脊髓損傷的手術(shù)治療演示文稿

脊髓損傷的手術(shù)治療演示文稿當前第1頁\共有107頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）脊髓損傷的手術(shù)治療當前第2頁\共有107頁\編于星期五\12點導致脊髓損傷的原因當前第3頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第4頁\共有107頁\編于星期五\12點

臨床上，外傷導致脊柱骨折脫位者常見，大多數(shù)發(fā)生脊髓損傷而肢體癱瘓。掌握手術(shù)時機，盡早解除脊髓壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，可獲一定療效。

當前第5頁\共有107頁\編于星期五\12點脊髓損傷的治療原則：1.盡早地去除對脊髓的壓迫;2.恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性;3.積極有效的功能鍛煉。當前第6頁\共有107頁\編于星期五\12點頸椎—頸椎外科手術(shù)原則：?直接、徹底地去除頸脊髓的致壓物，恢復(fù)正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容積；?恢復(fù)頸椎的正常序列，重建頸椎的生理曲度和椎間高度；?充分有效的植骨，達到即刻穩(wěn)定，獲得牢固的骨性融合；?盡可能短節(jié)段固定，保留頸椎功能單位。當前第7頁\共有107頁\編于星期五\12點前路？后路？前后路一期完成？常常由于前后路手術(shù)選擇不當導致治療無效,甚至惡化。違背原則當前第8頁\共有107頁\編于星期五\12點植骨：自體骨異體骨人工骨外固定：內(nèi)固定：各種內(nèi)植物當前第9頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第10頁\共有107頁\編于星期五\12點資料—頸椎：216例損傷部位：

C412例C521例C634例*C730例C4-535例**C5-638例***C6-733例C4-67例

C5-76例216例

其中，四肢不全癱瘓者66例，四肢完全癱者16例，上肢不全癱、下肢完全癱瘓者134例。當前第11頁\共有107頁\編于星期五\12點

本組中98例出現(xiàn)體溫異常，95%病例高燒，少數(shù)病人低溫，在35.50C以下。52例出現(xiàn)呼吸困難。當前第12頁\共有107頁\編于星期五\12點資料—胸腰段爆裂骨折—22例損傷節(jié)段：

T127例；L114例；L2

1例受傷至手術(shù)時間：4天～7個月

Denis分類：均為脊柱爆裂骨折術(shù)前神經(jīng)功能損害Frankel分級：A級4例，B級6例，C級12例

后凸畸形：20例，后凸角12o～29o，平均19.5o當前第13頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第14頁\共有107頁\編于星期五\12點

術(shù)前準備——頸椎頸部制動頸圍領(lǐng)固定，兩旁置沙袋脫位、不穩(wěn)定性骨折：Halo物理降溫或保暖：高燒者：物理降溫；低溫者：保暖措施吸氧：藥物：激素和脫水藥物、能量合劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡。積極作好其他術(shù)前準備。當前第15頁\共有107頁\編于星期五\12點

手術(shù)——頸椎

頸前路擴大脊髓減壓術(shù)減壓范圍：兩側(cè)達椎弓內(nèi)側(cè)緣上下達椎體后側(cè)中部必要時達椎體后上部

經(jīng)Halo架牽伸未能復(fù)位者，則將向后脫位椎體的后1/3或1/2刮除；若椎體為粉碎性骨骨折，則將其大部去除，以達徹底減壓。減壓后用自體骨或異體骨植入椎體間融合，兩個節(jié)段及其以上者采用榫狀植骨。當前第16頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第17頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第18頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第19頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第20頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第21頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第22頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第23頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第24頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第25頁\共有107頁\編于星期五\12點頸椎輕度壓縮骨折并頸椎間盤脫出的效果最佳，40例中，優(yōu)20例，良14例，有效5例，差1例，優(yōu)良率達85.0%。

當前第26頁\共有107頁\編于星期五\12點手術(shù)——胸腰段脊柱手術(shù)方法:前路—鈦網(wǎng)融合器+鋼板

體位與麻醉采用氣管插管全麻，側(cè)臥位選擇骨折壓迫重的一側(cè)入路顯露骨折部位對準腰橋手術(shù)途徑

經(jīng)腎切口、胸膜外－腹膜后顯露椎體的側(cè)前方當前第27頁\共有107頁\編于星期五\12點直視下手術(shù)切除傷椎（次全或完全）完全去除脊髓前方致壓物

