糖尿病的胰島素治療課件

糖尿病的胰島素治療2糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999WHO)1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)（兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致)3糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受損(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨或合并存在。4IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿糖值）空腹血漿糖(mmol/l)2小時血漿糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.15根據(jù)血漿葡萄糖水平的DM診斷靜脈血漿葡萄糖水平(mmol/L)糖尿病空腹≥7.0(126)和/或葡萄糖負(fù)荷后2小時/隨機(jī)≥11.1(200)糖耐量減低(IGT)空腹(如果測定)＜7.0葡萄糖負(fù)荷后2小時7.8—11.0(140—199)空腹血糖受損(IFG)空腹5.6—6.9(100—125)2小時(如果測定)＜7.8(140)*隨機(jī)血漿葡萄糖水平不能用以診斷IFG或IGT*毛細(xì)血管血漿葡萄糖相應(yīng)值僅2小時血糖值不同:糖尿病,2小時≥12.2mmol/L(220mg/dl);IGT,2小時≥8.9mmol/L(160mg/dl)且<12.2mmol/L(220mg/dl).胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素分泌與血糖的關(guān)系3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)胰島素分泌1u/1h高血糖時:胰島素分泌5u/1h低血糖時:血糖＜1.7mmol/L(30mg/dl)胰島素停止分泌胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型糖尿病糖耐量低減血糖代謝受損正常糖代謝2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書的第22章，131~156頁。）?細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258?細(xì)胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246診斷后年數(shù)UKPDSΒ細(xì)胞功能%UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍HbA1c控制在8%以下病例?3年半數(shù)?6年35-38%?9年16-21%結(jié)論：單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要12胰島素治療的必要性胰島素分泌不足是2型糖尿病的主要病理生理缺陷之一?UKPDS顯示2型糖尿病患者的B細(xì)胞功能進(jìn)行性下降?PIMA印第安人研究顯示B細(xì)胞分泌缺陷出現(xiàn)與胰島素抵抗在IGT和糖尿病進(jìn)展階段都發(fā)揮重要作用?雙曲線定律揭示在糖尿病發(fā)病前期已經(jīng)存在B細(xì)胞代償能力的不足胰島素治療的適應(yīng)癥*1型糖尿病；*2型糖尿病經(jīng)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者；*口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療；*對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療。14早期使用胰島素的益處?2型糖尿病患者中逐漸看到胰島素治療的降糖以外的益處?改善高糖毒性、脂毒性?克服胰島素抵抗?B細(xì)胞保護(hù)（休息、抗凋亡）1516胰島素治療的方法一、胰島素的補(bǔ)充治療二、胰島素的替代治療三、胰島素的強(qiáng)化治療一、胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療：以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥：口服藥物治療下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖過高的患者補(bǔ)充治療的方法：睡前或早餐前睡前和早餐前注射中效胰島素空腹高血糖的原因●藥物作用在夜間減弱●“黎明”現(xiàn)象●Somogyi現(xiàn)象在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù)●能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖●中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）●最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7AM），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖(Somogyi)●操作簡單、依從性好合用胰島素的建議?繼續(xù)使用口服降糖藥物?晚10點后使用中效或長效胰島素?初始劑量為0.2u/kg?監(jiān)測血糖?3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4u?空腹血糖控制在4-8mmol/L(個體化)睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時血糖情況血糖(mg/dl)胰島素治療前血糖的曲線下面積降低50%(P<0.001)睡前胰島素治療時間CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,19958am10121416182022242468am4003002001000胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素☉一般睡前NPHFPG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善☉早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射,或每日劑量>30~36單位，停胰島素促分泌劑,過度到胰島素替代治療二、糖尿病的胰島素替代治療胰島素補(bǔ)充治療替代治療替代治療的指證：內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài)或口服藥治療有禁忌癥；補(bǔ)充治療胰島素用量接近生理劑量時，應(yīng)改成替代治療。先停口服藥INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，α—糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無效）4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma

