膝關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖

膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖

當(dāng)前第1頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)的骼構(gòu)成四塊骨頭股骨脛骨髕骨腓骨？三個間室內(nèi)側(cè)脛股間室外側(cè)脛股間室髕股間室當(dāng)前第2頁\共有66頁\編于星期四\22點股骨遠端由內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁組成，兩者在前方相連形成股骨滑車。冠狀面上股骨遠端有5-7度外翻。股骨內(nèi)、外髁向后延伸，從前到后曲率半徑逐漸縮小。從軸位上看，外側(cè)髁較高，但較為平直；而內(nèi)側(cè)髁則較大，曲率半徑更一致。股骨遠端解剖要點當(dāng)前第3頁\共有66頁\編于星期四\22點股骨下端骨性標志（）前、后）1收肌結(jié)節(jié)2腘肌溝3腓腸肌壓跡4髁間窩5外側(cè)髁6外上髁7外側(cè)髁上線8內(nèi)側(cè)髁9內(nèi)上髁10內(nèi)側(cè)髁上線11髕面12腘面股骨遠端解剖要點（前后方）當(dāng)前第4頁\共有66頁\編于星期四\22點1收肌結(jié)節(jié)2腘肌溝3腓腸肌壓跡4髁間窩5外側(cè)髁6外上髁7外側(cè)髁上線8內(nèi)側(cè)髁9內(nèi)上髁10內(nèi)側(cè)髁上線11髕面12腘面股骨遠端解剖要點（內(nèi)外側(cè)方）當(dāng)前第5頁\共有66頁\編于星期四\22點對應(yīng)的X線表現(xiàn)（正位）當(dāng)前第6頁\共有66頁\編于星期四\22點對應(yīng)的X線表現(xiàn)（側(cè)位）當(dāng)前第7頁\共有66頁\編于星期四\22點股骨下端簡易解剖圖解股骨遠端解剖要點當(dāng)前第8頁\共有66頁\編于星期四\22點股骨內(nèi)外側(cè)髁的差異內(nèi)側(cè)髁更遠內(nèi)后髁更小外側(cè)髁更近外后髁更大股骨內(nèi)外髁區(qū)別當(dāng)前第9頁\共有66頁\編于星期四\22點脛骨關(guān)節(jié)面基本與長軸垂直，但生理情況下常表現(xiàn)出3-5度的內(nèi)翻；并有一后傾角度，平均為10度。內(nèi)側(cè)脛骨平臺凹陷，外側(cè)脛骨平臺凸起。其上的半月板增加了與股骨髁的形合。脛骨近端解剖要點當(dāng)前第10頁\共有66頁\編于星期四\22點1前緣2腓關(guān)節(jié)面3半膜肌腱溝4髂脛束壓跡5骨間緣6脛骨外側(cè)髁7外側(cè)面8內(nèi)側(cè)緣9脛骨內(nèi)側(cè)髁10內(nèi)側(cè)面11后面12比目魚肌線13髁間隆起結(jié)節(jié)14脛骨粗隆15垂線脛骨近段骨性標志（前、后）脛骨近端解剖要點（前后方）當(dāng)前第11頁\共有66頁\編于星期四\22點1前緣2髁間前區(qū)3腓關(guān)節(jié)面4半腱肌溝5骨間緣6外側(cè)緣7外側(cè)面8內(nèi)側(cè)緣9脛骨內(nèi)側(cè)髁10內(nèi)側(cè)面11髁間后區(qū)12后面13比目魚肌線14髁間隆起結(jié)節(jié)15脛骨粗隆脛骨近段骨性標志（內(nèi)、外、上）脛骨近端解剖要點（內(nèi)外側(cè)方）當(dāng)前第12頁\共有66頁\編于星期四\22點脛骨結(jié)節(jié)與內(nèi)外徑中點的關(guān)系當(dāng)前第13頁\共有66頁\編于星期四\22點上脛腓關(guān)節(jié)解剖上脛腓關(guān)節(jié)當(dāng)前第14頁\共有66頁\編于星期四\22點脛骨內(nèi)外側(cè)平臺解剖差異內(nèi)側(cè)平臺內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺前后方向隆起圖解脛骨近端解剖要點當(dāng)前第15頁\共有66頁\編于星期四\22點髕骨是人體最大的籽骨，完全被包裹在股四頭肌腱中。