突入椎管的椎體碎骨塊傷椎上下相鄰的椎間盤安放螺栓傷椎的上下椎體恢復(fù)椎間高度、植入鈦網(wǎng)融合器

撐開器撐開上下椎體復(fù)位，測量椎間距離置入相應(yīng)長度的鈦網(wǎng)融合器：嵌插椎體間安放鈦鋼板跨越鈦網(wǎng)融合器固定在椎體側(cè)方當前第28頁\共有107頁\編于星期五\12點置入物示意圖當前第29頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第30頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第31頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第32頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第33頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第34頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第35頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第36頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第37頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第38頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第39頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第40頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第41頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第42頁\共有107頁\編于星期五\12點此例病人為后路內(nèi)固定術(shù)后7個月，脊髓前方仍有明顯壓迫，二便失控，雙足不能背伸，行走極其困難。術(shù)后排尿排便能夠自我控制，下肢神經(jīng)功能有1級恢復(fù)，行走步態(tài)明顯改善。當前第43頁\共有107頁\編于星期五\12點胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷：2003年資料隨訪：1.6~4.0年，平均2.2年。功能恢復(fù)：22例中術(shù)后神經(jīng)功能均有1級以上恢復(fù)15例術(shù)后能控制排尿術(shù)后后凸角為3o～8o，平均5o當前第44頁\共有107頁\編于星期五\12點后路手術(shù)：后縱韌帶的完整，椎間盤纖維環(huán)的完整，——后路手術(shù)的必要基礎(chǔ)。當前第45頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第46頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第47頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第48頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第49頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第50頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第51頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第52頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第53頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第54頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第55頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第56頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第57頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第58頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第59頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第60頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第61頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第62頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第63頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第64頁\共有107頁\編于星期五\12點

當前第65頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第66頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第67頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第68頁\共有107頁\編于星期五\12點分析當前第69頁\共有107頁\編于星期五\12點脊髓損傷—早期的藥物治療：激素脫水藥物當前第70頁\共有107頁\編于星期五\12點甲強龍有效干預(yù)急性脊髓損傷(ASCI)當前第71頁\共有107頁\編于星期五\12點細胞膜脂質(zhì)雙分子層斷裂產(chǎn)生自由基脂質(zhì)過氧化甲強龍可以保護細胞不受進一步破壞當前第72頁\共有107頁\編于星期五\12點創(chuàng)傷出血神經(jīng)遞質(zhì)釋放組織損傷神經(jīng)細胞膜除極化大量Ca++

離子內(nèi)流磷脂酶

谷氨酸鹽-天冬氨酸鹽膜受體磷脂酶活化釋放花生四烯酸PGF2TXA2PGI2前列腺素血栓素2前列環(huán)素灰質(zhì)嚴重缺血:有氧無氧環(huán)境線粒體ROS細胞色素C細胞凋亡產(chǎn)生乳酸血紅蛋白HbFe+++自由基N--O-NO脂質(zhì)過氧化微循環(huán)受損----細胞死亡----永久性的神經(jīng)系統(tǒng)障礙軸突髓磷脂破壞①②③炎癥細胞毒性水腫細胞死亡當前第73頁\共有107頁\編于星期五\12點

線粒體漏出

炎癥細胞產(chǎn)物兒茶酚胺的釋放和代謝與Fe+++離子的相互作用缺血再灌注

花生四烯酸的代謝產(chǎn)物

自由基當前第74頁\共有107頁\編于星期五\12點自由基誘導的脂質(zhì)過氧化有證據(jù)表明脊髓損傷后發(fā)生的神經(jīng)元破壞是由自由基誘導的脂質(zhì)過氧化所導致的脂質(zhì)過氧化可導致神經(jīng)元細胞、髓鞘細胞及毛細血管細胞膜上膽固醇、蛋白、磷脂和不飽和脂肪酸的分解。當前第75頁\共有107頁\編于星期五\12點甲強龍抑制脂質(zhì)過氧化(cats)提示30mg/kg為最佳劑量-劑量加倍無明顯影響-三倍劑量可促進脂質(zhì)過氧化(雙相劑量-反應(yīng)曲線)-劑量過大可能有害甲強龍（mg/kg體重）TBARSmmlol/蛋白mg當前第76頁\共有107頁\編于星期五\12點甲強龍神經(jīng)保護的藥理學作用

HallE.D.1992-J.Neurosurgery76:13-22.甲強龍神經(jīng)保護機制

脂質(zhì)過氧化抑制劑。

抑制脂質(zhì)水解(ie花生四烯酸)及隨后作用于血管的

PGF2

、TXA2產(chǎn)生。

維持有氧的新陳代謝。

維持組織血流，阻止缺血進一步發(fā)展。

逆轉(zhuǎn)細胞內(nèi)Ca++

累積。

防止神經(jīng)微絲退化。

提高脊髓神經(jīng)元的興奮性和神經(jīng)傳導。當前第77頁\共有107頁\編于星期五\12點NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy

