精神疾病的臨床用藥課件

第十七章精神疾病的臨床用藥1目錄第1節(jié)概述第2節(jié)抗精神分裂癥藥第3節(jié)抗焦慮癥藥

第4節(jié)抗抑郁癥藥第5節(jié)抗睡眠障礙藥2精神疾病是以心理（精神）活動(dòng)異常為主要表現(xiàn)的一大類疾病，包括精神分裂癥、情感性精神?。ㄔ昕癜Y、抑郁癥）、焦慮性神經(jīng)官能癥等。第1節(jié)概述3特點(diǎn)精神分裂癥分為急性期和慢性期。急性期臨床癥狀有妄想、幻覺等。慢性期臨床癥狀有思維貧乏、情感淡漠等。

情感性精神病分為躁狂癥和抑郁癥。躁狂癥臨床癥狀有情緒高漲、聯(lián)想加速等。抑郁癥臨床癥狀有情緒低落、思維活動(dòng)減慢等。4焦慮性神經(jīng)官能癥臨床癥狀有無明確原因的精神不安和心情緊張、心驚肉跳感、恐懼感、容易激怒等精神癥狀。睡眠障礙與多種疾病有密切聯(lián)系或合并發(fā)生，可激發(fā)軀體或心理疾病。5明確診斷，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證和禁忌證用藥個(gè)體化，根據(jù)病人的癥狀、疾病類型、軀體狀況等選擇藥物向病人及其家屬說明用藥的有關(guān)問題，消除顧慮，提高病人服藥的依從性足劑量、足療程用藥，給藥應(yīng)遞增，停藥應(yīng)遞減，不可驟然停藥藥物治療原則

6單一用藥，盡量避免不必要的合并用藥。全程維持治療，避免復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)密切觀察病情變化和藥物不良反應(yīng)，以便及時(shí)處理控制癥狀后，藥物維持治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行心理治療7氟哌噻噸（flupentixol）隨劑量的增加可見頭痛、眩暈、惡心、乏力、煩躁不安等有抗膽堿作用，對α1腎上腺素受體、H1-組胺受體也有阻斷作用，對DA受體影響小單一用藥，盡量避免不必要的合并用藥。食物和堿性藥物均可明顯減少其吸收。特點(diǎn)是起效快，鎮(zhèn)靜、抗膽堿、降壓等作用弱某些抗精神病藥也有一定的抗焦慮作用與抗酸藥和止瀉藥合用，可降低本品的生物利用度與三環(huán)類或MAOI合用，其鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用增強(qiáng)氟西泮（flurazepam）控制癥狀后，藥物維持治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行心理治療靜脈注射應(yīng)緩慢給藥，否則可引起心臟停搏和呼吸抑制鎮(zhèn)靜催眠作用與腦干核內(nèi)受體有關(guān)與氟哌啶醇合用，可增加后者的血藥濃度是硫雜蒽類抗精神病藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥理作用及機(jī)制與氯丙嗪相似一、非選擇性單胺再攝取抑制藥用于內(nèi)源性、反應(yīng)性抑郁癥和輕度慢性抑郁癥的長期治療低溫麻醉與人工冬眠配合物理降溫，可用于低溫麻醉。對紋狀體DA受體的阻斷作用不明顯，對其他受體影響小組織分布廣，腦、肝、腎及心臟組織濃度較高，蛋白結(jié)合率為90%抗精神病藥（antipsychotics）是指臨床主要用于治療精神分裂癥和其他精神病性障礙的一類藥物

抗精神分裂癥藥（antipsychoticdrugs)抗抑郁藥（antidepressants）

抗焦慮癥藥（anxiolytics）

鎮(zhèn)靜催眠藥（sedative-hypnotics)8抗精神分裂癥藥（antischizophrenicdrugs）又稱神經(jīng)松弛藥（neuroleptics），是指能夠控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮，對某些精神病癥狀具有治療作用的一類藥物第2節(jié)抗精神分裂癥藥

9精神分裂癥的多巴胺假說

黑質(zhì)紋狀體通路（錐體外系癥狀）中腦-邊緣系統(tǒng)通路亢進(jìn)：陽性癥狀

結(jié)節(jié)-漏斗部通路（催乳素釋放）中腦-皮質(zhì)通路低下：陰性癥狀認(rèn)知損害1011多巴胺通路阻斷的結(jié)果黑質(zhì)-紋狀體通路中腦-邊緣系統(tǒng)中腦-皮質(zhì)通路結(jié)節(jié)-漏斗通路錐體外系癥狀緩解精神癥狀陰性癥狀加重催乳素升高:性功能障礙閉經(jīng)11分類第一代抗精神病藥又稱典型抗精神病藥吩噻嗪類（phenothiazines）丁酰苯類（butyrophenones）硫雜蒽類（thioxanthenes）