從屈膝35度-135度之間，髕骨與股骨滑車構(gòu)成關(guān)節(jié)。從功能上來講，通過延長力臂，髕骨起到了充分發(fā)揮股四頭肌生物力學(xué)功能的作用。另外，髕骨也對膝前部提供了保護。髕骨解剖要點當(dāng)前第16頁\共有66頁\編于星期四\22點1髕尖2髕底3股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面4股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面5垂直嵴髕骨骨性標志髕骨解剖要點當(dāng)前第17頁\共有66頁\編于星期四\22點髕股關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)解剖要點當(dāng)前第18頁\共有66頁\編于星期四\22點髕骨的平均厚度在23-25mm。在髕骨置換中，截骨后的髕骨骨床至少需12-15mm厚，以減少髕骨骨床骨折的危險。截骨后遺留骨床過厚也會增加髕骨所受的應(yīng)力，既可能引起骨折也會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強直。髕骨厚度當(dāng)前第19頁\共有66頁\編于星期四\22點膝降動脈穿過股內(nèi)側(cè)肌，與膝內(nèi)上動脈和膝外上動脈形成吻合。在遠側(cè)，脛前返動脈起自脛前動脈。前者上行與膝內(nèi)上動脈、膝外上動脈形成吻合。其他所有的分支均來自腘動脈，它是股淺動脈的終末支。膝關(guān)節(jié)血管解剖當(dāng)前第20頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)血管解剖當(dāng)前第21頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)血管解剖與切口的關(guān)系當(dāng)前第22頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)與髕骨血供當(dāng)前第23頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)依賴一組軟組織限制性結(jié)構(gòu)來維持穩(wěn)定和發(fā)揮功能。在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時，這些軟組織結(jié)構(gòu)可以攣縮也可能松弛而失去限制作用。術(shù)中操作需意識到這些軟組織結(jié)構(gòu)可以保持適當(dāng)?shù)钠胶狻⒕S持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和發(fā)揮膝關(guān)節(jié)的功能。在閉合切口前，需活動膝關(guān)節(jié)，以檢查穩(wěn)定性和軟組織限制結(jié)構(gòu)的完整。膝關(guān)節(jié)的軟組織當(dāng)前第24頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（前方）當(dāng)前第25頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（后方）當(dāng)前第26頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)前方觀）當(dāng)前第27頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)后方觀）當(dāng)前第28頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織解剖膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織分三層。當(dāng)前第29頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)第一層：最表淺，由縫匠肌和筋膜組成。

