腰椎壓縮性骨折中醫(yī)護(hù)理查房

病史匯報(bào)床號(hào)：16姓名：程改娣性別：女年齡：62歲民族：漢族籍貫：浙江長(zhǎng)興供史：本人病史可靠程度：可靠入院時(shí)間：2015-08-08當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)病史主訴：摔傷致腰部疼痛，活動(dòng)受限4個(gè)月。現(xiàn)病史：患者2015-04-02在采茶時(shí)不慎摔傷，臀部及腰部先著地，致腰背部疼痛，腰部活動(dòng)困難，無雙下肢麻木，傷后由家人送至外院就診，攝X片示：T12椎體壓縮性骨折，建議住院治療，患者拒絕，自行回家保守治療，近期因下地活動(dòng)致腰背部疼痛加重，由家人送至本院就診，門診擬“T12椎體壓縮性骨折”收住入院,2015-08-1211:30在局麻下行“T12椎體壓縮性骨折PKP術(shù)”術(shù)后恢復(fù)良好，五日后出院。既往史：既往體健，無其它傳染病史，自訴有“眩暈癥”病史6年，發(fā)作時(shí)服藥治療，具體用藥不詳。否認(rèn)其他外傷，手術(shù)，中毒，輸血史。當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)病史個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫水，疫源接觸史，否認(rèn)吸煙，飲酒等不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女體健。家族史：父母均體健，否認(rèn)家族性一串病史，傳染病史。發(fā)病節(jié)氣：立秋。當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)體格檢查T：36.8℃P：92次/分R：20次/分BP：145/79mmhg神志清楚，精神良好，對(duì)答切題，查體合作，瞳孔等大等圓，對(duì)光放射靈敏，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈弦。頸軟無抵抗，全身淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，律齊。腹軟無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無扣痛。當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)?？茩z查脊柱正常生理彎曲，胸腰段明顯畸形，腰部壓痛及叩擊痛，椎旁肌腫大，T12棘突壓痛明顯，叩擊痛（+），雙上肢未見異常，雙下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。雙下肢感覺正常，雙足背動(dòng)脈正常當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理查體望神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，表情痛苦推車入病房，舌質(zhì)淡紫，苔薄當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)聞

口中無異味，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍

齒齦無腫脹護(hù)理查體當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)問

胸腰部疼痛，活動(dòng)受限，大小便未解護(hù)理查體當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)切

脈澀、雙上肢未見異常，雙下肢肌力及感覺正常

護(hù)理查體當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)腰椎壓縮性骨折

腰椎壓縮性骨折通常為高空墜落致足臀部著地，身體猛烈屈曲導(dǎo)致椎體前半部壓縮。當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)七個(gè)突起一個(gè)椎孔當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)交通事故工傷運(yùn)動(dòng)誤傷病理性損傷損傷原因當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)骨折分類壓縮性骨折當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)骨折分類爆裂性骨折髓核突入椎體

當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)骨折分類Chance骨折骨折線呈水平走行

當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)辨病

因“跌仆致胸腰部疼痛伴活動(dòng)受限4個(gè)月”為主訴，結(jié)合病史理化檢查，四診合參，辨病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨折筋傷”范疇當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)患者跌仆外傷，骨折筋傷，血溢脈外，阻抑氣道，氣血運(yùn)行不暢，舌淡紫，苔薄，脈弦辨證屬“氣滯血瘀”辨證當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)診斷中醫(yī)診斷：骨斷筋傷

氣滯血瘀西醫(yī)診斷:T12椎體壓縮性骨折

當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)臟腑機(jī)能正常健康人之舌色淡紅舌薄白苔當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)舌紫苔白當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)舌紅苔黃膩苔黃為熱苔膩為濕、食滯濕熱痰涎交結(jié)治法:清熱、化濕、袪痰當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)中醫(yī)辨證八綱辯證:陰陽,表里,寒熱,虛實(shí).陰陽是八綱的總綱.陰:里,虛,寒陽:表,實(shí),熱病因辯證:風(fēng),寒,熱,火,濕,暑,燥,臟腑辯證:五臟六腑病證.當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)中醫(yī)辨證六經(jīng)辯證:太陽,陽明,少陽.太陰,少陰,厥陰.衛(wèi)氣營(yíng)血辯證三焦辯證:上焦,中焦,下焦.當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)實(shí)證體質(zhì)當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)虛證體質(zhì)當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)實(shí)證：形體壯實(shí)，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔厚蒼老，脈實(shí)有力等寒證：怕冷喜暖，手足不溫，舌淡苔白，脈遲等熱證：口渴喜冷，身熱出汗，舌紅苔黃，脈數(shù)當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)治則治病求本正治反治標(biāo)本緩急扶正袪邪因時(shí)因地制宜當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)診療計(jì)劃絕對(duì)臥床休息腰部墊枕完善相關(guān)檢查，健康宣教，觀察病情變化擇期手術(shù)1234當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)中醫(yī)特色施治治則“活血化瘀，消腫止痛”當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重外傷病史