第二代抗精神病藥又稱非典型抗精神病藥

苯甲酰胺類（benzamides）苯異口惡

唑類（benzisoxazole）二苯二氮?類（dibenzodiazepines）二苯硫氮?類（dibenzothiazepine）

12一、吩噻嗪類（phenothiazines）本類藥物的基本結(jié)構(gòu)為三環(huán)的吩噻嗪，根據(jù)其10位N上側(cè)鏈的不同又分為二甲胺類、哌嗪類和哌啶類氯丙嗪（chlorpromazine）奮乃靜（perphenazine）氟奮乃靜（fluphenazine）三氟拉嗪（trifluoperazine）硫利達(dá)嗪（thioridazine）13氯丙嗪（chlorpromazine）本類藥物的基本結(jié)構(gòu)為三環(huán)的吩噻嗪，根據(jù)其10位N上側(cè)鏈的不同又分為二甲胺類、哌嗪類和哌啶類14體內(nèi)過程食物和堿性藥物均可明顯減少其吸收。吸收后分布到全身組織，肺藥物濃度最高，其次為肝臟和腦。血漿蛋白結(jié)合率為96%單次服藥t1/2為17小時(shí)。代謝產(chǎn)物7-羥基氯丙嗪有藥理活性主要經(jīng)腎臟排泄，亦可通過乳汁分泌有效血藥濃度為100～600ng/ml，高于750ng/ml可能產(chǎn)生毒副作用15藥理作用與機(jī)制對多巴胺、5-HT、M、α腎上腺素受體均有阻斷作用抗精神病作用作用于中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層通路的DA2樣受體鎮(zhèn)吐作用小劑量抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)的DA2樣受體，大劑量可以直接抑制嘔吐中樞對體溫的影響抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響可阻斷下丘腦結(jié)節(jié)-漏斗處DA2受體16臨床應(yīng)用及評價(jià)

治療精神病控制精神分裂癥的陽性癥狀癥狀。多數(shù)病人癥狀緩解，約有半數(shù)可獲痊愈，并能減少復(fù)發(fā)鎮(zhèn)吐用于治療多種原因引起的嘔吐，對暈動(dòng)病嘔吐無效。低溫麻醉與人工冬眠配合物理降溫，可用于低溫麻醉。與哌替啶、異丙嗪配成冬眠合劑治療心力衰竭與鎮(zhèn)痛藥合用，治療癌癥晚期病人的劇痛17不良反應(yīng)與防治一般性不良反應(yīng)無力、嗜睡、視力模糊、心動(dòng)過速等錐體外系反應(yīng)發(fā)生率較高，減少劑量或停藥，換用錐體外系反應(yīng)小的藥物內(nèi)分泌紊亂催乳素增多，乳房腫大、溢乳、月經(jīng)異常外周抗膽堿樣作用阻斷M受體引起口干、便秘、心悸等，偶有急性尿潴留或腸麻痹心血管系統(tǒng)反應(yīng)可致直立性低血壓，可用去甲腎上腺素、間羥胺等藥物治療18地西泮為苯二氮?類（benzodiazepines,BDZs）的代表藥，也是臨床常用的鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮藥三、硫雜蒽類（thioxanthenes）對紋狀體DA受體的阻斷作用不明顯，對其他受體影響小單次服藥t1/2為17小時(shí)。隨劑量的增加可見頭痛、眩暈、惡心、乏力、煩躁不安等強(qiáng)效5-HT再攝取抑制藥躁狂癥臨床癥狀有情緒高漲、聯(lián)想加速等。對幻覺妄想型精神分裂癥的療效較吩噻嗪類和丁酰苯類弱抗精神分裂癥藥（antipsychoticdrugs)抗抑郁藥（antidepressants）三、硫雜蒽類（thioxanthenes）本類藥物選擇性抑制NE再攝取，對5-HT再攝取幾乎無影響。苯哌利多（benperidol）佐匹克?。▃opiclone）大劑量可出現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)氟西泮（flurazepam）治療大腦或脊髓損傷性肌肉強(qiáng)直和腰肌勞損引起的肌肉痙攣罕見皮疹、白細(xì)胞減少等過敏反應(yīng)唑吡坦（zolpidem）氟西汀（fluoxetine）抗精神病藥（antipsychotics）是指臨床主要用于過敏反應(yīng)皮疹，皮炎，白細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板減少藥源性精神異?？梢鹋d奮、抑郁、幻覺、妄想、意識障礙等，發(fā)生應(yīng)立即停藥神經(jīng)松弛劑惡性綜合征高熱、妄想、循環(huán)衰竭等，可致死發(fā)生應(yīng)立即停藥，用DA受體激動(dòng)藥及對癥和支持治療19藥物相互作用

