肱骨髁上骨折自制完整

肱骨髁上骨折logo[中醫(yī)骨傷科學(xué)]當(dāng)前第1頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

教學(xué)目的和要求

掌握肱骨髁上骨折的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)、整復(fù)手法及夾板固定方法。了解肘部骨折的診治方法。當(dāng)前第2頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肱骨髁上的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能1、肱骨髁上部處于疏松骨質(zhì)與致密骨質(zhì)交界處，結(jié)構(gòu)扁薄，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅隔一層薄骨片，成為應(yīng)力上的弱點(diǎn)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2、肱骨下端參與肘關(guān)節(jié)構(gòu)造，有兩個(gè)生理角度：a.與肱骨縱軸形成向前的前傾角：30度-50度。b.與前臂縱軸呈10度-15度的攜帶角。骨折移位可使此角改變而呈肘內(nèi)翻或肘外翻畸形。當(dāng)前第4頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3、肱骨下端周圍有重要血管神經(jīng)通過(guò)：前外側(cè)：橈神經(jīng)。前中部：正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈。內(nèi)后方：尺神經(jīng)。

肱骨髁上骨折時(shí)，易被刺傷或受擠壓而合并血管神經(jīng)損傷。當(dāng)前第5頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

肱骨髁上骨折

定義：以肘部疼痛，腫脹明顯甚至有張力水泡，以肘部畸形，活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，發(fā)生在肱骨下端肱骨內(nèi)、外上髁上方2cm以內(nèi)的骨折。當(dāng)前第6頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

病因與發(fā)病機(jī)制肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童，多因跌倒所致。成年人相對(duì)少見。肱骨髁上骨折多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)傷、生活傷和交通事故。系間接暴力所致。根據(jù)暴力形式和受傷機(jī)理的不同，可將肱骨髁上骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型三種。其中以伸直型最多，屈曲型最少，粉碎型多發(fā)生于成年人，又稱為髁間骨折。當(dāng)前第7頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1、伸直型又稱伸展型。最多見，占90％以上。骨折線由前下斜向后上方。容易合并血管神經(jīng)損傷。根據(jù)骨折端側(cè)方移位情況，分尺偏型和橈偏型。當(dāng)前第8頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

伸展型肱骨髁上骨折當(dāng)前第9頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)伸直型肱骨髁上骨折當(dāng)前第10頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)小兒嚴(yán)重髁上骨折（伸直型）當(dāng)前第11頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

伸展尺偏型外力自肱骨髁部的前外側(cè)，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的遠(yuǎn)側(cè)端向尺側(cè)和后側(cè)移位。內(nèi)側(cè)骨質(zhì)可能部分被壓縮，外側(cè)骨膜有時(shí)尚完整。此類骨折的內(nèi)移和內(nèi)翻的傾向性大，骨折移位時(shí)必須加以整復(fù)，以避免肘內(nèi)翻畸形。當(dāng)前第12頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

伸展尺偏型肱骨髁上骨折當(dāng)前第13頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

右肱骨髁上骨折正位片和側(cè)位片（尺偏型）當(dāng)前第14頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)伸展橈偏型外力自肱骨髁部的前內(nèi)側(cè)，骨折后，遠(yuǎn)側(cè)骨折端向橈側(cè)和后側(cè)移位；這種骨折不易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。當(dāng)前第15頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

伸展橈偏型肱骨髁上骨折當(dāng)前第16頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2、屈曲型多系肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘后著地。較少見。暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。也可分為尺偏型和橈偏型。當(dāng)前第17頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3、粉碎型多見于成年人。多屬肱骨髁間骨折。常因肱骨下端受到壓縮性的暴力所致，尺骨半月切跡向肱骨下端劈裂而分為內(nèi)、外髁兩骨片。按骨折線形狀可分T型和Y型或粉碎型骨折。當(dāng)前第19頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