傷部疼痛活動(dòng)受限X線、CT檢查當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)藥效如下：桃仁：活血化瘀、止痛、潤(rùn)腸通便紅花：活血化瘀、消腫止痛當(dāng)歸：補(bǔ)血活血六神曲：健脾和胃、消食調(diào)中厚樸：行氣開郁、燥濕除滿川芎：祛風(fēng)、活血止痛續(xù)斷：滋補(bǔ)肝腎、續(xù)筋接骨生甘草：補(bǔ)脾益氣、清熱解毒中藥方“桃紅四物湯”（水煎服）中藥施治當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)西醫(yī)療法：手術(shù)治療行ＭＲＩ和ＣＴ檢查，了解椎體破壞情況、椎弓根和椎體后壁的完整性，排除爆裂性骨折，在其病變的椎體上測(cè)量標(biāo)記進(jìn)針的位置和角度。各項(xiàng)檢查證實(shí)均無明顯手術(shù)禁忌證后，方可行ＰＫＰ術(shù)?；颊呷「┡P位，腹部懸空，Ｃ型臂Ｘ線機(jī)透視定位病變椎體椎弓根并做標(biāo)記，于背部一側(cè)用導(dǎo)針經(jīng)皮刺入病變椎體，建立工作通道，進(jìn)入病變椎體，使用球囊擴(kuò)張壓縮的椎體并糾正部分后凸畸形，然后再注入骨水泥。每節(jié)患椎注入骨水泥量:胸腰段及腰椎2～5ml,平均3ml。術(shù)中出血20～50ml,平均35ml。達(dá)到緩解疼痛、糾正部分駝背及壓縮骨折的目的。當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)三維效果當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)脊柱后突畸形骨折的椎體手術(shù)示意圖當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)術(shù)前護(hù)理診斷及相關(guān)施護(hù)當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷生活自理能力下降:與活動(dòng)障礙有關(guān)疼痛:與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體位受限有關(guān)焦慮：對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)排尿困難：與患者不適應(yīng)床上排尿、長(zhǎng)期臥床等因素有關(guān)當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)施護(hù)

排尿困難：與患者不適應(yīng)床上排尿、長(zhǎng)期臥床等因素有關(guān)患者臥于床上，不適應(yīng)體位改變或因腰骶部疼痛不敢用力排尿而導(dǎo)致排尿困難。我們要做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，引導(dǎo)其放松，采取聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部、熱敷及按摩下腹部、等方法促進(jìn)排尿。誘導(dǎo)無效者給予導(dǎo)尿，做好會(huì)陰護(hù)理，按要求更換尿袋，囑其多飲水，預(yù)防泌尿系感染當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)施護(hù)

疼痛：與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關(guān)壹：給予患者正確的體位貳：保持病房環(huán)境安靜，集中治療護(hù)理，操作時(shí)動(dòng)作輕柔叁：適度調(diào)節(jié)病房是光線亮度，避免刺激肆：心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)施護(hù)壹：予患者溝通交流，關(guān)心體貼患者，開導(dǎo)勸慰。鼓勵(lì)其積極配合治療，避免其焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通貳：向患者及家屬說明手術(shù)的目的、方法及手術(shù)的必要性，減輕患者及家屬對(duì)手術(shù)的顧慮，告知患者其他手術(shù)恢復(fù)良好的例子焦慮：對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)壹：為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適的環(huán)境貳：加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者生活所需，予以保暖叁：指導(dǎo)患者使用床頭呼叫鈴，告知如有需要及

時(shí)按鈴呼叫醫(yī)護(hù)人員施護(hù)生活自理能力下降:與活動(dòng)障礙有關(guān)當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體位受限有關(guān)壹：紫草油每日涂擦，定時(shí)抬臀預(yù)防壓瘡貳：向患者講解引起壓瘡的原因和危險(xiǎn)因素，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，定時(shí)協(xié)助其軸線翻身叁：保持床單位平整干燥，及時(shí)更換肆：床上使用便器動(dòng)作輕柔，避免擦傷臀部伍：加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班施護(hù)當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷：排便型態(tài)異常