能夠增強(qiáng)其他中樞抑制藥的藥理作用能抑制DA受體激動(dòng)藥左旋多巴、溴隱亭等藥理作用肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速氯丙嗪代謝氯丙嗪的去甲基代謝產(chǎn)物拮抗胍乙啶的降壓作用20藥物相互作用與抗酸藥和止瀉藥合用可減少本品的口服吸收與苯巴比妥類藥物合用，兩者血藥濃度均降低與胺碘酮、普魯卡因胺等合用，與匹莫齊特、阿托西汀等合用，均可致室性心律失常21二、丁酰苯類（butyrophenones）本類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與吩噻嗪類完全不同，但藥理作用與吩噻嗪類相似，是強(qiáng)效抗精神病、抗焦慮藥氟哌啶醇（haloperidol）五氟利多（penfluridol）氟哌利多（droperidol）溴哌利多（bromperidol）苯哌利多（benperidol）匹莫齊特（pimozide）22氟哌啶醇（haloperidol）是丁酰苯類抗精神分裂藥，其藥理作用與吩噻嗪類抗精神分裂藥類似23體內(nèi)過程口服2～6小時(shí)、肌內(nèi)注射10～20分鐘血漿藥物濃度達(dá)峰藥物體內(nèi)分布廣，肝臟內(nèi)濃度最高口服和靜脈注射t1/2分別為17.5小時(shí)和15小時(shí)代謝產(chǎn)物15%從膽汁排出體外，其余由腎臟排泄24藥理作用與機(jī)制藥理作用及機(jī)制與氯丙嗪相似，能選擇性地阻斷DA2受體抗精神病與鎮(zhèn)吐作用比氯丙嗪強(qiáng)50倍，錐體外系反應(yīng)強(qiáng)鎮(zhèn)靜、阻斷α受體和M受體及降低體溫作用較氯丙嗪弱25臨床應(yīng)用及評價(jià)

