腦腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)final

腦腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)腦的解剖和功能腦腫瘤的流行病學(xué)腦腫瘤的分類和分級(jí)原發(fā)性腦腫瘤的診斷原發(fā)性腦腫瘤的治療當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)腦的解剖和功能當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)腦的解剖結(jié)構(gòu)11LehrRPJr.Brainfunctionsandmap.Availableat:.AccessedMarch23,2011.2.EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,FritzAG,GreeneFL,TrottiA,edsAJCCCancerStagingManual7thed.Springer-Verlag;NewYork:2010:593-597當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)腦的功能和保護(hù)層腦是體內(nèi)最重要的器官。控制著5種感覺，以及語言和運(yùn)動(dòng)能力2。右側(cè)大腦控制著左側(cè)肢體。左側(cè)大腦控制著右側(cè)肢體2

。腦是海綿狀軟組織。顱骨和三層薄膜（稱為腦膜）保護(hù)腦組織。顱內(nèi)水樣液體稱為腦脊液，對(duì)腦組織起緩沖作用2。顱骨腦當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)顱內(nèi)不同區(qū)域的功能頂葉·判斷左右·計(jì)算·感覺·閱讀·書寫枕葉·視覺小腦·平衡·協(xié)調(diào)·控制肌肉腦干·呼吸·血壓·心跳·吞咽垂體腺·激素·生長·生育腦的結(jié)構(gòu)和功能3額葉·運(yùn)動(dòng)·舉措·推理·抑制·行為·心情·記憶·個(gè)性·規(guī)劃·決策·判斷顳葉·語言理解·行為·記憶·聽力·情緒當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)星形細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)纖維基底膜周細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞腳板血腦屏障(Blood-BrainBarrier)4HawkinsRA(2006).StructureoftheBlood–BrainBarrierandItsRoleintheTransportofAminoAcids.

血腦屏障由微血管內(nèi)皮細(xì)胞組成4。

血腦屏障有助于維持顱內(nèi)穩(wěn)定的環(huán)境，選擇性的允許營養(yǎng)物質(zhì)和

氨基酸彌散進(jìn)入腦組織，而那些血行播散的毒性物質(zhì)，蛋白質(zhì)和多數(shù)藥物不能通過血腦屏障，進(jìn)入顱內(nèi)5

。內(nèi)皮細(xì)胞層0.3-0.5μm基底膜星形細(xì)胞層當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞類型

中樞神經(jīng)系統(tǒng)由兩種細(xì)胞組成：神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)。神經(jīng)膠質(zhì)也稱為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，通常圍繞在神經(jīng)元周圍3。神經(jīng)元

-發(fā)出和接受神經(jīng)信息3神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞-起支持作用，包括營養(yǎng)、保護(hù)和支持神經(jīng)元3當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞6種神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞3：少突膠質(zhì)細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞室管膜細(xì)胞雪旺氏細(xì)胞小膠質(zhì)細(xì)胞衛(wèi)星細(xì)胞神經(jīng)元毛細(xì)血管神經(jīng)元神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的類型63TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.6Gliomas.JAMA,March10,2010-vol303,No.10.少突膠質(zhì)細(xì)胞：組成髓鞘，協(xié)助神經(jīng)元傳遞神經(jīng)沖動(dòng)5星形細(xì)胞：支持和營養(yǎng)神經(jīng)元，當(dāng)腦組織損傷時(shí)，起修復(fù)作用5。小膠質(zhì)細(xì)胞：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫細(xì)胞5當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)腦腫瘤的流行病學(xué)當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)不同年齡段原發(fā)性腦腫瘤和部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率3CBTRUS統(tǒng)計(jì)報(bào)告：NPCR和SEER數(shù)據(jù)2004-2006

成人腦腫瘤的平均年齡為57歲3。男性神經(jīng)膠質(zhì)瘤的發(fā)病率為女性1.3倍3。3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.發(fā)病率/10萬/年所有原發(fā)性腦腫瘤膠質(zhì)瘤腦膜瘤神經(jīng)鞘瘤垂體瘤淋巴瘤當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)2004-2005年中國原發(fā)性腦腫瘤發(fā)病率77陳萬青等。2004年-2005年中國惡性腫瘤發(fā)病與死亡估計(jì)。中國腫瘤雜志2009年9月第31卷，664-669。當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)中國不同時(shí)期各年齡組腦腫瘤死亡率88許林平等。2004年-2005年中國腦部腫瘤死亡率描述性分析。中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2010年5月第44卷第5期。當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)腦腫瘤的分類和分級(jí)當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)腦腫瘤的分類原發(fā)性腦腫瘤-起源于腦，有局限于顱內(nèi)的趨勢(shì)，包括良性腫瘤和惡性腫瘤9。轉(zhuǎn)移性腦腫瘤-起源于身體其他部位，播散或轉(zhuǎn)移至腦9