股薄肌和半腱肌界于第一層于第二層之間。當(dāng)前第30頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)第二層：中間層，為內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）淺層MCL是限制外翻的主要結(jié)構(gòu)，起自股骨內(nèi)上髁，止于關(guān)節(jié)線下5-7cm，恰在鵝足腱深面。

MCL止點處較寬大。在整個膝關(guān)節(jié)手術(shù)過程中，淺層MCL必須用拉鉤予以適當(dāng)?shù)谋Ｗo。淺層MCL的醫(yī)源性損傷可致關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)和TKA術(shù)后的早期失敗。當(dāng)前第31頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)第三層：深層，為MCL深層和關(guān)節(jié)囊。

深層MCL連結(jié)內(nèi)側(cè)半月板。在術(shù)中，切開關(guān)節(jié)囊時，該層總是被從骨膜下進行分離（脛骨近側(cè)或脛骨內(nèi)側(cè)）。分離必須在骨面進行，以避免橫行切斷MCL淺層。當(dāng)前第32頁\共有66頁\編于星期四\22點第1層與第2層在前方相互融合，如箭頭a所示；第2層與第3層則在后方相互融合，如箭頭p所示G

=

股薄肌腱S

=

分離處

SA

=

縫匠肌

sm

=

半膜肌腱

st

=

半腱肌腱

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)當(dāng)前第33頁\共有66頁\編于星期四\22點

sartorius(st)gracilis(G)semimembranosus(SM)semitendinosus膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)當(dāng)前第34頁\共有66頁\編于星期四\22點韌帶在體MCL當(dāng)前第35頁\共有66頁\編于星期四\22點在體MCL當(dāng)前第36頁\共有66頁\編于星期四\22點內(nèi)側(cè)副韌帶分層MCL與周圍軟組織關(guān)系當(dāng)前第37頁\共有66頁\編于星期四\22點第一層：最淺層。由髂脛束、股二頭肌和筋膜構(gòu)成。第二層：中間層。由外側(cè)支持帶和髕股韌帶構(gòu)成。第三層：最深層。由弓形韌帶、外側(cè)副韌帶（LCL）和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)當(dāng)前第38頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)LCL起自股骨外上髁，止于腓骨小頭。與MCL相比，LCL與外側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊的連結(jié)不甚緊密。腘肌腱界于LCL和外側(cè)半月板之間。膝外下動脈在LCL深面，行外側(cè)半月板切除時可能會遇到。當(dāng)前第39頁\共有66頁\編于星期四\22點外側(cè)副韌帶在體LCL當(dāng)前第40頁\共有66頁\編于星期四\22點在體LCL當(dāng)前第41頁\共有66頁\編于星期四\22點