用于治療急慢性精神分裂癥、躁狂癥、難治性焦慮癥、舞蹈癥、Tourettes綜合征、藥物和酒精依賴的戒斷癥狀及其他精神障礙所伴發(fā)的行為異常控制興奮、躁動(dòng)、敵對情緒和攻擊行為效果好心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少治療頑固性呃逆和嘔吐26不良反應(yīng)與防治一般性不良反應(yīng)口干、乏力、乳溢、直立性低血壓等錐體外系反應(yīng)發(fā)生率較高（80%），可用苯二氮?類、中樞抗膽堿藥等拮抗心血管系統(tǒng)反應(yīng)對心血管系統(tǒng)影響較小，長期應(yīng)用定期檢查心電神經(jīng)松弛劑惡性綜合征（參見氯丙嗪）27藥物相互作用與酒精或其他中樞抑制藥合用，能導(dǎo)致中樞抑制增強(qiáng)與苯丙胺合用，可降低苯丙胺的藥效與抗高血壓藥合用，可致嚴(yán)重低血壓與抗膽堿藥、抗驚厥藥等合用，可降低本品的血藥濃度與鋰鹽合用，應(yīng)注意觀察神經(jīng)毒性與甲基多巴合用，易出現(xiàn)意識障礙、思維遲緩等癥狀咖啡和茶可減少本品的吸收，療效降低28控制癥狀后，藥物維持治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行心理治療對紋狀體DA受體的阻斷作用不明顯，對其他受體影響小用于手術(shù)前，可以消除病人對手術(shù)的緊張和恐懼心理治療各種原因引起的抑郁，對內(nèi)源性抑郁癥和更年期抑郁癥療效好，其次為反應(yīng)性抑郁癥佐匹克?。▃opiclone）β受體阻斷藥：普萘洛爾代謝產(chǎn)物和少量的原形藥物經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)膽汁排泄與西咪替丁合用，本品應(yīng)從低劑量開始使用或用量減半β受體阻斷藥：普萘洛爾舒必利（sulpiride）焦抗抑郁藥（antidepressants）是指臨床上主要用于治療抑郁癥或者其他精神障礙中的抑郁癥狀并防止其復(fù)發(fā)的一類藥物第2節(jié)抗精神分裂癥藥脂溶性高，易通過胎盤屏障和血腦屏障，血漿蛋白結(jié)合率為97%～99%焦抗抑郁藥（antidepressants）是指臨床上主要用于治療抑郁癥或者其他精神障礙中的抑郁癥狀并防止其復(fù)發(fā)的一類藥物與卡馬西平、三環(huán)類抗抑郁藥合用，使后者的血藥濃度升高阿莫沙平（amoxapine）與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用，本品代謝加速，血藥濃度降低是新一代的MAOI，可選擇性、可逆性抑制MAO-A新型抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮舒必利（sulpiride）一般性不良反應(yīng)無力、嗜睡、視力模糊、心動(dòng)過速等可掩蓋某些抗生素的耳毒性與苯巴比妥類藥物合用，兩者血藥濃度均降低躁狂癥臨床癥狀有情緒高漲、聯(lián)想加速等。慢性期臨床癥狀有思維貧乏、情感淡漠等。對紋狀體DA受體的阻斷作用不明顯，對其他受體影響小本類藥物選擇性抑制NE再攝取，對5-HT再攝取幾乎無影響。本類藥物有幾十種，藥理作用與機(jī)制基本相似。與蛋白結(jié)合率高的藥物合用，可導(dǎo)致游離藥物濃度升高鎮(zhèn)吐作用小劑量抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)的DA2樣受體，大劑量可以直接抑制嘔吐中樞抗精神分裂癥藥（antipsychoticdrugs)焦抗抑郁藥（antidepressants）是指臨床上主要用于治療抑郁癥或者其他精神障礙中的抑郁癥狀并防止其復(fù)發(fā)的一類藥物佐匹克?。▃opiclone）（sedative-hypnotics)新型抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮口服吸收快，1～3小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰小劑量可通過激活突觸前膜的5-HT1A受體抑制5-HT的合成和釋放，降低突觸后膜5-HT1A和5-HT2A受體的功能,發(fā)揮抗焦慮作用三唑侖（triazolam）與抗組胺藥合用，可是后者作用增強(qiáng)，應(yīng)調(diào)整劑量偶見低血壓、視力模糊、語言不清、尿失禁、胃腸不適等苯哌利多（benperidol）分布在心臟、肝臟、腦、血液等組織中，蛋白結(jié)合率為95%三、硫雜蒽類（thioxanthenes）本類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與吩噻嗪類相似，僅吩噻嗪環(huán)10位的N被C取代。藥理作用也與吩噻嗪類相似氯普噻噸（chlorprothixene）氟哌噻噸（flupentixol）哌普嗪（pipothiazine）哌噻噸（clopenthixol）磺哌噻噸（thiothixene）29氯普噻噸（chlorprothixene）是硫雜蒽類抗精神病藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥理作用及機(jī)制與氯丙嗪相似30體內(nèi)過程口服吸收快，1～3小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰t1/2為30小時(shí)。肌內(nèi)注射后有效血藥濃度可維持12小時(shí)主要在肝臟代謝，代謝物大部分經(jīng)腎臟排泄，少部分從糞便排泄31藥理作用與機(jī)制藥理作用及機(jī)制與氯丙嗪相似抗精神病作用比氯丙嗪弱，但鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗抑郁作用較強(qiáng)，抗幻覺、抗妄想作用不如氯丙嗪抗腎上腺素和抗膽堿作用較弱鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)32臨床應(yīng)用及評價(jià)

治療伴有焦慮或抑郁的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥及更年期抑郁癥不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)類似氯丙嗪而較輕錐體外系反應(yīng)較少偶見皮疹、接觸性皮炎及遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙33藥物相互作用增加中樞抑制藥的藥效與苯丙胺合用，可降低后者的藥效；與抗膽堿藥合用，可使抗膽堿作用增強(qiáng)；與腎上腺素合用，可致血壓降低與左旋多巴合用，可使后者的抗帕金森病作用減弱與三環(huán)類或MAOI合用，其鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用增強(qiáng)與抗胃酸藥或?yàn)a藥合用，可減少氯普噻噸的吸收可掩蓋某些抗生素的耳毒性34四、非典型抗精神病藥又稱第二代抗精神病藥。阻斷多巴胺受體外，對5-HT2受體已有較強(qiáng)的阻斷作用，也稱5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑舒必利（sulpiride）氯氮平（clozapine）奧氮平(olanzapine)利培酮（risperidone）35舒必利（sulpiride）是苯甲酰胺類非典型抗抗精神病藥，能選擇性阻斷中腦邊緣系統(tǒng)的DA2受體，對其它受體影響較小36體內(nèi)過程本品口服吸收慢，生物利用度低吸收后迅速分布到組織中，不易通過血腦屏障t1/2為6～9小時(shí)原形藥物主要經(jīng)尿排出，部分經(jīng)糞便排出。可從乳汁分泌