。轉(zhuǎn)移性腦腫瘤是最常見的腦腫瘤，年發(fā)生率約為原發(fā)性腦腫瘤的4倍以上9

。當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)原發(fā)性腦腫瘤的細(xì)胞來源及腫瘤類型5細(xì)胞來源腫瘤類型舉例神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞：星形細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞室管膜細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)瘤*：-星形細(xì)胞瘤-少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤-室管膜瘤神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤神經(jīng)外胚層細(xì)胞髓母細(xì)胞瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍的細(xì)胞腦膜瘤，雪旺細(xì)胞瘤（神經(jīng)鞘瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)特殊結(jié)構(gòu)來源細(xì)胞垂體瘤*起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤稱為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。約有1/3原發(fā)性腦腫瘤和其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。膠質(zhì)瘤多生長于大腦半球，但也可以發(fā)生于腦干，視神經(jīng)以及脊髓等。膠質(zhì)瘤根據(jù)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞不同分為不同的亞型。最常見的膠質(zhì)瘤是星形細(xì)胞瘤3。3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.5Brainandspinalcordtumorsinadults.當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)

WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類102.顱神經(jīng)和脊髓旁神經(jīng)腫瘤·雪旺瘤·神經(jīng)纖維瘤·神經(jīng)束膜瘤·惡性周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤3.腦脊膜腫瘤·腦(脊)膜上皮細(xì)胞腫瘤腦脊膜瘤·腦膜間質(zhì)腫瘤·原發(fā)性黑色素細(xì)胞病變·與腦膜有關(guān)的其它腫瘤4.淋巴和造血系統(tǒng)腫瘤·惡性淋巴瘤·漿細(xì)胞瘤·粒細(xì)胞肉瘤5.生殖細(xì)胞腫瘤·生殖細(xì)胞瘤·胚胎性癌·卵黃囊瘤·絨毛膜癌·畸胎瘤·混合性生殖細(xì)胞腫瘤6.鞍區(qū)腫瘤·顱咽管瘤·顆粒細(xì)胞瘤·垂體細(xì)胞瘤·垂體前葉嗜酸性紡錘體細(xì)胞瘤7.轉(zhuǎn)移性腫瘤1.

神經(jīng)上皮組織腫瘤·星形細(xì)胞腫瘤-星形細(xì)胞瘤-間變性星形細(xì)胞瘤-多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤·少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤·少突星形細(xì)胞腫瘤·室管膜腫瘤·脈絡(luò)叢腫瘤·其它神經(jīng)上皮腫瘤·神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤·松果體區(qū)腫瘤·胚胎性腫瘤10錢銀鋒等。2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類及影像學(xué)。實(shí)用腫瘤學(xué)雜志2008年第22卷第2期，166-172。當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)原發(fā)性腦腫瘤的病理類型分布1111CBTRUSStatisticalReport:NPCRandSEER,2004-2007.Table12.www.cbtrusorg.當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)WHO星形細(xì)胞組織學(xué)分級(jí)3WHO分級(jí)腫瘤類型I級(jí)纖維狀星形細(xì)胞瘤II級(jí)彌漫性或低級(jí)別星形細(xì)胞瘤III級(jí)間變性星形細(xì)胞瘤IV級(jí)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)WHOII級(jí)，III級(jí)，IV級(jí)星形細(xì)胞瘤患者中位生存期12低級(jí)別星形細(xì)胞瘤間變性星形細(xì)胞瘤多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

WHOIIWHOIIIWHOIV中位生存期（年）12BehinA.Hoang-XuanK,CarpentierAF,DelattreJ-Y.Primarybraintumoursinadults.Lancet.2003;361:323-331.當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)原發(fā)性腦腫瘤的診斷當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)原發(fā)性腦腫瘤的診斷癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查影像學(xué)檢查病理診斷當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)腦腫瘤的常見癥狀和體征腦腫瘤引起的癥狀與腫瘤的大小，類型和位置有關(guān)。腫瘤壓迫神經(jīng)或損害一定區(qū)域的腦組織則引起相應(yīng)的癥狀體征2。腦腫瘤最常見的癥狀是頭痛，通常是因?yàn)槟[瘤壓迫周圍腦組織引起的2

