腎病中醫(yī)科護(hù)理查房演示文稿

腎病中醫(yī)科護(hù)理查房演示文稿當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)（優(yōu)選）腎病中醫(yī)科護(hù)理查房當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)入科查體

T37.5℃，P86次/分，R20次/分BP200/80mmHg，慢性病容，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，口唇稍發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體不腫大。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，雙下肺呼吸音稍弱，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。雙小腿輕度凹陷性水腫。當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血?dú)夥治鍪舅釅A度7.302、二氧化碳分壓30.0mmHg、氧分壓66mmHg、二氧化碳總量16mmol/L、碳酸氫離子濃度15mmol/L、全血堿剩余-10.30mmol/L余大致正常；小便常規(guī)示蛋白質(zhì)2+；血常規(guī)提示紅細(xì)胞2.37×10^12/L、血紅蛋白63g/L；血生化示白蛋白33.7g/L、鈉117.0mmol/L、氯83mmol/L、鈣1.82mmol/L、滲透壓265.0mosm/L、尿素氮32.80mmol/L、肌酐652.0umol/L、尿479umol/L、葡萄糖22.0mmol/L；心電圖示竇性心動(dòng)過速，心室高電壓；腹部彩超示肝實(shí)質(zhì)增粗，右側(cè)胸腔積液，心臟彩超示室間隔增厚，左室順應(yīng)性減低，心包積液。

當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷1.慢性腎功能不全，腎性貧血2.肺部感染3.右側(cè)胸腔積液4.高血壓3級（極高危組）5.2型糖尿病當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)基本治療措施予頭孢地秦抗感染、氨溴索霧化祛痰、硝苯地平緩釋片控制血壓、胰島素降糖、葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣，復(fù)方氨基酸補(bǔ)充營養(yǎng)，重組人促紅細(xì)胞素注射液改善貧血等，行血液透析治療，為方便血透于4月29日經(jīng)患者及其家屬簽字同意后予以行右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置入術(shù)，于5月5日在局部麻醉下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)程順利，可捫及血管震顫聞及血管雜音。經(jīng)血液透析及對癥治療后，患者氣促好轉(zhuǎn)，無明顯咳嗽咳痰，血壓血糖控制穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況改善復(fù)查血生化示尿素氮15.40mmol/L↑、肌酐383.0umol/L↑，電解質(zhì)正常；病情穩(wěn)定患者于2015年5月11日出院，現(xiàn)定期在我科門診行血液透析治療。當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)理診斷:一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)的攝人，消化功能紊亂的因素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善。護(hù)理措施：1、給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，低鉀高鈣低磷高熱量飲食。2、給予靜脈滴注營養(yǎng)液支持。3、豐富膳食提高患者進(jìn)食欲。4、多休息減少體力消耗。護(hù)理評價(jià)：患者食欲較前改善。當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)理診斷：二、貧血：與促紅細(xì)胞生成素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者貧血較前改善。護(hù)理措施：1、盡量血液透析過程中能中減少血液損失2、給予重組人促紅細(xì)胞注射液4000IU皮下注射2/周。

3、囑咐患者在日常生活中減少損傷避免出血，多吃含鐵豐富的食物但不要吃動(dòng)物內(nèi)臟。護(hù)理評價(jià)：血紅蛋白73g/L。當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)理診斷：三、體液過多：與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，飲水過多胸腔積液等因素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：胸腔積液和雙小腿凹陷性水腫得到改善。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制每日進(jìn)水量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。2、指導(dǎo)病人避免突然改變體位或劇烈活動(dòng)。3、每周規(guī)律透析，計(jì)算干體重，兩次透析期間體重增長不超過2.5Kg，每日進(jìn)水量不超過1000ML.護(hù)理評價(jià)：患者胸悶氣促得到改善。當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)理診斷：四、清理呼吸道無效：與肺部感染，咳嗽咳痰有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者肺部感染得到控制能自行將痰咳出。護(hù)理措施:1、遵醫(yī)囑使用化痰藥，給予翻身拍背，床旁