37藥理作用與機(jī)制抗精神病作用與氯丙嗪相似，能選擇性地阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)的DA2受體止吐及抑制胃液分泌作用明顯對紋狀體DA受體的阻斷作用不明顯，對其他受體影響小38臨床應(yīng)用及評價(jià)

對淡漠、孤僻、退縮癥狀為主的慢性精神分裂癥療效好對幻覺妄想型精神分裂癥的療效較吩噻嗪類和丁酰苯類弱用于更年期精神病、情感性精神病的抑郁狀態(tài)、焦慮癥、酒精中毒性精神病等也可用于治療頑固性惡心嘔吐及潰瘍病39不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)較其他抗精神病藥輕劑量大于600mg/d時(shí)可出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。如出現(xiàn)輕度錐體外系反應(yīng)可適當(dāng)減量或合用抗震顫麻痹藥長期大劑量服用可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙40藥物相互作用與三環(huán)類抗抑郁藥合用，可致嗜睡與鋰鹽合用，可降低本品的療效和加重本品的不良反應(yīng)與佐替平、曲馬多合用，可誘發(fā)癲癇發(fā)作與抗酸藥和止瀉藥合用，可降低本品的生物利用度41抗焦慮藥（anxiolytics）是指在不明顯影響其他功能的情況下選擇性地消除焦慮癥狀（興奮、失眠、不安等）及相應(yīng)軀體癥狀的藥物第3節(jié)抗焦慮癥藥

42分類苯二氮?類：地西泮、氯氮?（是抗焦慮的常用藥）三環(huán)類抗抑郁藥：多慮平β受體阻斷藥：普萘洛爾某些抗精神病藥也有一定的抗焦慮作用新型抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮在特定情況下可應(yīng)用43抗焦慮藥（anxiolytics）是指在不明顯影響其他功能的情況下選擇性地消除焦慮癥狀（興奮、失眠、不安等）及相應(yīng)軀體癥狀的藥物地西泮（diazepam)選擇性作用于GABA-Cl-超分子復(fù)合體ω1受體t1/2為6～20小時(shí)與CYP3A4抑制劑合用，本品AUC增大，t1/2延長阿莫沙平（amoxapine）能競爭結(jié)合中樞GABA受體復(fù)合體上的靶點(diǎn)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠藥作用氟西泮（flurazepam）口服吸收快，1～3小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰不良反應(yīng)類似氯丙嗪而較輕與抗酸藥和止瀉藥合用，可降低本品的生物利用度焦抗抑郁藥（antidepressants）是指臨床上主要用于治療抑郁癥或者其他精神障礙中的抑郁癥狀并防止其復(fù)發(fā)的一類藥物與擬腎上腺素類藥物合用，可使后者升壓作用增強(qiáng)或引起高熱罕見皮疹、白細(xì)胞減少等過敏反應(yīng)血漿蛋白結(jié)合率為96%與腎上腺素合用，可致血壓降低較三環(huán)類抗抑郁藥起效快新型抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮氯丙嗪（chlorpromazine）可掩蓋某些抗生素的耳毒性焦抗抑郁藥（antidepressants）是指臨床上主要用于治療抑郁癥或者其他精神障礙中的抑郁癥狀并防止其復(fù)發(fā)的一類藥物可通過促進(jìn)GABA與GABAA受體的結(jié)合，也可通過提高Cl-通道開放頻率增強(qiáng)GABA對GABAA受體的作用丁螺環(huán)酮（buspirone）是氮雜螺環(huán)癸烷二酮化合物，與其他抗精神病藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，為新型抗焦慮藥44體內(nèi)過程口服吸收快，首關(guān)消除明顯，平均生物利用度為4%分布在心臟、肝臟、腦、血液等組織中，蛋白結(jié)合率為95%肝臟代謝，代謝產(chǎn)物有一定活性。t1/2為2.5小時(shí)腎臟排泄60%，糞便排泄40%45藥理作用與機(jī)制小劑量可通過激活突觸前膜的5-HT1A受體抑制5-HT的合成和釋放，降低突觸后膜5-HT1A和5-HT2A受體的功能,發(fā)揮抗焦慮作用大劑量可直接激動(dòng)突觸后膜5-HT1A受體，發(fā)揮抗抑郁作用抗焦慮作用強(qiáng)度與地西泮相似46臨床應(yīng)用及評價(jià)