。由于腫瘤刺激腦組織，也會(huì)發(fā)生癲癇或抽搐2

。當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)腦腫瘤的其他癥狀腦腫瘤可能產(chǎn)生其他癥狀，包括2

：語言困難視覺缺損肢體乏力理解困難惡心或嘔吐失平衡或步態(tài)不穩(wěn)手或足麻木或刺痛當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)原發(fā)性腦腫瘤局部癥狀和體征53TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.（圖）大腦半球外側(cè)腫瘤-肢體乏力或麻木大腦半球內(nèi)側(cè)腫瘤-語言或理解障礙大腦半球前端腫瘤-有時(shí)影響思維和性格基底節(jié)部位腫瘤-引起行為異常和肢體定位異常小腦部位腫瘤-行走困難或日常功能障礙，如吃大腦半球后端或垂體腺，視神經(jīng)附近腫瘤-視覺障礙顱神經(jīng)附近腫瘤-聽覺喪失，平衡障礙，面部肌肉乏力或吞咽困難脊髓腫瘤-麻木，乏力，手足共濟(jì)失調(diào)，膀胱直腸功能障礙當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是檢查患者的生理和神經(jīng)功能。醫(yī)生通過交談了解患者病史，然后問些問題，包括3：患者目前的自覺癥狀最初發(fā)現(xiàn)癥狀是在什么時(shí)侯癥狀是如何發(fā)生的頭痛的部位和頻率性格變化觸覺，味覺，嗅覺，聽覺以及視覺的變化之前做過哪些檢查之前做過哪些治療或進(jìn)行過哪些干預(yù)措施3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查（續(xù)）眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔反應(yīng)聽覺嗅覺舌頭運(yùn)動(dòng)反射平衡和協(xié)調(diào)遠(yuǎn)期和近期記憶判斷力和理解力肌力運(yùn)動(dòng)能力步態(tài)感覺語言計(jì)算通過詢問醫(yī)生可以確定患者的基本情況，然后進(jìn)行一系列檢查來測(cè)試患、者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，生理功能和精神狀態(tài)，這些檢查包括3：3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)腦腫瘤的影像學(xué)診斷如果神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示異常，醫(yī)生會(huì)要求患者進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查，比如3,13：腦和脊柱增強(qiáng)MR腦和脊柱增強(qiáng)CT磁共振波譜磁共振灌注顯像腦PET顯像3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.13NCCNGuidelinesTMVersion2.2011CentralNervousSystemCancers.當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)磁共振成像(MRI)在顱內(nèi)腫瘤診斷和治療中的應(yīng)用MRI較CT對(duì)顯示大多數(shù)顱內(nèi)腫瘤更為敏感14。MRI具有多軸面成像的特點(diǎn)，為擬定手術(shù)方案和放療計(jì)劃，選擇立體針吸活檢的入路提供更多的信息。MRI對(duì)中線結(jié)構(gòu)，顱后窩和近顱底病變的顯示較CT優(yōu)越14

。14郝希山，魏于全等主編，腫瘤學(xué)，人民衛(wèi)生出版社出版，P197。15胡裕效等，PET/CT與磁共振灌注顯像在腦膠質(zhì)瘤分級(jí)診斷中的應(yīng)用。醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010年1月第23卷第1期，67-71。高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤MRI圖像，圖示見右側(cè)額顳葉占位性病變，呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，周圍可見大量水腫帶，右側(cè)腦室受壓變窄，中線左偏15。↙當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)PET/CT在顱內(nèi)腫瘤診斷和治療中的應(yīng)用通過11C、13N、15O、18F將等核素標(biāo)記在人體所需要營養(yǎng)物質(zhì)（如葡萄糖、氨基酸、水、氧等）或藥物上，PET可以從體外無創(chuàng)，定量，動(dòng)態(tài)地觀察這些物質(zhì)進(jìn)入人體后的生理，生化變化14。從分子水平洞察代謝物或藥物在正常人或患者體內(nèi)的分布和活動(dòng)。因此，PET也被稱為“活化生化顯像”14