肱骨髁上骨折粉碎型當(dāng)前第20頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)診查要點(diǎn)有明顯外傷史，多見于學(xué)齡前兒童。骨折無(wú)移位者，肘部可有腫脹、疼痛，肱骨髁上有壓痛、縱軸叩擊痛，功能活動(dòng)障礙。骨折有移位者則腫脹嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)張力性水泡，肘部成靴型，但肘后肱骨內(nèi)外髁和尺骨鷹嘴三點(diǎn)關(guān)系保持正常。注意橈動(dòng)脈的搏動(dòng)、腕及手指的感覺(jué)、活動(dòng)、溫度、顏色，以確定是否合并神經(jīng)或血管損傷。x檢查伸直型：骨折遠(yuǎn)端向后上方移位，骨折線多從前下方斜向后上方。屈曲型：骨折遠(yuǎn)端向前上方移位，骨折線多從后下方斜向前上方。粉碎型：骨折兩髁分離，骨折線呈“T”型或“Y”型。當(dāng)前第21頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)并發(fā)癥Volkmann缺血性肌攣縮：是肱骨髁上骨折常見而嚴(yán)重的合并癥，其早期癥狀為劇烈疼痛，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，末梢循環(huán)不良，手部皮膚蒼白發(fā)涼，被動(dòng)伸直屈曲手指時(shí)引起劇痛等，應(yīng)立即將肘伸直，松解固定物及敷料，經(jīng)短時(shí)間觀察后血運(yùn)無(wú)改善者，應(yīng)及時(shí)探查肱動(dòng)脈，痙攣的動(dòng)脈可用溫鹽水濕敷,動(dòng)脈用普魯卡因封閉，確有血管損傷者，應(yīng)行修補(bǔ)手術(shù)，前臂腫脹加重，骨筋膜間室壓力高者，應(yīng)切開骨筋膜室減壓。當(dāng)前第22頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肘內(nèi)翻：是常見的髁上骨折晚期畸形，發(fā)生率達(dá)30%，對(duì)肘內(nèi)翻發(fā)生的原因，有許多不同的解釋：如骨折時(shí)肱骨內(nèi)髁骺線發(fā)育不均衡;骨折遠(yuǎn)折段旋轉(zhuǎn)未矯正;或在復(fù)位后由于前臂的自然旋前位及與上臂形成一向內(nèi)側(cè)的夾角，又導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)移位;尺偏型骨折未能矯正，因尺偏發(fā)生率高，故要求對(duì)尺偏型骨折應(yīng)準(zhǔn)確復(fù)位或矯枉過(guò)正，使之輕度橈偏，在整復(fù)骨折復(fù)位后1周，拍X線正位片，根據(jù)骨痂在骨折端內(nèi)，外分布情況預(yù)測(cè)肘內(nèi)翻發(fā)生與否，若預(yù)知有肘內(nèi)翻發(fā)生，在充分麻醉下手法輕揉折骨矯正于伸直位固定，肘內(nèi)翻畸形并不影響肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，但影響外觀及患者心理，畸形超過(guò)20°以上，傷后1～2年畸形穩(wěn)定則可行肱骨髁上外側(cè)楔形截骨術(shù)矯正。當(dāng)前第23頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肘外翻：肘外翻很少發(fā)生，可見于肱骨外髁骨折復(fù)位不良病例，嚴(yán)重時(shí)引起尺神經(jīng)炎，應(yīng)及早行神經(jīng)前移或截骨矯正術(shù)。神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷較多見，橈神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷少見，主要因局部壓迫，牽扯或挫傷，斷裂者少見，隨著骨折整復(fù)大多數(shù)于傷后數(shù)周內(nèi)可自行恢復(fù)，若傷后8周仍無(wú)恢復(fù)，可考慮手術(shù)探查并作適當(dāng)處理。肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎：在功能恢復(fù)期，強(qiáng)力被動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)大量骨化塊，致使關(guān)節(jié)又腫脹，主動(dòng)屈伸活動(dòng)逐漸減少，遇此種情況，應(yīng)立即停止被動(dòng)牽拉關(guān)節(jié)，并應(yīng)制動(dòng)數(shù)周，以后再重新開始主動(dòng)練習(xí)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，在兒童很少有手術(shù)切除增生骨性組織的必要。當(dāng)前第25頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)治療（一）無(wú)移位骨折屈肘90°位，用頸腕帶懸吊2~3周（二）有移位骨折整復(fù)方法先在牽引下矯正側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位伸直型：助手在牽引下緩緩屈肘關(guān)節(jié)，術(shù)者用兩拇指推遠(yuǎn)端向前，其余兩手四指提拉近端向后。屈曲型：助手在牽引下緩緩伸肘關(guān)節(jié)，術(shù)者用兩拇指推近端向前，其余兩手四指提拉遠(yuǎn)端向后。粉碎型：屈肘45°~90°進(jìn)行尺骨鷹嘴牽引或皮膚牽引，再手法復(fù)位。當(dāng)前第26頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)治療固定方法伸直型：屈肘90°~110°，固定3~4周。屈曲型：先屈肘40°~60°，固定3周；后逐漸改為屈肘90°，固定2~3周。注意：夾板長(zhǎng)度上達(dá)三角肌中部，下達(dá)肘關(guān)節(jié)。如有血運(yùn)障礙，立即松解外固定。當(dāng)前第27頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)治療手術(shù)治療

