膀胱切開取石術(shù)

膀胱切開取石術(shù)

太和縣人民醫(yī)院手術(shù)室

韓可

當(dāng)前第1頁\共有24頁\編于星期六\10點膀胱結(jié)石的概述膀胱結(jié)石是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，分為原發(fā)性膀胱結(jié)石和繼發(fā)性膀胱結(jié)石。前者是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，多由于營養(yǎng)不良引起，多發(fā)于兒童。后者則是指來源于上尿路或繼發(fā)于下尿路梗阻.感染.膀胱異物或神經(jīng)源行膀胱等因素而形成的膀胱結(jié)石。任何部位的結(jié)石打可以始發(fā)于腎臟.而腎結(jié)石又直接危害于腎臟。結(jié)石常始發(fā)于下腎盞和腎盂輸尿管連接處可為單個或多發(fā)，其大小甚懸殊，小的如粟粒，甚至為泥沙樣，打的看充滿腎盂或整個腎盞呈鑄形結(jié)石。當(dāng)前第2頁\共有24頁\編于星期六\10點膀胱結(jié)石的概述腎結(jié)石在尿路結(jié)石中占有重要的地位，隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，兒童膀胱結(jié)石現(xiàn)已呈下降趨勢。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，膀胱結(jié)石主要發(fā)生于老年男性，且多患前列腺增生癥或尿道狹窄，而在貧困地區(qū)則多見于兒童，女性少見。當(dāng)前第3頁\共有24頁\編于星期六\10點膀胱結(jié)石的病因1.膀胱異物膀胱異物如導(dǎo)管.縫線.子彈頭.蠟塊.發(fā)卡.電線等均可作為核心使尿鹽沉積于其周圍形成結(jié)石。2.經(jīng)腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)小兒結(jié)石除少數(shù)地區(qū)外，現(xiàn)已少見，但做腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)后則大增，達(dá)36％-50％。主要是因為腸道黏液所致。專家指出，鈣對黏蛋白具有較高的親和力，其結(jié)合位點在黏蛋白分子三級結(jié)構(gòu)周圍部的唾液酸殘基，該位點常為陰電荷。這種陰電荷結(jié)構(gòu)相互排斥，從而維持黏蛋白的正常結(jié)構(gòu)。當(dāng)鈣結(jié)合于這些位點后黏蛋白包裹成團(tuán)，并從其內(nèi)部喪失水分，因而變的更加緊密而不可溶。當(dāng)前第4頁\共有24頁\編于星期六\10點膀胱結(jié)石的病因3.膀胱外翻—尿道上裂膀胱外翻—尿道上裂中，其中絕大多數(shù)發(fā)生于膀胱。膀胱尿道重建前因有解剖.組織學(xué)及功能方面的異常，易形成結(jié)石。但在重建術(shù)后又加上手術(shù)引流管.尿感染.尿滯留.以及膀胱擴(kuò)大術(shù)后更加重其結(jié)石形成的危險因素。4.代謝性疾病代謝性膀胱結(jié)石有胱氨酸.尿酸和黃嘌呤結(jié)石。當(dāng)前第5頁\共有24頁\編于星期六\10點膀胱結(jié)石的病因5.感染繼發(fā)于下尿路梗阻或膀胱異物的感染、尤其是尿素分解細(xì)菌的感染、可使尿PH值升高、促使尿磷酸鈣、銨和鎂鹽的沉淀而形成膀胱結(jié)石。文獻(xiàn)報道的膀胱結(jié)石均與感染有關(guān)。其蛋白成分以丙氨酸、天冬氨酸、谷氨酸、及亮氨酸含量較多。6.寄生蟲的影響在埃及血吸蟲流行區(qū)可發(fā)生血吸蟲伴發(fā)的膀胱結(jié)石、其核心為蟲卵。當(dāng)前第6頁\共有24頁\編于星期六\10點膀胱結(jié)石臨床表現(xiàn)膀胱結(jié)石的典型癥狀是排尿中斷并感疼痛，放射至陰莖頭部及遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。小兒患者常用手搓拉陰莖頭，改變姿勢后，癥狀緩解后繼續(xù)排尿。結(jié)石較大者這種癥狀更為明顯。結(jié)石在膀胱中的刺激及其引起的膀胱炎使患兒排尿頻繁，同時因造成黏膜潰瘍，可以發(fā)生血尿，最初常表現(xiàn)為終末血尿。因腹壓增加常并發(fā)膀胱結(jié)石時，排尿困難加重或伴感染癥狀。當(dāng)前第7頁\共有24頁\編于星期六\10點膀胱結(jié)石檢查1.膀胱區(qū)攝X線平片多能顯示結(jié)石陰影。2.B超檢查可探及膀胱內(nèi)的結(jié)石聲影，膀胱鏡的檢查可以確定有無結(jié)石，結(jié)石大小.數(shù)目.而且還能發(fā)現(xiàn)X線透光的陰性結(jié)石以及其他病變，如前列腺炎.膀胱炎等。當(dāng)前第8頁\共有24頁\編于星期六\10點膀胱結(jié)石的治療1.膀胱鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。2.體外沖擊波碎石術(shù)。3.膀胱切開取石術(shù)。當(dāng)前第9頁\共有24頁\編于星期六\10點膀胱切開取石的適應(yīng)癥1.巨大的膀胱結(jié)石。2.碎石不能擊碎的堅硬的膀胱結(jié)石。3.異物形成的膀胱結(jié)石。4.膀胱結(jié)石伴有膀胱及尿道其他病變者，如前列腺增生.尿道狹窄等。當(dāng)前第10頁\共有24頁\編于星期六\10點術(shù)前準(zhǔn)備1膀胱內(nèi)感染明顯者，應(yīng)先行控制感染后再行手術(shù)。2膀胱結(jié)石伴有膀胱內(nèi)其他病變者，術(shù)前必須做相應(yīng)的準(zhǔn)備，以便在膀胱切開取石后，同時相應(yīng)處理伴隨的膀胱內(nèi)其他病變。3手術(shù)日晨經(jīng)尿道放置導(dǎo)尿管，如因尿道狹窄等下尿路梗阻，導(dǎo)尿管不能放入時，應(yīng)囑病人晨起不要排尿，以便使膀胱充盈，便于手術(shù)。當(dāng)前第11頁\共有24頁\編于星期六\10點麻醉與體位一般采用低位椎管內(nèi)麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉，兒童可用全麻或低位椎管內(nèi)麻醉。體位為平臥位。當(dāng)前第12頁\共有24頁\編于星期六\10點物品準(zhǔn)備1.布包一套，方盤