備好吸痰器必要時(shí)給予吸痰。2、知道患者做深呼吸和有效的咳嗽，給予氧氣霧化吸入。護(hù)理評價(jià):患者咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)理診斷：五、皮膚完整性受損：與體液過多導(dǎo)致皮膚水腫、瘙癢有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間無皮膚破損、無壓瘡。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者每日用清水洗澡或擦浴保持皮膚干凈，忌用肥皂洗澡，注意個(gè)人衛(wèi)生防止抓傷。2、規(guī)律透析減輕水腫。3、及時(shí)更換衣服、被服，保持床單的清潔、干燥和平整。4、觀察病人皮膚、口腔粘膜有無破損，受壓處有無瘀血、發(fā)紅等褥瘡的早期癥狀護(hù)理評價(jià)：患者在院期間未出現(xiàn)皮膚破損情況當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)理診斷：六、睡眠形態(tài)紊亂：與胸悶氣促、貧血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠得到改善。護(hù)理措施：1、加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血。2、給予持續(xù)低流量吸氧。3、按時(shí)作息，保證充足的睡眠，減少不必要的活動(dòng)。4、進(jìn)行心理護(hù)理減輕心理負(fù)擔(dān)，告知患者睡前少飲水不吃刺激性食物規(guī)律進(jìn)行血液透析治療。護(hù)理評價(jià)：患者睡眠質(zhì)量得到提高。當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)理診斷：七、焦慮：與缺乏疾病知識有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1、減輕患者心理壓力配合治療。2、病人及家屬對病情重視。3、病人及家屬知曉并能說出疾病相關(guān)知識護(hù)理措施：1、轉(zhuǎn)移注意力可以讓患者聽聽輕音樂。2、囑其家人多陪伴。3、向患者詳細(xì)介紹病情和疾病情況和相關(guān)知識。4、給病人以耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。5、介紹所用藥物的名稱、劑量、作用與注意事項(xiàng)等。6、指導(dǎo)病人進(jìn)食注意營養(yǎng)7、加強(qiáng)心理護(hù)理是病人焦慮減輕從而積極配合治療。護(hù)理評價(jià)：1、患者心理壓力減輕能積極配合治療。2、患者及家屬對此病相關(guān)知識有所了解。3、患者及家屬知曉病情。當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)理診斷：八、潛在并發(fā)癥：有心臟驟停、腦血管意外

酮癥酸中毒的危險(xiǎn)。護(hù)理措施：1、保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征變

化。

2、保持大便通暢。3、當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)理診斷：九、感染：與機(jī)體免疫力下降，血管同路與外界接觸有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者血液透析期間不發(fā)生導(dǎo)管感染，內(nèi)瘺術(shù)區(qū)無感染。護(hù)理措施：深靜脈護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)與護(hù)理當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)什么是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是將人體自身的動(dòng)、靜脈血管，直接或通過移植的血管吻合后的靜脈血管，由于動(dòng)脈血分流到靜脈，靜脈血流量增大，壓力升高，血管逐漸擴(kuò)大，肥厚的靜脈動(dòng)脈化，可以反復(fù)直接進(jìn)行穿刺，而成為永久的血流通路。當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析最常用血管通路，是血液透析病人的“生命線”。正確使用及護(hù)理內(nèi)瘺，能延長內(nèi)瘺使用壽命，保證透析的順利進(jìn)行，提高患者生存質(zhì)量。當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)（一）內(nèi)瘺的建立（二）內(nèi)瘺的使用及護(hù)理（三）內(nèi)瘺的并發(fā)癥及防治措施當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)血管通路的類型及選擇

自體內(nèi)瘺（AVF）首選，其次為移植物血管通路（AVG），中心靜脈導(dǎo)管（CVC）盡量避免使用。CVC用于：兒童、心功能不全、生存時(shí)間有限和確無條件建立內(nèi)瘺的病人。當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)動(dòng)靜脈側(cè)端吻合的優(yōu)點(diǎn)：

1、不影響動(dòng)脈原有解剖結(jié)構(gòu)。

2、不會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)端靜脈高壓。

3、內(nèi)瘺血流量充足，有橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈掌深弓供應(yīng)。

4、遠(yuǎn)端動(dòng)脈竊血情況亦少見。當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)（一）內(nèi)瘺的建立（二）內(nèi)瘺的使用及護(hù)理（三）內(nèi)瘺的并發(fā)癥及防治措施當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)瘺保護(hù)注意事項(xiàng)：

1、禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液；

2、禁止內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥位；不要將內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體下面或枕頭下面；

3、禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓；

4、禁止穿緊袖口上衣；內(nèi)瘺側(cè)不能佩戴手表及飾物；5、禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體持重及其他用力的活動(dòng)。直立時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體可自然彎曲放到腹部；平臥時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體側(cè)面，可在手掌下墊一枕頭，使手部高于上臂，手術(shù)切口向上；6、不要長時(shí)間下垂。當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)

