腎綜合征出血熱上海瑞金

腎綜合征出血熱

HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome，HFRS當(dāng)前第1頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)教學(xué)大綱【目的要求】掌握流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系病原學(xué)診斷要點(diǎn)：特異診斷的血清學(xué)臨床各期表現(xiàn)、并發(fā)癥早期病人的診斷和治療原則熟悉病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測鑒別診斷了解預(yù)后預(yù)防當(dāng)前第2頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)概述腎綜合征出血熱(HFRS)過去稱流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever，EHF），簡稱出血熱由漢坦病毒屬病毒引起的以嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病

主要病變?yōu)槿硇⊙芎兔?xì)血管廣泛損害臨床以發(fā)熱、低血壓、出血及腎損害為特征流行廣,病情危急,病死率高,危害極大

當(dāng)前第3頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷流行病學(xué)資料野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié)臨床表現(xiàn)

-發(fā)熱后癥狀加重

-三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌）

-出血

-腎臟損害

-五期經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC↑，異淋↑，血小板↓，蛋白尿，尿中膜狀物等當(dāng)前第4頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)病原學(xué)漢坦病毒：布尼亞病毒科（Bunyaviruses)漢坦病毒屬（Hantanvirus，HV）球形或卵圓形直徑平均120nm雙層包膜負(fù)鏈單股RNA病毒L、M、S：聚合酶、膜蛋白、核衣殼

黑線姬鼠中傳代當(dāng)前第5頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)漢坦病毒的結(jié)構(gòu)基因組：三個(gè)片段構(gòu)成

大–RNA聚合酶中–囊膜糖蛋白小–核衣殼蛋白結(jié)構(gòu)蛋白囊膜糖蛋白-

中和抗原位點(diǎn)

-血凝抗原位點(diǎn)

-型特異性抗原位點(diǎn)核衣殼蛋白

-組特異性抗原糖蛋白1糖蛋白2核蛋白漢坦病毒結(jié)構(gòu)模式圖當(dāng)前第6頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)漢坦病毒的透射電鏡照片當(dāng)前第7頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)辛諾柏病毒（SinNombrevirus）的透射電鏡照片漢坦病毒肺綜合征的病原體當(dāng)前第8頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)生物學(xué)特性Vero細(xì)胞進(jìn)行分離培養(yǎng)漢坦病毒我國GHK（地鼠腎原代細(xì)胞）

MGK（長爪沙鼠原代細(xì)胞）抗原型和血清型發(fā)現(xiàn)13種血清型我國流行I型HTNV:重型出血熱漢灘病毒型，姬鼠型病死率：3-5%，個(gè)別地區(qū)10%II型SEOV:中、輕型出血熱漢城病毒型，家鼠型病死率：不足1%培養(yǎng)病毒制作疫苗黑線姬鼠大林姬鼠褐家鼠大白鼠當(dāng)前第9頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)理化特性囊膜病毒---脂溶劑和一般消毒劑滅活對(duì)乙醚、70%乙醇、氯仿、去氧膽酸鹽、碘制劑等敏感不耐熱、酸

60℃10分鐘可滅活100℃1分鐘可滅活當(dāng)前第10頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)流行病學(xué)：宿主動(dòng)物和傳染源主要為鼠類鼠科姬鼠屬黑線姬鼠：農(nóng)村大林姬鼠：車北林區(qū)黃喉姬鼠家鼠屬褐家鼠：城市大白鼠：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室野鼠型、家鼠型及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型病毒的動(dòng)物宿主：94種脊椎動(dòng)物貓、兔、豬、狗和雞等—多為繼發(fā)感染當(dāng)前第11頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)流行病學(xué)：宿主動(dòng)物和傳染源當(dāng)前第12頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)流行病學(xué)：傳播途徑動(dòng)物源性（主要為嚙齒類動(dòng)物—鼠）