在TKA中，膝關(guān)節(jié)后方甚少需要顯露。然而，有時需要對后方結(jié)構(gòu)行松解、或切除后方骨贅，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動范圍。而行這類手術(shù)時，需明確了解后方相關(guān)結(jié)構(gòu)以避免損傷血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。腘動脈在腘窩中央下行，恰在后關(guān)節(jié)囊后方。而腘靜脈和腘神經(jīng)位置更表淺，通常不會傷著。膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)當(dāng)前第42頁\共有66頁\編于星期四\22點后關(guān)節(jié)囊在近端止于股骨髁，在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的深面。后關(guān)節(jié)囊可從股骨后髁的骨面上剝離，以松解并平衡軟組織。一般不推薦橫行切開后關(guān)節(jié)囊，因為可能危及腘窩的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。后叉韌帶（PCL）恰行于后關(guān)節(jié)囊前方。切除PCL時需倍加小心，以免穿破關(guān)節(jié)囊危及腘窩內(nèi)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)當(dāng)前第43頁\共有66頁\編于星期四\22點腘肌起自脛骨表面的后內(nèi)側(cè)，止于股骨外側(cè)髁。界于LCL和外側(cè)半月板之間。行關(guān)節(jié)置換術(shù)時在后外側(cè)能很容易地看到這一結(jié)構(gòu)。在某些病例，因軟組織平衡的需要，可適當(dāng)松解該結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)當(dāng)前第44頁\共有66頁\編于星期四\22點前叉韌帶（ACL）起自外側(cè)股骨髁后內(nèi)側(cè)，止于脛骨髁間前方。其作用是限制脛骨前移。后叉韌帶（PCL）：兩條交叉韌帶中更強大的一條。PCL起自股骨髁的前內(nèi)側(cè)，止于脛骨溝的后部，在關(guān)節(jié)軟骨遠側(cè)。其作用是限制脛骨的后移。交叉韌帶當(dāng)前第45頁\共有66頁\編于星期四\22點前交帶在體ACL當(dāng)前第46頁\共有66頁\編于星期四\22點后交叉韌帶在體PCL當(dāng)前第47頁\共有66頁\編于星期四\22點交叉韌帶的走向當(dāng)前第48頁\共有66頁\編于星期四\22點ACL/PCL的緊張交叉韌帶的緊張與松弛當(dāng)前第49頁\共有66頁\編于星期四\22點交叉韌帶走向的變化當(dāng)前第50頁\共有66頁\編于星期四\22點在體半月板當(dāng)前第51頁\共有66頁\編于星期四\22點圖解半月板及相關(guān)解剖當(dāng)前第52頁\共有66頁\編于星期四\22點1前交叉韌帶2板股前韌帶3腓骨頭尖4股二頭肌腱5脛腓上關(guān)節(jié)囊6外側(cè)副韌帶7股骨外側(cè)髁8脛骨外側(cè)髁9外側(cè)半月板10股骨內(nèi)側(cè)髁11脛骨內(nèi)側(cè)髁12內(nèi)側(cè)半月板13腘肌14后交叉韌帶15板股后韌帶16內(nèi)側(cè)副韌帶離體膝關(guān)節(jié)解剖（前）膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)當(dāng)前第53頁\共有66頁\編于星期四\22點1前交叉韌帶2板股前韌帶3腓骨頭尖4股二頭肌腱5脛腓上關(guān)節(jié)囊6外側(cè)副韌帶7股骨外側(cè)髁8脛骨外側(cè)髁9外側(cè)半月板10股骨內(nèi)側(cè)髁11脛骨內(nèi)側(cè)髁12內(nèi)側(cè)半月板13腘肌14后交叉韌帶15板股后韌帶16內(nèi)側(cè)副韌帶離體膝關(guān)節(jié)解剖（后）膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)當(dāng)前第54頁\共有66頁\編于星期四\22點膝關(guān)節(jié)軟組織簡易解剖內(nèi)側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)半月板前交叉韌帶后交叉韌帶膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)小結(jié)當(dāng)前第55頁\共有66頁\編于星期四\22點ACL/PCL的作用ACL防止脛骨過度前移PCL防止脛骨過度后移膝內(nèi)主要軟組織的功能當(dāng)前第56頁\共有66頁\編于星期四\22點MCL/LCL的作用MCL防止脛骨過度外翻LCL防止脛骨過度內(nèi)翻膝內(nèi)主要軟組織的功能當(dāng)前第57頁\共有66頁\編于星期四\22點主要限制功能次要限制功能ACL脛骨前移脛骨內(nèi)旋PCL脛骨后移脛骨外旋MCL脛骨外翻/內(nèi)旋脛骨前移LCL脛骨內(nèi)翻脛骨前/后移四大韌帶功能總結(jié)膝內(nèi)主要軟組織的功能當(dāng)前第58頁\共有66頁\編于星期四\22點伸膝裝置是TKA中最重要的軟組織結(jié)構(gòu)。伸膝裝置不全是TKA的禁忌癥。而足夠的手術(shù)顯露也需要移動伸膝裝置，同時又需保證盡可能減小伸膝裝置在脛骨止點上所受到的張力。髕韌帶止點撕脫或橫斷是TKA嚴重的并發(fā)癥，需盡力避免。伸膝裝置當(dāng)前第59頁\共有66頁\編于星期四\22點伸膝裝置由四塊肌肉組成：股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌。它們在遠端組合形成一條肌腱——股四頭肌腱。股四頭肌腱止于髕骨。在遠端，髕韌帶起自髕骨下緣，止于脛骨結(jié)節(jié)。股內(nèi)側(cè)肌斜頭（vastusmedialisobliquus,VMO）是股內(nèi)側(cè)肌的一個部分，是膝關(guān)節(jié)主動伸展時限制髕骨向外側(cè)半脫位的主要結(jié)構(gòu)。因此在一些微創(chuàng)手術(shù)中刻意予以保留。