第六節(jié)肝性腦病病人的護理課件

第六節(jié)肝性腦病病人的護理

2023/6/61概念與臨床特點

肝性腦病又稱肝昏迷，是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)意識障礙、行為異常和昏迷等。2023/6/62病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。

2023/6/63肝炎后肝硬化2023/6/64誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥2023/6/65發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術造成或自然形成的側枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。2023/6/66主要學說氨中毒學說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導。2023/6/67假神經(jīng)遞質(zhì)學說肝衰竭時β-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學結構與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導障礙。2023/6/68γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結合，抑制神經(jīng)傳導。2023/6/69氨基酸代謝不平衡學說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導。2023/6/610

【臨床表現(xiàn)】

原有肝病特征+意識改變根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將其分為四個時期。2023/6/611

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。2023/6/612二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、巴彬斯基征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運動及運動失調(diào)。

2023/6/613三期（昏睡期）

昏睡、精神錯亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。

2023/6/614四期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應，肌張力、腱反射仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥和過度換氣。腦電圖明顯異常。2023/6/615肝性腦病各期臨床特點分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進，肌張力增高，錐體束征陽性特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失明顯異常2023/6/616

【實驗室及其他檢查】血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。2023/6/617腦電圖檢查：(有診斷價值）

典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次θ波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。2023/6/618簡單智力測驗

目前認為智力測驗對于診斷早期肝性腦病最有價值。常規(guī)使用數(shù)字連接試驗，此外還可用書寫、畫圖、搭積木等進行測試。2023/6/619治療要點本病尚無特效療法，常采用綜合治療消除誘因。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：減少或暫停蛋白質(zhì)飲食、灌腸或導瀉、抑制腸道細菌生長。2023/6/620促進體內(nèi)氨的代謝：可用降氨藥。谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸等。調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂保護腦功能保持呼吸道通暢2023/6/621常用藥物2023/6/622肝移植

是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。2023/6/623【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】

1意識障礙與血氨增高干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關。

2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙以及控制蛋白質(zhì)攝入有關。

3有受傷的危險與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關。2023/6/624

4有皮膚完整性受損的危險與黃疸導致皮膚瘙癢有關。

5有感染的危險與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關。

6知識缺乏缺乏預防肝性腦病的有關知識。2023/6/625護理目標病人意識逐漸恢復正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進肝功能恢復。病人能獲得切實有效的照顧。病人能夠描述正確的預防肝性腦病的知識。2023/6/626

一般的護理絕對臥床休息，專人護理。防止意外的發(fā)生2023/6/627飲食護理飲食成份護理要點蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主。昏迷者鼻飼或靜脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入2023/6/628(二）病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。2023/6/629禁用堿性溶液灌腸1去除和避免誘發(fā)因素預防和控制上消化道出血防止感染避免快速利尿和大量放腹水保持大便通暢，防止便秘避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液防止低血糖的發(fā)生（三）對癥處理2023/6/630昏迷患者的護理

患者仰臥位，頭偏向一側保持呼吸道通暢口腔、眼部的護理，防止壓瘡的發(fā)生④尿潴留保持導尿，記錄尿量、顏色、氣味⑤防止血栓形成和肌肉萎縮2023/6/631（四）用藥護理谷氨酸鉀、谷氨酸鈉

應用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調(diào)整精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。

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新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。2023/6/633心理護理

對清醒的病人提供情感支持。對患者的異常行為，不能嘲笑或表示不滿，切忌傷害患者的人格，以尊重、體諒的態(tài)度對待患者。2023/6/634健康指導

生活指導建立健康的生活方式，制訂合理的飲食原則疾病知識指導避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀。指導病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應及應對方法。2023/6/635護理評價病人意識是否恢復正常，生命體征是否平穩(wěn)。病人是否能遵循飲食計劃，營養(yǎng)狀況有無改善。照顧者能否主動參與制定和實施照顧計劃，病人是否獲得切實有效的照顧。病人能否正確描述預防肝性腦病的相關知識。

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謝謝2023/6/6371馬某，男，55歲，因乙肝肝硬化肝性腦病住院，病人經(jīng)治療后神志轉清，可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，但短期內(nèi)蛋白質(zhì)不能超過A40-50g/dB60-70g/dC80-90g/dD100-110g/dE120g/d2張某，男，45歲，因肝性腦病入院治療，遵醫(yī)囑灌腸清除腸內(nèi)含氮物，灌腸時不能選用A清水B肥皂水C生理鹽水D新霉素液E弱酸性溶液2023/6/638夏某，男，40歲，突發(fā)神志不清2小時，既往有酒精性肝硬化病史15年，身體評估：意識模糊，慢性肝病病容，腹部膨隆，移動濁音（+），下肢輕度凹陷性水腫

1最有價值的輔助檢查A血肌酐