-

接觸傳播攜帶病毒的體液或排泄物污染破損皮膚或黏膜

-

呼吸道傳播攜帶病毒排泄物、分泌物形成氣溶膠污染塵埃吸入

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消化道傳播排泄物污染食物或水源+破損的口腔黏膜、消化道蟲、螨傳播帶毒革螨和恙螨叮咬吸血傳播—人和人（尚有不同意見）垂直傳播母→胎兒不多見多途徑傳播當(dāng)前第13頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)流行病學(xué)：傳播途徑人群易感性普遍易感隱性感染率-0.9-5.2%家鼠型疫區(qū)高于姬鼠型疫區(qū)多見于男性青壯年，尤其農(nóng)民感染后終身免疫發(fā)病后，外周血第3-5日抗?jié)h坦病毒IgM抗體（+）第一周IgG抗體（+）第二周抗?jié)h坦病毒IgM抗體達(dá)高峰二-三周末IgG抗體達(dá)高峰

當(dāng)前第14頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)中國HFRS職業(yè)分布當(dāng)前第15頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)流行病學(xué)：流行特征地區(qū)性

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世界分布我國大部分地區(qū)可見有相對(duì)固定的疫區(qū)

-

農(nóng)村多，常見村莊或城鎮(zhèn)邊緣地帶尤其見于野外作業(yè)者農(nóng)業(yè)區(qū)：山東、陜西、湖北、湖南、浙江、安徽省東北林區(qū)：內(nèi)蒙、黑龍江

季節(jié)性野鼠型多在秋冬季，家鼠型則在春夏之間我國是疫情最嚴(yán)重的國家當(dāng)前第16頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)流行病學(xué)：流行特征類型-

姬鼠型--鄉(xiāng)村型、重型、野鼠型農(nóng)作物區(qū)、墾區(qū)、林區(qū)散發(fā)為主秋末或冬季（10月-次年1月）

-

家鼠型--城市型、輕型、褐家鼠型城鎮(zhèn)和市郊居民區(qū)、臨近村鎮(zhèn)暴發(fā)為主，3-6月

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混合型兩型并存

當(dāng)前第17頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：病毒直接作用學(xué)說HV可侵犯全身幾乎所有臟器，并有直接損傷的依據(jù)主要靶細(xì)胞有小血管、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓巨核細(xì)胞、RBC免疫活性細(xì)胞病變輕重與病毒數(shù)量有關(guān)病毒感染細(xì)胞發(fā)生病變?cè)缙谶M(jìn)行抗病毒療法可獲較好療效當(dāng)前第20頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：免疫學(xué)說I、II、III（循環(huán)免疫復(fù)合物）及Ⅳ型（CTL）變態(tài)反應(yīng)有重要作用I型：肥大細(xì)胞釋放組胺等II型：由IgG或IgM類抗體與細(xì)胞表面的Ag結(jié)合，在補(bǔ)體、巨噬細(xì)胞及NK等參與下，引起的以細(xì)胞裂解死亡為主的病理損傷體液因子

-IL-1、TNF→發(fā)熱

-TNF、IFNγ→毛細(xì)血管通透性↑內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、TXA2→腎血流量↓腎小球?yàn)V過↓當(dāng)前第21頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)III型：

IC沉積于毛細(xì)血管基底膜，通過激活補(bǔ)體并在血小板、中性粒細(xì)胞等其它細(xì)胞的參與下，引起以充血水腫,局部壞死和PWN浸潤為特征的炎癥反應(yīng)和組織損傷。Ⅳ型：致敏T細(xì)胞再次接觸相同抗原24-72小時(shí)后發(fā)生的，形成以單個(gè)核細(xì)胞浸潤和組織損傷為主要特征的炎癥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制：免疫學(xué)說當(dāng)前第22頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)病理生理免疫損傷

