腦卒中的癥狀識別及院前急救演示文稿

腦卒中的癥狀識別及院前急救演示文稿當(dāng)前第1頁\共有71頁\編于星期四\22點腦卒中的癥狀識別及院前急救當(dāng)前第2頁\共有71頁\編于星期四\22點要求1、什么叫腦卒中？2、腦卒中有什么危害？3、怎樣識別腦卒中？4、腦卒中的院前急救要點。當(dāng)前第3頁\共有71頁\編于星期四\22點腦血管病分類60-70%30-40%腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血出血性腦血栓腦栓塞短暫型缺血性腦卒中腦梗塞缺血性VS當(dāng)前第4頁\共有71頁\編于星期四\22點高死亡率

高治療費用

高復(fù)發(fā)率流行病學(xué)腦血管病

高致殘率高發(fā)病率?不同程度勞動喪失40%重殘10%臥床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10萬全國每年直接間接花費200億每年發(fā)生中風(fēng)120-150萬當(dāng)前第5頁\共有71頁\編于星期四\22點常見的腦卒中危險因素高血壓病史糖尿病吸煙史高血脂（主要是高膽固醇血癥）腦動脈硬化的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第6頁\共有71頁\編于星期四\22點從院前急救到醫(yī)院救治

7個環(huán)節(jié)（7D）Detection(發(fā)現(xiàn))Dispatch(派遣)Delivery(運送)Door(進(jìn)門)(到達(dá)急診科與緊急分診)Data(資料)Decision(決策)Drug

(給藥)※爭取上述7個環(huán)節(jié)中的準(zhǔn)確判斷、及時運送和正確處理是急診工作者的職責(zé)。當(dāng)前第7頁\共有71頁\編于星期四\22點腦卒中患者的運送及目標(biāo)

原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院

（能進(jìn)行急診CT檢查，有24小時隨診的腦卒中專業(yè)技術(shù)人員）始終要注意維持生命體征穩(wěn)定醫(yī)療機構(gòu)需做出快速反應(yīng)

*制定加快腦卒中救治的計劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護(hù)車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)處理(綠色通道)當(dāng)前第8頁\共有71頁\編于星期四\22點時間就是大腦神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘

損失時間就是損傷大腦

一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細(xì)胞死亡

當(dāng)前第9頁\共有71頁\編于星期四\22點急救腦卒中中國急性缺血性腦卒中診治指南2010院前處理的關(guān)鍵是迅速識別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院當(dāng)前第10頁\共有71頁\編于星期四\22點腦卒中的癥狀識別當(dāng)前第11頁\共有71頁\編于星期四\22點患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐中國急性缺血性腦卒中診治指南2010當(dāng)前第12頁\共有71頁\編于星期四\22點癥狀識別腦卒中笑一笑，動一動，說一說快速識別腦卒中美國心臟學(xué)會、卒中學(xué)會制訂的早期識別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試

當(dāng)前第13頁\共有71頁\編于星期四\22點癥狀識別腦卒中當(dāng)前第14頁\共有71頁\編于星期四\22點腦血栓（腦梗塞）指在顱內(nèi)、外腦動脈管壁上發(fā)生病理改變的基礎(chǔ)上，由于血流緩慢、血液成份異常或血液粘度增加等情況的作用下所形成的血栓，導(dǎo)致血管發(fā)生閉塞的一種腦血管病。分期：急性期（15天），恢復(fù)期（半年），后遺癥期（半年后）當(dāng)前第15頁\共有71頁\編于星期四\22點腦血栓（腦梗塞）腦血栓病因：動脈粥樣硬化，（血小板，在血壓下降，血流緩慢，血流量減少，血管痙攣等）；非特異性動脈炎，鉤端螺旋體病，動脈瘤，膠原性病，震后細(xì)胞增多癥和頭頸部外傷等當(dāng)前第16頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第17頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第18頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第19頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第20頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第21頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第22頁\共有71頁\編于星期四\22點頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗塞癥狀

