胃食管反流病診治進(jìn)展實(shí)用版課件

胃食管反流病診治進(jìn)展（優(yōu)選）胃食管反流病診治進(jìn)展GERD全球循證共識(shí)（2006.8蒙特利爾）GERD最新全球定義(GlobalDefinition)GERD中國(guó)共識(shí)（2006.10三亞）GERD定義“GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications”GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20反流癥狀引起患者不適

是GERD診斷的關(guān)鍵“反流相關(guān)癥狀影響患者正常生活時(shí)常會(huì)導(dǎo)致患者不適”“輕度癥狀每周發(fā)作2天或以上，中/重度癥狀每周發(fā)作1天或以上常會(huì)導(dǎo)致患者不適”不適癥狀(troublesomesymptom)是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來(lái)決定反流相關(guān)的癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時(shí)就稱(chēng)為不適的癥狀；反之不足以診斷GERD流行病學(xué)研究表明以下情況病人通常認(rèn)為是不適輕度癥狀在1周中≥2天中度、重度癥狀在1周中≥1天時(shí)在臨床實(shí)踐中，是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來(lái)決定GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管遠(yuǎn)段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級(jí)AmJGastroenterol,2006:101;1900–20反流相關(guān)的癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時(shí)就稱(chēng)為不適的癥狀；各種方法尚不成熟，遠(yuǎn)期療效不確切應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間(10pm8am)胃內(nèi)pH<4且持續(xù)超過(guò)1h的現(xiàn)象其他H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取GERD全球循證共識(shí)（2006.GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的有助于確定是否存在過(guò)度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程12周GERD的主要癥狀是燒心和反酸，胸骨后痛AcidiscentraltoGERDsymptomsAcid–pepticattack(1)weakenscelljunctions(2)leadingtoawideningofcellgapsandthusallowingincreasedacidpenetration(3)反之不足以診斷GERDPenetrationofacidandpepsinallowscontactofacidwithnerveendings(4)anddisruptsintracellularmechanismsleadingtocellruptureandfurthermucosaldamage(5)食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%，需維持治療GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別GERD全球循證共識(shí)（2006.返流性食管炎A級(jí)食管粘膜破損,長(zhǎng)徑小于0.5cm返流性食管炎B級(jí)食管粘膜破損但長(zhǎng)徑大于0.5cm,但病灶間無(wú)融合返流性食管炎C級(jí)食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁 小于食管周徑75%返流性食管炎D級(jí)食管粘膜破損融合,且范圍大于75％的食管壁非糜爛性返流病

（NonErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見(jiàn)Barrett食管及食管黏膜破損最常見(jiàn)，約占GERD的70%Barrett食管食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加抗反流屏障下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力蠕動(dòng)重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes發(fā)病機(jī)制正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導(dǎo)致反流不適癥狀(troublesomesymptom)AmJGastroenterol,2006:101;1900–20國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)基于社區(qū)的研究則認(rèn)為體重指數(shù)與GERD無(wú)關(guān)8%符合GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)Penetrationofacidandpepsinallowscontactofacidwithnerveendings(4)anddisruptsintracellularmechanismsleadingtocellruptureandfurthermucosaldamage(5)對(duì)睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出現(xiàn)反流食管炎的內(nèi)鏡下分級(jí)目前國(guó)內(nèi)外采用洛杉磯分級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍，療程8～12周激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的食道下端括約肌（loweresophagealsphincter,LES）AcidiscentraltoGERDsymptomsGERD全球循證共識(shí)（2006.鉀競(jìng)爭(zhēng)性的酸阻滯劑(potassiumcompetitiveacidblockers，PCABs)WJG2008;14,265-71與GERD相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題多巴胺受體激動(dòng)劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑正常人休息時(shí)壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮PPI試驗(yàn)對(duì)第2、3種情況有重要輔助診斷價(jià)值，并同時(shí)啟動(dòng)了治療和有助提示下一步治療方案的選擇食道下端括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）食管末端的3～4cm長(zhǎng)的環(huán)形肌束正常人休息時(shí)壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過(guò)性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁影響LES壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)NERD的發(fā)病機(jī)制食道高敏感性食道上皮間隙增寬食道持續(xù)收縮acidpepsin

bicarbonateNerveending123Tightcell

junctionWidenedcell

junctionAcidiscentraltoGERDsymptomsAcid–pepticattack(1)weakenscelljunctions(2)leadingtoawidening

ofcellgapsandthusallowingincreasedacidpenetration(3)acidpepsin

bicarbonate45Nerve

endingPenetrationofacidandpepsinallowscontactofacidwithnerveendings(4)anddisruptsintracellularmechanismsleadingtocellruptureandfurther

mucosaldamage(5)AcidiscentraltoGERDsymptoms臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心和反酸，胸骨后痛反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué)燒心是指胸骨后燒灼感其它少見(jiàn)或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20診斷內(nèi)鏡診斷PPI試驗(yàn)24hpH監(jiān)測(cè)食道測(cè)壓食道滴酸試驗(yàn)其他內(nèi)鏡檢查反流性或糜爛性食管炎最準(zhǔn)確的方法診斷Barrett食管食管炎的內(nèi)鏡下分級(jí)目前國(guó)內(nèi)外采用洛杉磯分級(jí)法PPI試驗(yàn)（1）擬診患者如不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者