用于廣泛性焦慮癥（generalizedanxiety）對焦慮伴有輕度抑郁癥狀者有效，對嚴(yán)重焦慮伴有驚恐者療效不佳不良反應(yīng)與防治常用劑量下不良反應(yīng)少，安全范圍大隨劑量的增加可見頭痛、眩暈、惡心、乏力、煩躁不安等47藥物相互作用與酒精或其他中樞抑制藥合用，可使中樞抑制作用增強(qiáng)應(yīng)用MAOI的病人使用本品，可使血壓升高，應(yīng)避免合用與氟哌啶醇合用，可增加后者的血藥濃度與氟伏沙明、氟西丁和大劑量的曲唑酮合用，可引起5-HT綜合征與地高辛、環(huán)孢霉素合用，可增高后兩者血藥濃度與CYP3A4抑制劑合用，本品AUC增大，t1/2延長48焦抗抑郁藥（antidepressants）是指臨床上主要用于治療抑郁癥或者其他精神障礙中的抑郁癥狀并防止其復(fù)發(fā)的一類藥物第4節(jié)抗抑郁癥藥495-HT和NE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的作用5-HT和NE調(diào)節(jié)多種腦功能情緒睡眠認(rèn)知調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)感知溫度調(diào)節(jié)痛覺食欲性行為Dorsal

raphé

nucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystem50抑郁癥的發(fā)病機(jī)制51分類非選擇性單胺再攝取抑制藥:丙米嗪、氯米帕明、曲米帕明、選擇性NE再攝取抑制藥:馬普替林、阿莫沙平、米安舍林選擇性5-HT再攝取抑制藥：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明單胺氧化酶抑制藥：嗎氯貝胺、異卡波肼、反苯環(huán)丙胺52一、非選擇性單胺再攝取抑制藥本類藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)亦稱三環(huán)類抗抑郁癥藥（tricyclicantidepressants，TCAs），能無選擇性的抑制NE和5-HT再攝取丙米嗪（imipramine）氯米帕明（clomipramine）阿米替林（amitriptyline）多塞平（doxepin）文拉法辛（venlafaxine）

53丙米嗪（imipramine）是三環(huán)類非選擇性單胺再攝取抑制藥，可抑制突觸前膜的NE和5-HT的再攝取54體內(nèi)過程口服吸收快，生物利用度29%～77%組織分布廣，腦、肝、腎及心臟組織濃度較高，蛋白結(jié)合率為90%在肝臟代謝，產(chǎn)物去甲丙咪嗪有活性。t1/2為6～20小時(shí)代謝產(chǎn)物和少量的原形藥物經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)膽汁排泄55藥理作用與機(jī)制可抑制突觸前膜的NE和5-HT的再攝取有抗膽堿作用，對α1腎上腺素受體、H1-組胺受體也有阻斷作用，對DA受體影響小56臨床應(yīng)用及評價(jià)

治療各種原因引起的抑郁，對內(nèi)源性抑郁癥和更年期抑郁癥療效好，其次為反應(yīng)性抑郁癥對伴有焦慮的抑郁癥病人療效顯著，對恐怖癥亦有效也可用于小兒遺尿癥57不良反應(yīng)與防治外周抗膽堿反應(yīng)常見多汗、口干、便秘、視力模糊等，在用藥過程中可逐漸消失心血管反應(yīng)常見心率加快，心律失常、直立性低血壓等精神異常反應(yīng)老年人或用藥過量可出現(xiàn)譫妄、恐怖癥發(fā)作58藥物相互作用本品與MAOI合用，可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)與擬腎上腺素類藥物合用，可使后者升壓作用增強(qiáng)或引起高熱與甲狀腺制劑合用，可相互增效，導(dǎo)致心律失常與抗膽堿藥或抗組胺藥合用，可相互增效與抗驚厥藥合用，可降低后者地的藥理作用與乙醇合用，可增強(qiáng)中樞抑制作用59二、選擇性NE再攝取抑制藥本類藥物選擇性抑制NE再攝取，對5-HT再攝取幾乎無影響。特點(diǎn)是起效快，鎮(zhèn)靜、抗膽堿、降壓等作用弱馬普替林（maprotiline）阿莫沙平（amoxapine）60馬普替林（maprotiline)是四環(huán)類選擇性NE再攝取抑制藥61體內(nèi)過程口服吸收較緩慢，但完全，9～16小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰分布廣，腦、脊髓及神經(jīng)藥物濃度低。蛋白結(jié)合率為90%經(jīng)肝臟代謝，t1/2為27～58小時(shí)，主要活性代謝產(chǎn)物去甲馬普替林代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄、少量經(jīng)膽汁排泄。也可經(jīng)乳汁分泌62藥理作用與機(jī)制抑制外周和中樞神經(jīng)對NE的再攝取，對5-HT再攝取無影響適用于精神或疾病因素引起的焦慮、抑郁癥臨床應(yīng)用及評價(jià)