Bracken1990–NewEnglJofMedicine322;1405-1411脊髓損傷后病人必須在8h內(nèi)接受治療心電監(jiān)護下行MPS30mg/kg沖擊

(≥15分鐘)間隔45

分鐘隨后23小時5.4mg/kg/h靜脈輸注當前第78頁\共有107頁\編于星期五\12點研究表明ASCI病人在受傷后3小時內(nèi)接受甲強龍治療，治療需維持24小時。若甲強龍治療開始過晚(

受傷后3~8小時),

沒有明顯并發(fā)癥的情況下，需予甲強龍維持48小時。當前第79頁\共有107頁\編于星期五\12點NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy

Bracken1997-JAMA277(20)1597-1603起始劑量：30mg/kg，3小時后5.4mg/kg/h

×23h受傷后3小時以內(nèi)起始劑量：30mg/kg，3小時后5.4mg/kg/h

×47h受傷后3~8小時以內(nèi)當前第80頁\共有107頁\編于星期五\12點適應(yīng)證：骨折、脫位從前方壓迫脊髓者—前路手術(shù)骨折脫位骨折并脫位伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓時機：脊髓損傷一旦發(fā)生，其病理改變會迅速加重，可很快形成軟化灶，進而液化。MRI可顯示損傷節(jié)段脊髓內(nèi)的異常信號。

在術(shù)前準備妥當后，施術(shù)越早越好。

手術(shù)的適應(yīng)證與時機當前第81頁\共有107頁\編于星期五\12點制動頸部，避免加重頸髓損傷Halo架：適應(yīng)于頸椎脫位、不穩(wěn)定性骨折穩(wěn)定、安全、實用病人便于翻身，避免褥瘡；可以坐起，避免呼吸、泌尿系統(tǒng)感染；帶架施術(shù)，安全可靠。應(yīng)用Halo架牽伸可使脫位椎體復(fù)位。頸椎—制動的重要性當前第82頁\共有107頁\編于星期五\12點脊髓損傷的程度不等極其嚴重者常死于受傷現(xiàn)場多數(shù)病人來院時，常已是傷后數(shù)日，已處于高燒或呼吸衰竭狀態(tài)，死亡率很高晚期并發(fā)癥多為呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡激素和脫水藥物，可減輕脊髓水腫，促進恢復(fù)。傷史8小時以內(nèi)者，大劑量甲基強的松龍的效果較好頸椎骨折脫位并脊髓損傷的并發(fā)癥尤應(yīng)注意并發(fā)癥的預(yù)防和治療！當前第83頁\共有107頁\編于星期五\12點對于自前方壓迫脊髓的頸椎骨折脫位脊髓損傷，應(yīng)經(jīng)頸椎前路直接、徹底去除頸脊髓致壓物，恢復(fù)正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容積，恢復(fù)脊椎正常排列以及重建生理曲度和損傷節(jié)段的椎間高度，充分有效的植骨及植骨后的即刻穩(wěn)定作用，最終獲得牢固的骨性融合。頸椎當前第84頁\共有107頁\編于星期五\12點

頸椎

減壓范圍達兩側(cè)椎弓內(nèi)側(cè)緣，上下達椎體后側(cè)中部，或達椎體后上部。對于病史較長難以復(fù)位的頸椎脫位，手術(shù)刮除向后脫位椎體的后1/3或1/2。對于粉碎性骨折，則將其大部去除，即椎體次全切除術(shù)。達到徹底減壓，術(shù)后效果較好。當前第85頁\共有107頁\編于星期五\12點頸椎

椎體間植骨融合，達到了穩(wěn)定頸椎的目的。榫狀植骨較為牢靠。植骨加鋼板內(nèi)固定者，則更加牢固?？删S持病變節(jié)段的椎間高度。長期隨訪結(jié)果顯示，未行鋼板內(nèi)固定者可發(fā)生椎體高度丟失，喪失頸椎生理前曲度。

當前第86頁\共有107頁\編于星期五\12點2005年11月12日——北京當前第87頁\共有107頁\編于星期五\12點胸腰段椎體爆裂骨折主要損傷在脊柱的前、中柱Denis認為，椎體后壁的中柱骨折對脊柱穩(wěn)定性及脊髓損傷有較大的意義，三柱結(jié)構(gòu)中有兩柱受累一般被視為不穩(wěn)定。椎體后的骨折塊和損傷的椎間盤突入椎管前方，損傷或壓迫脊髓、神經(jīng)根，可導致不同程度的截癱。當前第88頁\共有107頁\編于星期五\12點前路手術(shù)觀點：