PPI試驗(yàn)對(duì)第2、3種情況有重要輔助診斷價(jià)值，并同時(shí)啟動(dòng)了治療和有助提示下一步治療方案的選擇PPI試驗(yàn)（2）建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程12周服藥后癥狀明顯改善,考慮為與酸相關(guān)的GERD服藥后癥狀無(wú)明顯改善1030%抑酸不充分3060%非酸性反流物誘發(fā)3080%無(wú)反流24h食道pH監(jiān)測(cè)（1）24hpH＜4的次數(shù)（＜3.45）24hpH＜4超過(guò)5min的反流次數(shù)(＜47)pH＜4的最長(zhǎng)時(shí)間(＜19.8min)24h內(nèi)pH＜4的時(shí)間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù)（≥50％）(與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比)

DeMeester積分（總分＞14.72）

24h食道pH監(jiān)測(cè)（2）有助于確定是否存在過(guò)度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系臨床上一般主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)之后，仍不能確定是否有反流存在時(shí)應(yīng)用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測(cè)的敏感性無(wú)線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(cè)(Bilitec)、食管阻抗檢測(cè)在385例不明原因睡眠障礙的患者中有12.GERD全球循證共識(shí)（2006.內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管遠(yuǎn)段黏膜破損多巴胺受體激動(dòng)劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄者GERD中國(guó)共識(shí)（2006.機(jī)制為增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流食物（高脂肪、巧克力、咖啡）食道下端括約肌（loweresophagealsphincter,LES）超重和肥胖是GERD的危險(xiǎn)因素在體內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)（≥48h）食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁抗膽堿能藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見(jiàn)Barrett食管及食管黏膜破損是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來(lái)決定其它少見(jiàn)或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種反流相關(guān)的癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時(shí)就稱(chēng)為不適的癥狀；VakilNetal.超重個(gè)體出現(xiàn)GERD癥狀的風(fēng)險(xiǎn)建議用藥1年或更長(zhǎng)食管粘膜破損,長(zhǎng)徑小于0.無(wú)線BRAVOpH膠囊無(wú)線BRAVOpH監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)在體內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)（≥48h）減少了患者插管時(shí)的不適感避免了鼻出血、吞咽困難消除了行動(dòng)不便和尷尬感降低假陰性率食管測(cè)壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動(dòng)力功能正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導(dǎo)致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術(shù)術(shù)前評(píng)估食管功能和預(yù)測(cè)手術(shù)效果食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過(guò)程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽(yáng)性其他核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價(jià)值鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無(wú)食管黏膜損傷食管測(cè)酸陰性及癥狀指數(shù)50%PPI試驗(yàn)性治療無(wú)效治療GERD治療目的控制癥狀減少?gòu)?fù)發(fā)防止并發(fā)癥一般治療改變生活方式和飲食習(xí)慣避免睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動(dòng)劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑藥物治療（1）抑酸藥首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍，療程8～12周用法stepdown，stepupH2受體拮抗劑快速抗藥反應(yīng)輕型患者藥物治療（2）促動(dòng)力藥機(jī)制為增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流單獨(dú)使用療效有限，輔助用藥胃復(fù)安多潘立酮西沙必利粘膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂咀嚼片吸附膽汁，對(duì)堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特……..藥物治療（3）初始治療維持治療食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%，需維持治療PPI效果最好建議用藥1年或更長(zhǎng)按需治療（ondemand）藥物治療（4）藥物治療進(jìn)展新型PPI制劑替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑鉀競(jìng)爭(zhēng)性的酸阻滯劑(potassiumcompetitiveacidblockers，PCABs)GABA受體激動(dòng)劑巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等避免了鼻出血、吞咽困難食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等24h食道pH監(jiān)測(cè)（2）食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁有助于食管pH電極定位食物（高脂肪、巧克力、咖啡）WJG2008;14,265-71鉀競(jìng)爭(zhēng)性的酸阻滯劑(potassiumcompetitiveacidblockers，PCABs)國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)基于社區(qū)的研究則認(rèn)為體重指數(shù)與GERD無(wú)關(guān)無(wú)線BRAVOpH監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)包括全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、賁門(mén)固定術(shù)對(duì)睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出現(xiàn)反流Penetrationofacidandpepsinallowscontactofacidwithnerveendings(4)anddisruptsintracellularmechanismsleadingtocellruptureandfurthermucosaldamage(5)Acid–pepticattack(1)weakenscelljunctions(2)leadingtoawideningofcellgapsandthusallowingincreasedacidpenetration(3)建議用藥1年或更長(zhǎng)食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%，需維持治療食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等擬診患者如不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)腔內(nèi)胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)Stretta射頻治療注射治療內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看門(mén)人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeperrefuxrepairsystem)在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體各種方法尚不成熟，遠(yuǎn)期療效不確切手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長(zhǎng)期服藥者經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病包括全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、賁門(mén)固定術(shù)并發(fā)癥多，我國(guó)臨床報(bào)告極少并發(fā)癥的治療Barrett食管患者，積極藥物治療，加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪無(wú)異型增生，3~5年復(fù)查1次胃鏡輕度異型增生，使用PPI長(zhǎng)程維持治療，6~12個(gè)月復(fù)查1次胃鏡重度異型增生，強(qiáng)化內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或食管切除手術(shù)食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，少數(shù)嚴(yán)重纖維狹窄者需行手術(shù)治療與GERD相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題夜間酸突破(Nocturnalacidbreakthrough,NAB)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間(10pm8am)胃內(nèi)pH<4且持續(xù)超過(guò)1h的現(xiàn)象可能機(jī)制夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI夜間激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低組胺在NAB發(fā)生中起重要作用夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)胃酸分泌CYP2C