地高辛治療的患者。常用的透析液鉀為2.0mEq/L，可以有效維持血液-透析液鉀濃度梯度，降低室性心律失常的發(fā)生。應(yīng)避免使用極低鉀濃度的透析液（01mEq/L），嚴(yán)重高鉀血癥采用極低鉀濃度透析液時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀預(yù)防：預(yù)防透析中的低鉀血癥，除外嚴(yán)重的高鉀血癥患者可以使用鉀濃度為3.0mEq/L的透析液第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低鈉血癥原因：透析起始，透析液連接錯(cuò)誤。透析過程中透析濃縮液用完或電導(dǎo)檢測(cè)器損壞時(shí)，可能出現(xiàn)低鈉血癥臨床危害：急性低鈉血癥導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容量增加，產(chǎn)生腦水腫和類似透析失衡綜合征的癥狀。同時(shí)可能導(dǎo)致溶血和高鉀血癥。臨床表現(xiàn)：煩躁、焦慮、抽搐、頭昏、回血端靜脈血管疼痛、胸痛、頭痛以及惡心。同時(shí)可觀察到面色蒼白、嘔吐和驚厥第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低鈉血癥應(yīng)立即夾閉血路，丟棄體外循環(huán)中的血液抗驚厥治療高流量吸氧，給予心電監(jiān)護(hù)，處理高鉀血癥避免心律失常嚴(yán)重貧血時(shí)可輸血第五十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一低鈉血癥(治療)更換正常透析液繼續(xù)血液透析快速糾正慢性低鈉血癥可能會(huì)導(dǎo)致脫髓鞘病變，在HD糾正急性低鈉過程中不易發(fā)生脫髓鞘病變。但極少數(shù)的文獻(xiàn)對(duì)HD用于糾正透析所致低鈉血癥，提出了質(zhì)疑。有文獻(xiàn)報(bào)道了1例有嚴(yán)重低鈉血癥的患者，在接受HD同時(shí)輸注高滲鹽水，出現(xiàn)了滲透性脫髓鞘病變。即使在急性有癥狀的低鈉血癥患者中，血鈉升高的速度也不應(yīng)超過12mEq/（L·h）Sterns和Silver建議透析液鈉濃度，應(yīng)控制在高于血漿鈉1520mEq/L的范