腦梗塞的血管內(nèi)治療

缺血性腦卒中血管內(nèi)治療

沉默是金

當前第1頁\共有33頁\編于星期四\22點靜脈溶栓后僅6%-30%閉塞血管能夠再通。等待?

OR進一步治療?靜脈溶栓卒中單元當前第2頁\共有33頁\編于星期四\22點橋接治療橋接治療是指在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進行動脈血管內(nèi)介入治療,包括動脈溶栓,機械取栓,球囊碎栓,支架植入等。直接橋接:不管靜脈溶栓效果直接行血管內(nèi)介入治療(在靜脈溶栓首劑推注后快速送往導管室，運送過程中維持rt-PA靜脈泵入，切勿因等待觀察靜脈溶栓效果而延誤手術(shù)時機)。挽救性橋接:溶栓失敗后的血管內(nèi)治療。

當前第3頁\共有33頁\編于星期四\22點動脈溶栓2015介入指南2017年介入指南2018年卒中學會2018ASA/AHA越早,效果越好I/B相對于靜脈溶栓，其再通效果相對更好,而出血概率基本一致，但可能由于操作原因?qū)е氯芩〞r間延遲，且有存在介入相關(guān)并發(fā)癥的風險。在不具備取栓條件的中心可嘗試使用。

在近期的血管內(nèi)治療試驗中,經(jīng)動脈溶栓治療起的作用有限,常作為挽救性治療,而不是主要治療。6h內(nèi)大腦中動脈閉塞導致的嚴重缺血性卒中有益(I/BR),回收支架血管內(nèi)治療作為一線治療。6hMCAI/B24h后循環(huán)卒中III/C

當前第4頁\共有33頁\編于星期四\22點溶栓藥物藥物:rt-PA,使用量為靜脈溶栓1/3,最大不超過22mg,1mg/min

尿激酶:不超過60萬U,1-2萬U/min其他血管內(nèi)治療，尤其是機械取栓，其時間窗應以發(fā)病至股動脈穿刺時間計算不超過6h，而動脈溶栓則需以發(fā)病至動脈推注rt-PA時間計算。當前第5頁\共有33頁\編于星期四\22點動脈取栓2015介入指南2017年介入指南6h前循環(huán)介入+靜脈溶栓(I/B)24支架型取栓裝置無論從再通率、患者獲益情況等均明顯好于其他單一治療模式。而機械取栓從第一代的Merci裝置、Penumbra抽吸裝置，到Solitaire系統(tǒng)、Trevo系統(tǒng)為代表的第二代支架樣取栓裝置也獲得了較大進展。

靜脈溶栓失敗,考慮介入,包括動脈溶栓(II/B)嚴格篩選后,可使用取栓或聯(lián)合溶栓(II/B)當前第6頁\共有33頁\編于星期四\22點機械取栓(6h內(nèi))2018中國卒中學會(與2018AHA/ASA一致)6h內(nèi):年齡≥18歲；卒中前mRS0-1分；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分;頸內(nèi)動脈或MCAM1段閉塞；（I/A）

靜脈溶栓禁忌建議將機械取栓作為大血管閉塞的治療方案（I/A）

大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大

腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓（IIb/C）

6h內(nèi):卒中前mRS＞1分，ASPECTS評分<6分;或NIHSS評分<6分;頸內(nèi)動脈或MCAM1段閉塞;（IIb/B)

MCAM2/M3

(IIb/B)當前第7頁\共有33頁\編于星期四\22點機械取栓(6h內(nèi))2018中國卒中學會實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（I/A）。

ASPECTS<6分或梗死體積≥70ml或梗死面積＞1/3大MCA供血區(qū)。缺血半暗帶組織錯配較大時，進行取栓治療可能是獲益的（IIb/C）

發(fā)病6～24h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機械取栓；或者按照當?shù)貍惱砦瘑T會批準的血管內(nèi)治療隨機對照試驗進行（IIb/B）

當前第8頁\共有33頁\編于星期四\22點影像評估方案

時間窗影像評估操作流程

0-6小時CT排除出血ASPECTS評分靜脈溶栓窗內(nèi)，符合6h內(nèi)取栓標準，啟動溶栓后同步篩查大血管閉塞情況

CTA/MRA/DSA：確定大血管閉塞情況，評價側(cè)支循環(huán)

CTP/DWI：評估梗死核心、半暗帶（可選）

當前第9頁\共有33頁\編于星期四\22點ASPECTS評分(Barber2000)(AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）