視覺障礙，病變對側(cè)半身肌力減退或偏癱，同時還有感覺障礙（形體覺），對側(cè)偏盲，失語，抽搐，癡呆，精神癥狀大腦前動脈：對側(cè)中樞性偏癱，對側(cè)下肢感覺障礙，精神癥狀（額葉），失用證大腦中動脈：三偏綜合癥，完全性失語大腦后動脈閉塞：偏盲，丘腦綜合征，輕偏癱，失語，失讀癥當(dāng)前第23頁\共有71頁\編于星期四\22點椎-基底動脈梗塞癥狀

多累積腦干，小腦，出現(xiàn)交叉性癱瘓，交叉性感覺障礙和共濟失調(diào)大腦后動脈：偏盲（枕葉），短暫性記憶力缺失（額葉），對側(cè)深淺感覺喪失，自發(fā)性疼痛，偏盲，一時性輕偏癱，小腦共濟失調(diào)等（丘腦）當(dāng)前第24頁\共有71頁\編于星期四\22點腦梗塞的治療

急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)（右旋糖苷），促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。緩解腦水腫，改善微循環(huán)，稀釋血液，溶栓（鏈激酶），抗凝（肝素，雙香豆素等），擴血管藥（己酮可可堿，尼莫地平）中藥以醒腦開竅，補氣活血通絡(luò)為治則恢復(fù)期和后遺癥期：活血化淤，息風(fēng)通絡(luò)等中藥藥物配合使用理療體療針灸等以達(dá)肢體和言語功能的恢復(fù)?？砷L期服用抗聚藥阿司匹林等。防止復(fù)發(fā)。當(dāng)前第25頁\共有71頁\編于星期四\22點腦栓塞定義：腦血管被血流中所帶的栓子阻塞，而引起的急性腦血管病，叫做腦栓塞。由于栓子阻塞了腦血管造成血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。這種病可發(fā)生于任何年齡，但以40歲以下的青壯年多見。起病急驟，常于數(shù)秒鐘至2～3分鐘達(dá)到高峰。分類當(dāng)前第26頁\共有71頁\編于星期四\22點腦栓塞病程與預(yù)后

與病人年齡栓子大小和數(shù)量及心血管系統(tǒng)功能狀況有關(guān)。輕者幾天后癥狀減輕并逐漸恢復(fù)，如起病后癥狀繼續(xù)發(fā)展癱瘓加重或昏迷較深者預(yù)后不良多死于腦疝心肺梗塞或心力衰竭治療：治療原發(fā)病，防止再發(fā)生栓塞，其他治療基本同腦血栓分類當(dāng)前第27頁\共有71頁\編于星期四\22點腦出血

腦溢血，是指大腦實質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系，這是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高。腦出血占所有腦中風(fēng)病人的10%～20%。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。分期：急性期：一周左右；恢復(fù)期：第二周起-半年；后遺癥期：半年后當(dāng)前第28頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第29頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第30頁\共有71頁\編于星期四\22點腦出血癥狀（70%）殼核出血：很快進(jìn)入深昏迷，鼾性呼吸反復(fù)嘔吐，面部潮紅，大汗淋漓，脈搏洪大緩慢，大小便失禁，兩側(cè)瞳孔不等大，三篇癥（對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，病變對側(cè)通向偏盲）丘腦出血：不同程度意識障礙，及感覺障礙當(dāng)前第31頁\共有71頁\編于星期四\22點（10%）腦葉出血：癥狀較輕，死亡較少，較輕的意識障礙，偏癱，失語當(dāng)前第32頁\共有71頁\編于星期四\22點蛛網(wǎng)膜下腔出血

出血性腦血管病的一個類型，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。

繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是因腦實質(zhì)出血，血液穿破腦組織進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔或腦室引起。當(dāng)前第33頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第34頁\共有71頁\編于星期四\22點