。14郝希山，魏于全等主編，腫瘤學(xué)，人民衛(wèi)生出版社出版，P197。15胡裕效等，PET/CT與磁共振灌注顯像在腦膠質(zhì)瘤分級(jí)診斷中的應(yīng)用。醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010年1月第23卷第1期，67-71。高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤PET/CT融合圖像，圖示病灶周圍呈高代謝，病灶中央呈低代謝15。*PET/CT：正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描顯像↙當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的影像學(xué)特征16迅速進(jìn)展增強(qiáng)的腫瘤病灶腫瘤周圍水腫帶68

天16DeAngelisLM.Braintumors.NEnglJMed.2001;344:114-123.多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤CT圖像多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤MR圖像當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)病理診斷結(jié)合影像學(xué)檢查，病理活檢能確定腫瘤的類型和分級(jí)，有2種方法可以獲得標(biāo)本（開放性活檢/閉合性活檢），在獲取標(biāo)本后，病理學(xué)醫(yī)生則對(duì)其進(jìn)行顯微鏡下檢查，并書寫病理報(bào)告3：開放性活檢-即通過開顱手術(shù)切除腫瘤組織。閉合性活檢-又稱立體定位或針刺活檢，在CT或MRI引導(dǎo)下，外科醫(yī)生在顱骨鉆一小孔，通過小孔將細(xì)針獲取部分腫瘤組織。3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)立體定位穿刺活檢

外科醫(yī)生有時(shí)為了避免損傷腫瘤周圍正常腦組織而進(jìn)行閉合性活檢，或者因?yàn)槟[瘤位置特殊，難以手術(shù)切除3。（圖）3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.立體定位當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)原發(fā)性腦腫瘤的治療當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)腦腫瘤的治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)手術(shù)治療1313NCCNGuidelinesTMVersion2.2011CentralNervousSystemCancers.P42原則盡可能最大限度切除腫瘤盡可能減少并發(fā)癥明確診斷目標(biāo)盡可能腫瘤切除立體定向活檢開顱手術(shù)/減瘤術(shù)及定期隨訪或輔助化療相關(guān)因素年齡機(jī)體狀態(tài)盡可能減少手術(shù)的影響可切除性，包括病灶數(shù)量，病灶部位，最后一次手術(shù)時(shí)間（復(fù)發(fā)患者）新腫瘤vs復(fù)發(fā)腫瘤可疑病理結(jié)果-良性vs惡性，其他非腫瘤診斷，預(yù)后當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)放射治療13放療原則腫瘤體積測(cè)定-術(shù)前和術(shù)后應(yīng)通過影像學(xué)檢查進(jìn)行放療范圍-由于存在亞臨床腫瘤侵潤，腫瘤主體通常擴(kuò)大至臨床界定的腫瘤邊緣外2-3cm。放療劑量-推薦總劑量為60Gy，每次。腫瘤體積非常大（如膠質(zhì)瘤）或III級(jí)星形細(xì)胞瘤，總劑量可以略下降，55-57Gy。機(jī)體狀態(tài)不佳的患者或老年患者，可采用超速分割放療。13NCCNGuidelinesTMVersion2.2011CentralNervousSystemCancers.P43當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)放射治療的方式

放療技術(shù)的進(jìn)展允許射線能量的傳輸更為復(fù)雜化，包括應(yīng)用動(dòng)態(tài)三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。3D-CRT和IMRT都是應(yīng)用多葉準(zhǔn)直器（MLC）進(jìn)行的直線加速治療。MLC是由計(jì)算機(jī)控制的，通過可變化的“葉”使射線對(duì)準(zhǔn)腫瘤組織，從而保護(hù)周圍鄰近的正常組織免受照射。3D-CRT通過MLC預(yù)先設(shè)定需照射的靶向組織形狀，IMRT也可以使用MLC，但是射線的角度和射線的能量可以改變。17HasegawaYetal.Comparisonofintensitymodulatedradiotherapyanddynamicthree-dimensionalconformalradiotherapywithregardtodosedistributionandsparingoforgansatrisk.NeurolMedChir(Tokyo)51,239-355,2011.當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期四\22點(diǎn)化學(xué)治療13膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）輔助化療放療同時(shí)替莫唑胺75mg/m2/d

放療后，替莫唑胺150-200mg/m2/d5/28方案復(fù)發(fā)/補(bǔ)救治療貝伐單抗貝伐單抗+化療（伊立替康，卡莫司汀，替莫唑胺）替莫唑胺亞硝基脲

PCV方案聯(lián)合化療環(huán)磷酰胺