Insulin

μU/ml)IdealBasal/BolusInsulinAbsorptionPattern8:0012:008:00Time胰島素替代治療的要求一、符合生理分泌模式40-48單位/日（基礎(chǔ)＋餐前大劑量）基礎(chǔ)：1u/h,約24u/day(無IR狀態(tài))餐前大劑量：6－8u/餐前（進(jìn)餐合理及INS敏感性好）胰島素替代治療的要求二、基礎(chǔ)設(shè)定：*NPH:起效時間3小時，達(dá)峰時間6－8小時，持續(xù)時間14－16小時。*睡前注射NPH1次/日，對FBG最好，不能全部覆蓋全天；10Pm注射NPH作為基礎(chǔ)治療，2Pm-晚餐前出現(xiàn)空白區(qū)，因此NPH一般2次/日，8Am及10Pm注射為好。*長效胰島素，能覆蓋24小時較好！*基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意，造成餐前R用量過大基礎(chǔ)量胰島素的選擇胰島素基礎(chǔ)劑量的選擇胰島素替代治療的要求三、餐前設(shè)定基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大.四、替代治療的胰島素日劑量應(yīng)在生理劑量范圍，過高外源性高胰島素體重增加低血糖促進(jìn)動脈硬化胰島素替代治療方案選擇1、兩次/日注射法：自混合R＋中長效兩次預(yù)混（諾和靈30R、50R）適應(yīng)癥：1型DM－尚存部分內(nèi)生胰島功能2型DM－自我監(jiān)測及知識性好禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的DM胰島素替代治療方案選擇一般多選用Novolin30R或Humiline70/30早餐前注射日劑量的2/3左右，30%的R覆蓋早餐后及中餐前70％的NPH覆蓋白天晚餐前注射日劑量1/3左右，30%的R覆蓋晚餐后及睡前70%的NPH覆蓋夜間選用50R(注意NPH量)30Ror50R?空腹血糖較高者宜選用30R空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R通常早餐前劑量為全天總量的2/3，晚餐前劑量為全天總量的1/3調(diào)整胰島素的依據(jù)：空腹、早餐后2小時血糖，晚餐前、晚餐后2小時或睡前血糖胰島素替代治療方案選擇優(yōu)點：簡單，減少午餐前注射的不便利缺點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右低血糖克服：10Am左右小量加餐2）午飯后血糖很難控制－午餐前加餐量較難控制午餐后血糖波動－午餐后血糖升高NPH不能覆蓋，克服：午餐時口服a-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖－活動或晚餐進(jìn)餐晚4）晚餐前NPH過量－－前半夜低血糖NPH不足－－FPG控制不滿意胰島素替代治療方案選擇2、三次注射RRR+NPH（預(yù)混胰島素30R、50R）諾和銳30三餐前接近生理狀態(tài)缺點：量大時12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?量小時FBG控制不好胰島素替代治療方案選擇3、四次注射RRRNPH睡前諾和銳諾和銳諾和銳NPH睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者，日間基礎(chǔ)胰島素不足。(NPH14-16h)克服：應(yīng)用超長效胰島素胰島素替代治療方案選擇4、五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前注射兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分，皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式胰島素替代治療方案選擇5、胰島素泵治療胰島素泵治療的好處糖尿病控制水平更好低血糖的發(fā)生更少生活質(zhì)量得到更大提高胰島素替代治療的注意點A、替代治療的胰島素用量估計：2型糖尿病>1.0u/kg/日1型糖尿病0.7--0.8u/kg/日胰島素替代治療的注意點B:如果存在胰島素抵抗如何處理？固定相對合理的日劑量后，血糖仍不滿意a)胰島素增敏劑二甲雙胍＋I(xiàn)NS：控制體重上升，減少INS用量噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)α—糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS藥物分餐作用，減少胰島素用量對脆性糖尿病，血糖波動較大很好在老年人，胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖c)強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運動時間三、胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療的必要性胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)嚴(yán)格控制血糖目標(biāo)：FPG<7mmol/L,2hPG,10mmol/L和HbA1c<7%血脂:甘油三脂<200mh/dl,HDL>35mh/dl,LDL<100mg/dl血壓控制:<135/85mmHg保持理想體重控制強(qiáng)化治療的目的是減少糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,改善生活質(zhì)量及延長生命胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)DCCT定義：*強(qiáng)化治療是指達(dá)到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進(jìn)食量調(diào)整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進(jìn)餐時間和運動。*普通胰島素治療是指保持臨床良好感覺,每日不超過2次胰島素注射,血糖監(jiān)測了解代謝控制情況.胰島素強(qiáng)化治療主要適應(yīng)癥1型糖尿病患者妊娠期糖尿病患者2型糖尿病患者，當(dāng)用相對簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時,可考慮強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要短期胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥*新診斷的2型糖尿病*1型和重癥2型*脆性、難治性*慢性并發(fā)癥進(jìn)行性發(fā)展*擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài)*妊娠DM49短期胰島素強(qiáng)化治療高血糖毒性引起β細(xì)胞分泌衰減，加重胰島素抵抗。高血糖毒性短期得到控制:β細(xì)胞分泌衰減胰島素抵抗可以逆轉(zhuǎn)。502型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療重新恢復(fù)口服藥治療指征空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，