細(xì)胞因子HV

全身微血管病變

三紅、三痛整合素侵入細(xì)胞損傷發(fā)熱血漿外滲血管內(nèi)血管外血液濃縮低血壓休克腎衰血小板充血水腫血管

出血DIC

腦水腫頭痛眼周圍組織水腫眼眶壓痛腎周圍、后腹膜水腫腰痛肌肉組織水腫全身酸痛腹膜滲出腹痛、腹水胸膜、肺組織水腫ARDS

急性腎衰腎小球?yàn)V過率↓（血流減少、腎素↑）腎小管變性壞死腎間質(zhì)水腫、出血少尿無尿當(dāng)前第23頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)少尿期高血容量綜合癥血尿素氮↑肌酐↑血鉀↑血鈉↑（稀釋性）酸中毒胸水、腹水大量排尿血鉀↓血鈉↓血氮↓脫水恢復(fù)期心衰肺水腫急性腎衰多尿期當(dāng)前第24頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)病理改變

基本病變?nèi)硇⊙埽òㄐ?dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的變性，管壁壞死及破裂等出血明顯的臟器：右心房、腎臟、氣管和肺腦垂體、胃腸道腎臟腫大，髓質(zhì)極度充血、出血和腫脹，呈暗紫紅色、腎小球血管充血、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死組織較疏松處水腫明顯如腹膜后膠凍樣水腫，球結(jié)膜水腫當(dāng)前第25頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)潛伏期：8～39日（一般7～12日），平均2周三大癥狀發(fā)熱出血腎損害五期經(jīng)過發(fā)熱期低血壓期少尿期多尿期恢復(fù)期當(dāng)前第26頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱期共5～6日，小于10日畏寒，發(fā)熱呈弛張或稽留，全身中毒癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡，譫妄）三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛三紅（眼結(jié)膜、面紅、頸及上胸紅）即酒醉貌，結(jié)合膜、軟腭充血，球結(jié)膜水腫出血傾向（球結(jié)膜、軟腭、腋下），重者見瘀斑、咳血等部分出現(xiàn)腎損害（蛋白尿、血尿、管型尿），腎區(qū)叩擊痛部分患者肝損害體溫高，熱程長，病情重當(dāng)前第27頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑當(dāng)前第28頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑當(dāng)前第29頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑當(dāng)前第30頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)腎綜合征出血熱病人眼結(jié)膜出血當(dāng)前第31頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)腎綜合征出血熱病人眼結(jié)膜水腫當(dāng)前第32頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)腎綜合征出血熱病人出血傾向當(dāng)前第33頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)腎綜合征出血熱病人酒醉貌當(dāng)前第34頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)早期臨床表現(xiàn)總結(jié)發(fā)熱面紅酒醉貌頭痛腹痛眼眶痛皮膚黏膜出血點(diǎn)惡心嘔吐蛋白尿當(dāng)前第35頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)：低血壓期

第4～6日出現(xiàn)，小于24h持續(xù)1～3日熱退后病情加重血壓↓，休克、尿少全身中毒癥狀、出血加重DIC，腦水腫、急性腎衰、ARDS休克早，持續(xù)長，病情重當(dāng)前第36頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)：少尿期

第5~7日出現(xiàn)尿少（24h<400ml）無尿（24h<50ml）尿毒癥：口渴、呃逆、嘔吐、舌炎、腹痛、譫妄、昏迷等、酸中毒、高鉀血癥、高血容量、心衰、肺水腫出血癥狀（咯血、嘔血、便血等）高血容量綜合征：血壓高，脈壓大水電解質(zhì)失衡：高K，低Na－致心律失常和腦水腫