適用于手法復(fù)位失敗者；

開放性骨折；

骨折合并血管損傷者；

骨不連；

骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴(yán)重者，可行截骨術(shù)矯正。當(dāng)前第28頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)治療藥物治療兒童早期：活血祛瘀——三七、丹參消腫止痛——白茅根、川木通成人：三期辨證論治解除夾板固定后，可用中藥熏洗，有舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)的作用。當(dāng)前第29頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)治療練功活動(dòng)

固定期間多做握拳，腕關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)粉碎骨折于傷后一周在固定牽引下屈伸肘關(guān)節(jié)其它類型骨折在解除固定后進(jìn)行鍛煉預(yù)后

伸直型骨折，早期換藥、調(diào)整夾板松緊度或護(hù)送患者拍x線片都不可使患肘伸直，避免再移位。屈曲型骨折，早期不可隨意做屈肘運(yùn)動(dòng)。骨折固定后，密切關(guān)注末梢循環(huán)。當(dāng)前第30頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)復(fù)位要點(diǎn)單純性伸展型左肱骨髁上骨折，術(shù)者左手掌壓于尺骨鷹嘴背側(cè)，右手壓于近測(cè)骨折端上方的屈側(cè)，雙手互相對(duì)壓。同時(shí)助手將肘關(guān)節(jié)屈曲即可復(fù)位。左側(cè)伸展尺偏型肱骨髁上骨折，術(shù)者應(yīng)以左手小魚際抵于肱骨內(nèi)髁處，右手大魚際抵于肱骨近側(cè)骨折端上方橈側(cè)，兩手用力加壓將遠(yuǎn)側(cè)骨折端的尺側(cè)移位完全整復(fù)，然后術(shù)者左手轉(zhuǎn)為手掌托于鷹嘴背側(cè)，右手轉(zhuǎn)為手掌壓于肱骨近側(cè)骨折端上方屈側(cè)，兩手對(duì)壓整復(fù)，同時(shí)助手將肘關(guān)節(jié)屈曲將前后移位復(fù)位。當(dāng)前第31頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)復(fù)位要點(diǎn)左側(cè)伸展橈偏型肱骨髁上骨折，術(shù)者以左手大魚際抵于肱骨外髁，右手小魚際抵于近側(cè)骨折端上方內(nèi)側(cè)加壓整復(fù)，但不宜整復(fù)過(guò)度，術(shù)者再將左手轉(zhuǎn)為手掌托于鷹嘴背側(cè)，右手轉(zhuǎn)為手掌壓于肱骨近側(cè)骨端上方屈側(cè)，兩手對(duì)壓整復(fù)前后移位，同時(shí)將肘關(guān)節(jié)屈曲即可復(fù)位。左側(cè)屈曲型肱骨髁上骨折，術(shù)者以上述手法復(fù)位