腦卒中的院前急救當(dāng)前第35頁\共有71頁\編于星期四\22點院前急救人員

在現(xiàn)場或救護(hù)車上應(yīng)收集的信息

神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時間確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì)

※肢體或面部的無力

※說話不清或異常語言有意識障礙---格拉斯哥（Glasgow）評分

※語言

※眼運動

※運動反應(yīng)近期患病、手術(shù)或外傷歷史近期用藥史當(dāng)前第36頁\共有71頁\編于星期四\22點院前急救措施及相關(guān)處理

1、監(jiān)測和維持生命體征。建立靜脈通道、持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)，必要時吸氧。2、保持呼吸道通暢，解開患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動。當(dāng)前第37頁\共有71頁\編于星期四\22點院前急救措施及相關(guān)處理

4、對癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等的處理。5、盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時立即進(jìn)行。6、救護(hù)車上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時搶救。當(dāng)前第38頁\共有71頁\編于星期四\22點EMS反應(yīng):生命體征

CCSS中國腦卒中專家共識A氣道

-保持氣道通暢

下列情況插管:

昏迷通氣不足吸入危險B呼吸

-氧飽和度(達(dá)不到90%者考慮機械通氣支持) -使通氣保持正常C循環(huán)

-開放靜脈通道,Ringer氏液或NS，不輸葡萄糖

-ECG -BP 查血糖除外低血糖血壓不能偏低，除非極端情況治療低血壓/脫水和發(fā)熱當(dāng)前第39頁\共有71頁\編于星期四\22點急診診斷及處理處理

（一）基本生命支持

1、氣道和呼吸

（1）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時，可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。（3）對缺氧者予以吸氧，必要時應(yīng)輔以機械通氣。2、心臟功能

對腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時應(yīng)及時進(jìn)行處理，請心臟科醫(yī)生會診。3、血壓調(diào)控（后述）

當(dāng)前第40頁\共有71頁\編于星期四\22點急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況嚴(yán)重高顱壓消化道出血癲癇血糖異常發(fā)熱…………當(dāng)前第41頁\共有71頁\編于星期四\22點血壓控制腦卒中的降血壓治療至今存在爭論，是否需要降壓、血壓最佳標(biāo)準(zhǔn)、何時需要降壓等問題都沒有確定的答案。無論是缺血性還是出血性腦卒中，過度降低血壓都會加重神經(jīng)功能損害。血壓過高可增加溶栓治療合并腦出血的危險，也可能增加腦出血復(fù)發(fā)的危險。一般認(rèn)為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動脈血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下,但不應(yīng)低于160/100mmHg。當(dāng)前第42頁\共有71頁\編于星期四\22點降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫頭抬高20-30°避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液維持正常體溫；維持正常血容量，

（以上對于降低顱壓都是有利的）對高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是，20分鐘靜脈點滴，每日4-6次。也可以使用強利尿劑，如速尿40-60mg/次對機械通氣的病人適當(dāng)?shù)倪^度通氣有助于降低顱壓當(dāng)前第43頁\共有71頁\編于星期四\22點血糖控制有證據(jù)證明對其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對急性腦卒中病人血糖>10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖當(dāng)前第44頁\共有71頁\編于星期四\22點體溫控制體溫>37．5℃應(yīng)予治療高溫對急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率誘導(dǎo)性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護(hù)作用目前尚無足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對使用低體溫治療急性腦卒中當(dāng)前第45頁\共有71頁\編于星期四\22點其他支持治療病人的監(jiān)護(hù)包括生命體征監(jiān)護(hù)、氣道支持、給氧、通氣及營養(yǎng)支持一般卒中病人需要每小時給75—100ml生理鹽水以維持正常血容量對抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類藥物治療，如安定5mg靜脈注射，應(yīng)注意其呼吸抑制作用不推薦預(yù)防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復(fù)發(fā)當(dāng)前第46頁\共有71頁\編于星期四\22點院前急救腦卒中盡快簡要評估和必要急救處理：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖當(dāng)前第47頁\共有71頁\編于星期四\22點院前急救腦卒中應(yīng)避免非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液當(dāng)前第48頁\共有71頁\編于星期四\22點院前急救腦卒中應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間近期患病史既往病史近期用藥史當(dāng)前第49頁\共有71頁\編于星期四\22點短暫性缺血性腦卒中（TIA）定義：由一過性腦供血不足導(dǎo)致以反復(fù)發(fā)作的局灶性和短暫性神經(jīng)功能缺失為特點的一種腦血管病。約占同期缺血性腦血管病7%--45%，有20%--40%的病人在數(shù)年內(nèi)發(fā)展成腦梗死。當(dāng)前第50頁\共有71頁\編于星期四\22點