當(dāng)前第37頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)：多尿期始于第10~12日多尿腎小球?yàn)V過功能上升，但腎小管重吸收差體內(nèi)潴留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄，構(gòu)成滲透性利尿尿量2500ml/d進(jìn)入多尿期，可達(dá)3000~6000ml/d常見夜尿氮質(zhì)血癥繼續(xù)加重濃縮功能不良易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染等當(dāng)前第38頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)：恢復(fù)期第四周開始尿量逐漸恢復(fù)正常，精神、食欲基本恢復(fù)；體力完全恢復(fù)需3～6個(gè)月少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀當(dāng)前第39頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)：病程、病期重疊及分型病程約1～8個(gè)月五期不定每一例都有，也可有二期重疊和越期現(xiàn)象可根據(jù)體溫、血壓、出血、尿量、中毒癥狀程度及并發(fā)癥分為輕、中、重、危重型野鼠型較典型家鼠型不典型，病情輕，病程短當(dāng)前第41頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)—分型當(dāng)前第42頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

血象WBC↑，早期中性粒細(xì)胞↑，核左移；以后淋巴細(xì)胞增高，異淋有早期診斷意義，紅細(xì)胞及Hb均↑（血液濃縮）尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜狀物（凝血塊、蛋質(zhì)及壞死脫落上皮細(xì)胞）血液生化檢查BUN和Cr↑，低血壓期pH↓凝血系統(tǒng)檢測

-DIC：血小板↓；PT延長；Fbg↓，三項(xiàng)中二項(xiàng)陽性時(shí)加魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）

-繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：血小板↓；Fbg↓；出凝血時(shí)間↑；

FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）↑；纖溶酶原↑血清學(xué)檢查HV的IgM、IgG抗體，測病毒RNA當(dāng)前第43頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查間接免疫熒光檢查WesternBlot用于病毒分型檢測當(dāng)前第44頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)并發(fā)癥腔道大出血顱內(nèi)出血心功能不全肺水腫ARDS肝損害繼發(fā)感染等當(dāng)前第45頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷流行病學(xué)資料野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié)臨床表現(xiàn)

-

發(fā)熱后癥狀加重

-

三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌）

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出血

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腎臟損害

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五期經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC↑，異淋↑，血小板↓，蛋白尿，尿中膜狀物等當(dāng)前第46頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)預(yù)后病死率5%～10%死亡原因有休克、尿毒癥、肺水腫、出血等近年出血死亡者相對(duì)↑

當(dāng)前第47頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)治療：原則三早一就早診斷早休息早治療就近治療當(dāng)前第48頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)治療：抗病毒和免疫治療

早期（短于5日內(nèi)）進(jìn)行抗病毒治療。常用利巴韋林、單克隆抗體、特異性Ig、免疫血清等聯(lián)合抗過敏治療法針對(duì)Ⅰ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)早期治療。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、654-2(活躍微循環(huán))、腸溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚體）、賽庚啶（抗過敏）皮質(zhì)激素最初3日使用，可降熱，減低中毒癥狀、減輕病情甘草甜素制劑：具有皮質(zhì)激素樣作用而無副作用，還有抗過敏作用

當(dāng)前第49頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)治療：液體療法

是最重要的治療措施原則：“缺多少、補(bǔ)多少、缺什么、補(bǔ)什么”，“不同病期，區(qū)別對(duì)待”當(dāng)前第50頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)治療：液體療法

發(fā)熱期：“平”即平衡。補(bǔ)液量為每日尿量加1000～1500ml，口服為主，以平衡鹽液為主低血壓期：“擴(kuò)”即擴(kuò)容。要“一早、二快、三適當(dāng)”，仍用平衡鹽液，2000～3000ml/d，滲出明顯者可輸膠體液，有酸中毒者糾酸；如輸入過多，少尿期時(shí)回進(jìn)血管的液體量↑，易誘發(fā)高血容量綜合征少尿期：“限”即限制液量。由于大量組織液回流到靜脈，故應(yīng)適當(dāng)負(fù)平衡，24h出液量+400～700ml；發(fā)生高血容量綜合征者可放血多尿期：“欠”即寧少勿多。初期只補(bǔ)排尿量的75%，否則易使多尿期延長；注意補(bǔ)K+和Na+,個(gè)別也有死于高血鉀者當(dāng)前第51頁\共有57頁\編于星期四\21點(diǎn)治療：抗休克治療

原則：擴(kuò)容