當(dāng)前第13頁\共有24頁\編于星期六\10點物品準(zhǔn)備2.膀胱造瘺管、22號刀片1·4·7號絲線、2-0可吸

收縫線、導(dǎo)尿管、電刀、吸引器當(dāng)前第14頁\共有24頁\編于星期六\10點手術(shù)步驟1切口：下腹部正中切口。2顯露膀胱：見下腹正中切口。當(dāng)前第15頁\共有24頁\編于星期六\10點手術(shù)步驟3切開膀胱：在膀胱前壁上部用絲線縫合兩針做牽引，有空針頭插入膀胱抽吸，如有液體抽出證明為膀胱。將膀胱內(nèi)液體經(jīng)導(dǎo)尿管放出。然后用刀或血管鉗切開或分開膀胱前壁，吸凈膀胱內(nèi)殘存液體。當(dāng)前第16頁\共有24頁\編于星期六\10點手術(shù)步驟4取石：用手指伸入膀胱內(nèi)探查結(jié)石的位置，膀胱頸有無緊縮感及有無前列腺增生等其他病變。然后，在手指指引下，用取石鉗或環(huán)鉗將結(jié)石夾出，并檢查結(jié)石完整.是否取凈。當(dāng)前第17頁\共有24頁\編于星期六\10點手術(shù)步驟5膀胱縫合：沖洗創(chuàng)口后，用2-0可吸收線將粘膜及肌層行間斷縫合，再用細(xì)線間斷褥式內(nèi)翻縫合加固?？p合后由導(dǎo)尿管注入等滲鹽水200ml，觀察縫合處有無滲漏。除膀胱有嚴(yán)重感染，膀胱容量過小或有下尿路梗阻外，一般均由尿道放入并留置氣囊導(dǎo)尿管，不必作膀胱造口。恥骨后間隙放入引流管后，逐層縫合腹部切口。當(dāng)前第18頁\共有24頁\編于星期六\10點術(shù)中注意要點1膀胱切開后，出探查結(jié)石外，需同時探查膀胱頸有無縮窄及前列腺增生，以便作相應(yīng)的處理。2夾結(jié)石時，盡可能勿將結(jié)石夾碎，以免結(jié)石碎渣遺留于膀胱，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。當(dāng)前第19頁\共有24頁\編于星期六\10點術(shù)后處理1保持留置導(dǎo)尿管通暢。2恥骨后引流管24-48小時后拔除。3用抗生素防治感染。4術(shù)后7天拆線。5術(shù)后7-10天拔除留置導(dǎo)尿管。當(dāng)前第20頁\共有24頁\編于星期六\10點預(yù)防措施1尿道結(jié)石患者平常多飲水。多飲水可稀釋尿液，降低尿內(nèi)晶體濃度，沖洗尿路，有利于預(yù)防結(jié)石形成及促使尿石排出，一般成人每日飲開水2000毫升以上，對預(yù)防結(jié)石有一定意義。2無論是否患有尿路結(jié)石，都要注意營養(yǎng)和膳食。不要大吃大喝、限制超量營養(yǎng)。平時要多吃粗糧和素食。當(dāng)前第21頁\共有24頁\編于星期六\10點預(yù)防措施2無論是否患有尿路結(jié)石，都要注意營養(yǎng)和膳食。不要大吃大喝、限制超量營養(yǎng)。平時要多吃粗糧和素食。當(dāng)前第22頁\共有24頁\編于星期六\10點預(yù)防措施3.預(yù)防和治療泌尿系統(tǒng)感染，是預(yù)防尿道結(jié)石的重要措施。4.解除尿道梗阻因素。積極處理尿道狹窄.前列腺增生等。5.