用于治療各型抑郁癥。較三環(huán)類抗抑郁藥起效快適用于精神或疾病因素引起的焦慮、抑郁癥可用于伴有抑郁的兒童63不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)較三環(huán)類輕，對心臟毒性小皮膚過敏發(fā)生率較高。易誘發(fā)或加重癲癇發(fā)作藥物相互作用MAOI可增強(qiáng)本藥的藥理作用，不宜合并使用與胍乙啶、可樂定合用，可減弱后兩者的抗高血壓作用與甲狀腺激素合用，可導(dǎo)致心律失常與抗組胺藥合用，可是后者作用增強(qiáng)，應(yīng)調(diào)整劑量64三、選擇性5-HT再攝取抑制藥本類藥能選擇性的抑制5-HT再攝取，還兼有抗焦慮作用。對植物神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)影響很小，不良反應(yīng)較少氟西?。╢luoxetine）帕羅西?。╬aroxetine）舍曲林（sertraline）氟伏沙明（fluvoxamine）65與地高辛、環(huán)孢霉素合用，可增高后兩者血藥濃度t1/2為6～20小時(shí)氟西泮（flurazepam）急性期臨床癥狀有妄想、幻覺等。藥理作用也與吩噻嗪類相似不良反應(yīng)類似氯丙嗪而較輕用于更年期精神病、情感性精神病的抑郁狀態(tài)、焦慮癥、酒精中毒性精神病等適用于各種失眠癥，對暫時(shí)和偶發(fā)失眠效好大劑量可直接激動(dòng)突觸后膜5-HT1A受體，發(fā)揮抗抑郁作用躁狂癥臨床癥狀有情緒高漲、聯(lián)想加速等?？咕穹至寻Y藥（antischizophrenicdrugs）又稱神經(jīng)松弛藥（neuroleptics），是指能夠控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮，對某些精神病癥狀具有治療作用的一類藥物本品口服吸收慢，生物利用度低抗焦慮作用與杏仁核和海馬內(nèi)的受體有關(guān)本類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與BDZs不同，但藥理作用與BDZs藥物相似。睡眠障礙與多種疾病有密切聯(lián)系或合并發(fā)生，可激發(fā)軀體或心理疾病。抗精神分裂癥藥（antipsychoticdrugs)嗎氯貝胺（moclobemide)Dorsal

raphé

nuclei口服吸收快，1～3小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰大劑量可出現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)佐匹克?。▃opiclone）氟西汀（fluoxetine)是苯丙胺衍生物，為強(qiáng)效5-HT再攝取抑制藥，對腎上腺素、組胺、5-HT、乙酰膽堿、GABA等受體幾乎無影響66體內(nèi)過程口服吸收好，6～8小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，生物利用度100%

體內(nèi)分布廣，蛋白結(jié)合率為80%～95%在肝臟經(jīng)CYP2D6代謝成活性產(chǎn)物去甲氟西汀及其他代謝物。氟西汀t1/2為2～3天，去甲氟西汀t1/2為7～9天代謝產(chǎn)物80%經(jīng)腎排泄，15%經(jīng)糞便排泄67藥理作用與機(jī)制強(qiáng)效5-HT再攝取抑制藥對腎上腺素、組胺、5-HT、乙酰膽堿、GABA等受體幾乎無影響臨床應(yīng)用及評價(jià)