當前第10頁\共有33頁\編于星期四\22點后循環(huán)神經(jīng)影像評分pc-ASPECTS(PUETZ2008)當前第11頁\共有33頁\編于星期四\22點腦梗死的頭顱CT早期征象動脈閉塞型腦梗死（<24h）：50-60%表現(xiàn)正常，40-50%表現(xiàn)異常，影像表現(xiàn)為：島帶征豆狀核模糊或密度減低腦回腫脹，腦溝變淺致密動脈征當前第12頁\共有33頁\編于星期四\22點影像學檢查——頭顱CTCT：1972年Hounsfield發(fā)明了頭顱CT。CT的單位是Hu,水的CT值是0Hu，空氣為-1000，致密骨為+1000。當前第13頁\共有33頁\編于星期四\22點島帶征島帶征：島葉密度減低并腫脹，見于大腦中動脈梗塞，這個區(qū)域非常敏感，因為它遠離側(cè)支循環(huán)。當前第14頁\共有33頁\編于星期四\22點豆狀核密度減低當前第15頁\共有33頁\編于星期四\22點

腦組織密度減低

缺血導致細胞內(nèi)離子泵衰竭形成細胞毒性水腫，進而造成腦組織密度減低。當前第16頁\共有33頁\編于星期四\22點致密動脈征致密動脈征：大腦中動脈，頸內(nèi)動脈，椎動脈或其他動脈密度增高，CT值是70-90Hu?；蛘叽竽X中動脈點征。當前第17頁\共有33頁\編于星期四\22點6-16小時

時間窗影像評估操作流程6-16小時CT排除出血ASPECTS評分符合DEFUSE3研究標準或符合DAWN研究標準

(I/A)

CTA/MRA：確定大血管閉塞情況

CTP/PWI/DWI：評估梗死核心、半暗帶

）

當前第18頁\共有33頁\編于星期四\22點DEFUSE3研究DEFUSE3研究是DEFUSE系列研究中關(guān)于血管內(nèi)治療的試驗，為一項多中心、隨機、開放標簽、盲法評價結(jié)局的臨床研究，旨在明確距最后正常時間6～16h的大血管（頸動脈/大腦中動脈M1）。術(shù)前mRS≤2分;年齡18～90歲;腦梗死核心體積擴展至70ml;

缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8，缺血區(qū)與梗死區(qū)體積錯配面積＞15ml。治療方面可以應用FDA批準的任何取栓裝置。

當前第19頁\共有33頁\編于星期四\22點modifiedRankinScale(mRS)當前第20頁\共有33頁\編于星期四\22點TimeisBrainVSMismatchisBrain

TimeisBrain

MismatchisBrain

當前第21頁\共有33頁\編于星期四\22點Computedtomographyperfusion(CTP)1991年Miles提出CBF:CerebralBloodFlowCBV:CerebralBloodvolumeTTP:TimetopeakMTT:MeanTransitTime當前第22頁\共有33頁\編于星期四\22點CT在影像評估的應用CT平掃,CTA;CTP:識別AIS后缺血半暗帶的另一種成像技術(shù)，通過對各循環(huán)參數(shù)的判

定來識別缺血半暗帶。

當前第23頁\共有33頁\編于星期四\22點16-24小時

時間窗影像評估操作流程

16-24

小時CT排除出血ASPECTS評分符合DAWN研究標準

(IIa/B)

CTA/MRA：確定大血管閉塞情況

CTP/DWI：評估梗死核心

當前第24頁\共有33頁\編于星期四\22點DAWN研究入組標準:年齡≥18歲;時間6-24小時;mRS0-1分;小于1/3供血區(qū);

臨床-影像不匹配（NIHSS評分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死體積不匹配）分組:A組：≥80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜21ml；B組：＜80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜31ml；C組：＜80歲，NIHSS≥20分，梗死體積＜51ml。

當前第25頁\共有33頁\編于星期四\22點MRI在影像評估的作用MRI,MRAPWI:DWI與PWI不匹配區(qū)是急診過程中判斷缺血半暗帶較切合實際的方法.

當前第26頁\共有33頁\編于星期四\22點動脈取栓系統(tǒng)Merci取栓系統(tǒng)(2004)Solitaire系統(tǒng)(2012FDA)Trevo系統(tǒng)(2012FDA)當前第27頁\共有33頁\編于星期四\22點支架植入2015年介入指南2017年介入指南2018年卒中學會顱外段頸動脈和椎動脈可用于急性缺血性腦卒中的血流重建（III級推薦，C級證據(jù)）急性期顱內(nèi)動脈成形術(shù)或支架植入術(shù)有效性尚不確定（III級推薦，C級證據(jù)）在顱外血管，對評估后認為存在嚴重動脈狹窄或血管夾層等可能的情況，在確有必要的情況下進行急診支架置入術(shù)。

慎重選擇或經(jīng)取栓后效果不佳的顱內(nèi)血管閉塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。

機械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠端血流（mTICI<2b級）或?qū)е路磸驮匍]塞時，

可以考慮血管成形術(shù)[球囊擴張和（或）支架置

入（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）

當前第28頁\共有33頁\編于星期四\22點modifiedthrombolysisincerebralinfarction,mTICI當前第29頁\共