7、內(nèi)瘺術(shù)后2~3天換藥一次，不要用繃帶連續(xù)纏繞包扎，不要將膠布粘接成環(huán)狀。手術(shù)后傷口14天拆線，拆線前手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)禁止做劇烈運(yùn)動(dòng)，防止傷口粘水。拆線后進(jìn)行功能鍛煉，促成瘺成熟，如握力器；

8、內(nèi)瘺側(cè)肢體注意保暖；

9、內(nèi)瘺成熟需4~6周，靜脈明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈化的血管壁增厚，過早使用內(nèi)瘺會(huì)導(dǎo)致血管纖維化、管腔狹窄，縮短使用壽命；

10、注意維持足夠的血容量，在脫水量大、腹瀉、低血壓、高熱時(shí)，注意內(nèi)瘺是否通暢。

當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)瘺成熟評估（6個(gè)6）

1、提前建立的時(shí)間6個(gè)月

2、成熟時(shí)間4~6周

3、可供穿刺長度＞6厘米，走行平滑

4、深度＜0.6厘米

5、管徑＞0.6厘米

6、流量＞600毫米/分鐘當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)新瘺管初次使用注意事項(xiàng)

1、新瘺管應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士進(jìn)行穿刺

2、穿刺前仔細(xì)對瘺管進(jìn)行審視

3、正確選擇有效的穿刺點(diǎn)

4、認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行穿刺

5、靜脈穿刺部位應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)嚴(yán)格無菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺時(shí)，操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。內(nèi)瘺早期感染和手術(shù)有關(guān)，而后期感染常與穿刺點(diǎn)污染有關(guān)。感染會(huì)使內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重者將導(dǎo)致敗血癥，是透析死亡的重要原因，需立即處理。對血管穿刺要求一針見血，避免血管壁的損傷。當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)瘺使用初期止血方法

1、透析結(jié)束后應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)止血，內(nèi)瘺拔針后壓迫10~20min

2、以食指及中指壓迫皮膚進(jìn)針點(diǎn)及血管進(jìn)針點(diǎn)。以不出血及能捫及震顫或聽到血管雜音為宜

3、為預(yù)防出血可在回血前五分鐘，將冰袋置于動(dòng)脈處，使用血管收縮加快止血

4、止血后囑患者手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血?jiǎng)╊A(yù)防發(fā)生皮下血腫

5、靜脈穿刺部位應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)透后發(fā)生血腫、淤血等并發(fā)癥的處理

1、止血時(shí)發(fā)生血腫立即予以冰袋冷敷

2、囑病人透析24小時(shí)后在血腫處涂擦海普林軟膏等外用藥，并可用熱毛巾熱敷消腫

3、如血腫局部感染，可用碘酒精濕敷，必要時(shí)配合全身抗菌素治療當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)（一）內(nèi)瘺的建立（二）內(nèi)瘺的使用及護(hù)理（三）內(nèi)瘺的并發(fā)癥及防治措施當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥

1、內(nèi)瘺血管狹窄

2、內(nèi)瘺血栓形成

3、血管瘤形成

4、內(nèi)瘺流量過大

5、血管徑路感染

6、內(nèi)瘺竊血綜合征當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)瘺血管狹窄的診斷

1、望診：血管形狀、走向、驅(qū)血實(shí)驗(yàn)

2、觸診：狹窄部位僵硬、變細(xì)、遠(yuǎn)端擴(kuò)張、搏動(dòng)增強(qiáng)、近端可及震顫

3、聽診：狹窄部位可聽到高尖非連續(xù)雜音，近端可聞及連續(xù)雜音

4、癥狀：血流量≤180ml/min，靜脈壓≥150mmHg，或增高≥50mmHg，因重復(fù)循壞率增加透析效果下降≥10%

5、影像學(xué)檢查

當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)瘺血管狹窄的治療

經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）：創(chuàng)傷小、可較好地保持血管的解剖完整性，可反復(fù)進(jìn)行。推薦作為首選方法。當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)瘺血栓形成

病因：血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因：此外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不當(dāng)和感染也是造成血栓形成的常見原因當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)治療

1、病因治療：狹窄處理2、溶栓治療：最好在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，尿激酶、肝素；48小時(shí)內(nèi)仍有希望3、取栓：導(dǎo)管取栓4、取栓+PTA：取栓后進(jìn)行PTA當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期四\21點(diǎn)血管瘤形成的原因

1、血管條件較差、穿刺區(qū)域較窄、患者怕疼痛、護(hù)士技術(shù)不熟練2、小區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺3、血液外滲，皮下血腫，