治療伴有焦慮的各種抑郁癥、強(qiáng)迫癥和神經(jīng)性貪食癥尤其適用于老年抑郁癥療效與三環(huán)類相當(dāng)，且安全有效、耐受性好68不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)少，失眠、惡心等。大劑量用藥可出現(xiàn)精神癥狀長期用藥可出現(xiàn)食欲減退、性功能下降藥物相互作用與肝藥酶抑制劑合用，可致本品代謝減慢與MAOI合用或先后應(yīng)用可致“5-HT綜合征”與卡馬西平、三環(huán)類抗抑郁藥合用，使后者的血藥濃度升高與蛋白結(jié)合率高的藥物合用，可導(dǎo)致游離藥物濃度升高69四、單胺氧化酶抑制藥單胺氧化酶抑制藥（MAOI）已不常用，只在其他藥物無效或禁忌時(shí)應(yīng)用嗎氯貝胺（moclobemide）苯乙肼（phenelzine）反苯環(huán)丙胺（tranylcypromine）異卡波肼（isocarboxazid）70嗎氯貝胺（moclobemide)是新一代的MAOI，可選擇性、可逆性抑制MAO-A71體內(nèi)過程口服吸收快而完全，1～2小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰體內(nèi)分布廣，血漿蛋白結(jié)合率為50%主要在肝臟代謝，t1/2為1～3小時(shí)代謝物及少量原型藥物經(jīng)腎臟排泄，部分經(jīng)乳汁分泌72藥理作用與機(jī)制選擇性、可逆性抑制MAO-A，而減少單胺遞質(zhì)降解提高腦內(nèi)5-HT和NE水平，發(fā)揮抗抑郁作用臨床應(yīng)用及評價(jià)

用于內(nèi)源性、反應(yīng)性抑郁癥和輕度慢性抑郁癥的長期治療與非選擇性MAOI相比，不良反應(yīng)少而輕73不良反應(yīng)與防治常見有頭痛、頭暈、口干、多汗、惡心、失眠、心悸等偶見振顫、可逆性意識模糊、皮疹、肝功能損害等74藥物相互作用禁與麻黃堿、偽麻黃堿、哌替啶、可卡因及苯丙醇胺合用與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用，本品代謝加速，血藥濃度降低與肝藥酶抑制劑合用，代謝減慢，血藥濃度升高可增強(qiáng)芬太尼和布洛芬的作用與西咪替丁合用，本品應(yīng)從低劑量開始使用或用量減半禁與其他抗抑郁藥合用與奶酪等含酪胺高的食物同服，可導(dǎo)致高血壓危象75本類藥物主要分為鎮(zhèn)靜催眠藥（苯二氮?類、巴比妥類及其他類）和非鎮(zhèn)靜催眠藥（抗精神病藥、抗抑郁藥）兩類。巴比妥類已很少應(yīng)用。第5節(jié)抗睡眠障礙藥

76一、苯二氮?類本類藥物有幾十種，藥理作用與機(jī)制基本相似。目前已取代其他藥物成為鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮的首選藥物地西泮（diazepam）咪達(dá)唑侖（midazolam）三唑侖（triazolam）艾司唑侖（estazolam）氟西泮（flurazepam）77地西泮（diazepam)地西泮為苯二氮?類（benzodiazepines,BDZs）的代表藥，也是臨床常用的鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮藥78體內(nèi)過程口服吸收快而完全，肌內(nèi)注射吸收緩慢且不規(guī)則脂溶性高，易通過胎盤屏障和血腦屏障，血漿蛋白結(jié)合率為97%～99%在肝臟逐級代謝成去甲西泮、奧沙西泮和替馬西泮。t1/2為30～60小時(shí)終代謝產(chǎn)物與葡萄糖醛酸結(jié)合后經(jīng)尿液排出，部分經(jīng)膽汁和乳汁排泄79藥理作用與機(jī)制可通過促進(jìn)GABA與GABAA受體的結(jié)合，也可通過提高Cl-通道開放頻率增強(qiáng)GABA對GABAA受體的作用鎮(zhèn)靜催眠作用與腦干核內(nèi)受體有關(guān)抗焦慮作用與杏仁核和海馬內(nèi)的受體有關(guān)抗驚厥、抗癲癇作用與GABAA的突觸傳遞功能有關(guān)GABAA受體-Cl-通道復(fù)合物示意圖80臨床應(yīng)用及評價(jià)

治療睡眠障礙治療焦慮癥,可緩解緊張、不安、煩躁、恐懼等癥狀癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥對多種原因引起的驚厥均有一定療效用于手術(shù)前，可以消除病人對手術(shù)的緊張和恐懼心理治療大腦或脊髓損傷性肌肉強(qiáng)直和腰肌勞損引起的肌肉痙攣81不良反應(yīng)與防治常見頭昏、嗜睡、乏力、易激怒、頭痛等偶見低血壓、視力模糊、語言不清、尿失禁、胃腸不