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）特點:由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶當(dāng)前第51頁\共有71頁\編于星期四\22點TIA的主要發(fā)病機制（1）微栓子學(xué)說（2）在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血（3）血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)（4）無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA當(dāng)前第52頁\共有71頁\編于星期四\22點TIA的特殊意義TIA患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%，1年內(nèi)約12%～13%，5年內(nèi)則達(dá)24%～29%TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多當(dāng)前第53頁\共有71頁\編于星期四\22點不同病因的TIA患者預(yù)后不同表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40%椎基底動脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少當(dāng)前第54頁\共有71頁\編于星期四\22點相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險較低評價TIA時應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后決定治療當(dāng)前第55頁\共有71頁\編于星期四\22點TIA的認(rèn)識及疑問TIA與心絞痛有無相似?與急性冠脈綜合征(ACS)相同的血管變化如果發(fā)生在顱內(nèi)血管會有什么臨床表現(xiàn)?血液黏度增高是TIA的根本病因嗎?TIA是否腦血管造影適應(yīng)癥?當(dāng)前第56頁\共有71頁\編于星期四\22點急診科TIA危險分層---能夠做到萬無一失嗎？介入治療能否改善TIA的預(yù)后?如何使TIA后梗死發(fā)生率降低?高危TIA該怎么辦？ACEI、ARB、他汀類對TIA有無益處？“A.B.C.D.E”療法是否適合于TIA？當(dāng)前第57頁\共有71頁\編于星期四\22點有關(guān)TIA的新觀點、新看法24小時的TIA時限應(yīng)該廢棄；持續(xù)30min至1h的TIA應(yīng)按卒中積極治療昔日診斷TIA的標(biāo)準(zhǔn)今日應(yīng)作為卒中的超早期診斷條件頻繁發(fā)作的TIA也應(yīng)積極溶栓治療1周內(nèi)僅發(fā)作1次的TIA（30min以內(nèi)）可應(yīng)用抗凝或抗血小板行卒中一期預(yù)防當(dāng)前第58頁\共有71頁\編于星期四\22點TIA的診斷TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀（3）持續(xù)時間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征（5）多有反復(fù)發(fā)作的病史（6）TIA的癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布當(dāng)前第59頁\共有71頁\編于星期四\22點TIA的診斷---TIA的臨床特征：）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變當(dāng)前第60頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第61頁\共有71頁\編于星期四\22點椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟失調(diào)、異常的眼球運動、復(fù)視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失注意：孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起椎-基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀當(dāng)前第62頁\共有71頁\編于星期四\22點當(dāng)前第63頁\共有71頁\編于星期四\22點TIA的診斷---輔助檢查輔助檢查的目的：在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，尋找可改善的危險因素及判斷預(yù)后頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查當(dāng)前第64頁\共有71頁\編于星期四\22點TIA的診斷---輔助檢查超聲檢查（1）頸動脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個基本檢查手段，?？娠@示動脈硬化斑塊。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)行栓子監(jiān)測、在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況。當(dāng)前第65頁\共有71頁\編于星期四\22點（3）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔動脈瘤、未閉卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。當(dāng)前第66頁\共有71頁\編于星期四\22點TIA的診斷---輔助檢查腦血管造影

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