胸腰段脊柱爆裂型骨折主要損傷脊柱的前中柱，屬不穩(wěn)定性骨折，易發(fā)生晚期脊柱后凸畸形。根據(jù)脊柱三柱理論，有兩柱受累一般被視為不穩(wěn)定。脊柱穩(wěn)定性主要有賴于中柱的完整性。研究表明，前中柱結(jié)構(gòu)破壞造成脊柱瞬時轉(zhuǎn)動軸（IRA）后移，增加了重心至IRA的距離，由于重心力學而產(chǎn)生后突畸形。當前第89頁\共有107頁\編于星期五\12點Trafton等認為，T12或L1的爆裂型骨折，若椎管矢狀面壓迫超過50%，則神經(jīng)損傷的危險性顯著增大，并呈進行性加重趨勢。爆裂型骨折中，造成壓迫的結(jié)構(gòu)幾乎都是在前方，因此手術(shù)必須致力于開放椎管的前方。當前第90頁\共有107頁\編于星期五\12點

前路手術(shù)：直視下直接去除神經(jīng)組織的壓迫物，顯露充分，減壓徹底，有助于獲得最大程度的神經(jīng)功能恢復(fù)；融合節(jié)段短、復(fù)位良好、固定可靠。

當前第91頁\共有107頁\編于星期五\12點將內(nèi)植物置于脊柱前方，使脊柱瞬時轉(zhuǎn)動軸前移，減少IRA至重心的矢量臂，重建的脊柱更符合其生物力學，能直接最大限度地重建骨折的前中柱負重功能，恢復(fù)前中柱結(jié)構(gòu)及椎體正常序列，對脊柱“運動單位”的解剖狀態(tài)破壞小。當前第92頁\共有107頁\編于星期五\12點

唐天駟教授指出，爆裂型骨折后路手術(shù)主要是恢復(fù)椎體矢狀輪廓和高度，但復(fù)位后會引起椎體的“蛋殼”改變，日后可能出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形、疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。后路減壓不同程度地破壞了后柱結(jié)構(gòu)，也減少了植骨床。并且很難使椎管壓迫達到滿意復(fù)位。脊髓前方的壓迫也很難從后路徹底解除，后路間接撐開減壓的盲目性比較大。當前第93頁\共有107頁\編于星期五\12點

脊柱是多椎節(jié)椎骨構(gòu)成的一個活動單元，內(nèi)植物的固定作用都是暫時的，時間長了均會松動。術(shù)后的早期穩(wěn)定來自于內(nèi)固定，而長期穩(wěn)定來自于骨性融合。前路椎間植骨：自體髂骨、肋骨或鈦網(wǎng)融合器內(nèi)植骨。前路植骨比后路植骨負荷能力好。

當前第94頁\共有107頁\編于星期五\12點鈦網(wǎng)融合器：穩(wěn)定支撐，減少椎間高度丟失，防止繼發(fā)性后凸畸形；減輕鋼板螺釘承受的應(yīng)力，避免松動或疲勞斷裂。同時，利用了減壓時切除的自體骨，避免了另外切口取髂骨以及取骨部位可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。當前第95頁\共有107頁\編于星期五\12點我們認為：對于胸腰段脊柱爆裂型骨折，去除脊髓前方致壓物、重建脊柱前中柱穩(wěn)定是主要目的，應(yīng)首選前路手術(shù)。對于后縱韌帶仍完整者，也可行后路手術(shù)。必要時，可施行I期前后路聯(lián)合手術(shù)。當然，病人傷后的身體條件能否耐受手術(shù)也很重要。其經(jīng)濟狀況也是一個實際問題。當前第96頁\共有107頁\編于星期五\12點

對于單純性椎體壓縮骨折，可以采用后路手術(shù)，而且可以不作植骨融合。*后縱韌帶的完整*椎間盤纖維環(huán)的完整——后路手術(shù)的必要基礎(chǔ)。當前第97頁\共有107頁\編于星期五\12點當前第98頁\共有107頁\編于星期五\12點

胸腰椎骨折診斷與治療熱點問題高峰論壇—《中華外科雜志》-2005-11-12.北京1.非手術(shù)治療的適應(yīng)證椎體壓縮1/3以內(nèi)者；單純椎體壓縮骨折，無神經(jīng)損傷表現(xiàn)者。手術(shù)入路前路、后路、I期前后路聯(lián)合手術(shù)當前第99頁\共有107頁\編于星期五\12點

3.手術(shù)治療的適應(yīng)證椎體壓縮骨折，超過1/3~2/3及其以上，有神經(jīng)損傷表現(xiàn)者。椎體爆裂骨折，傷及脊柱中柱者。手術(shù)干預(yù)：

（1）凡是損傷涉及椎間盤者，手術(shù)應(yīng)植骨融合。前路手術(shù)：椎體間植骨—髂骨