：

便秘

相關(guān)因素

：1、病因、病位與病性：（1）與氣血不足，下元虧損，氣血兩虧，大腸傳達(dá)無力有關(guān)。（2）與陽虛體弱，陰寒內(nèi)生，結(jié)于腸胃，致陽氣不通，津液補(bǔ)行，腸道難于傳送有關(guān)2、環(huán)境因素：與食物中纖維不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1

、病人能描述便秘的病因和幾種調(diào)理方法。2

、自述或表示便秘已經(jīng)得到改善。護(hù)理措施

：1

、室內(nèi)溫度適宜，寒秘者宜向陽溫暖，注意防寒保暖。

2、

指導(dǎo)病人生活規(guī)律，定時(shí)排便。3

、向病人講解情志不和，肝氣郁結(jié)，心膽火盛等內(nèi)熱導(dǎo)致大便干潔，指導(dǎo)病人采用自我調(diào)適情態(tài)方法，保持心氣平和，氣機(jī)暢通，預(yù)防便秘。當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理去枕平臥、禁食禁飲6小時(shí)；心電血氧監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征的情況。保持患者各種管道的通暢，密切觀察傷口有無滲血情況，保持床單元的整潔干燥。當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)術(shù)后護(hù)理1.排尿困難：與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)患者臥于床上，不適應(yīng)體位改變或因術(shù)后疼痛不敢用力排尿而導(dǎo)致排尿困難。我們要做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，引導(dǎo)其放松，采取聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部、熱敷及按摩下腹部、等方法促進(jìn)排尿。做好會(huì)陰護(hù)理，按要求更換尿袋，囑其多飲水，預(yù)防泌尿系感染當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)術(shù)后護(hù)理2.感染與手術(shù)致組織創(chuàng)傷、傷口感染有關(guān)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口的情況，觀察引流管是否通暢，一般引流的顏色為血性液體，如引流量多、稀薄、色淡，患者自訴有頭痛等情況，可能為腦脊液漏出，應(yīng)及時(shí)采取頭低腳高位，遵醫(yī)囑予患者正壓引流當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理措施3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量早期應(yīng)給予清淡、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚昧、辛辣及易脹氣的豆類食物，忌飲牛奶。中、后期患者因骨折修復(fù)，機(jī)體消耗較大，飲食應(yīng)富有營(yíng)養(yǎng)和鈣質(zhì)。宜按照健脾和胃、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之原則來調(diào)理飲食，如骨頭湯、甲魚湯、核桃等，并適量增加水果及蔬菜，預(yù)防便秘。當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)術(shù)后護(hù)理4.觀察下肢的感覺運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓由于手術(shù)中內(nèi)固定材料的應(yīng)用，手術(shù)牽拉以及其它原因可能會(huì)造成脊髓損傷，因此應(yīng)密切觀察下肢的感覺運(yùn)動(dòng)情況及大小便情況。發(fā)現(xiàn)患者大小便功能障礙，須及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生采取相應(yīng)措施，術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，防止下肢靜脈血栓形成。當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理措施5.潛在并發(fā)癥—泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡?fù)ㄟ^氣壓治療促進(jìn)淤血靜脈排空及肢體動(dòng)脈灌注，預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成。為防止褥瘡的形成，做好解釋工作，幫助患者翻身，取舒適體位。功能鍛煉可充分發(fā)揮脊椎前縱韌帶和椎間盤的牽動(dòng)力，并使腰背肌起著夾板作用，有利于腰背功能的恢復(fù)當(dāng)前第50頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)中藥湯劑服用法【飯前服】病位在下，如肝腎虛損或腰以下疾病，腸道病等，飯前服，藥性易下達(dá)，易被吸收，療效就好。【飯后服】病位在上，如心肺胸膈、胃脘以上病癥，對(duì)消化道有刺激的藥，可使藥性上引；毒性較大的藥，飯后服，可免吸收太快而引起中毒。【涼服】寒性藥劑涼后服，如治療大熱病等；熱性藥劑涼后服。如治真寒假熱病，效果好。解毒藥、止吐藥、清熱藥，均宜涼服【溫服】凡平和的藥，補(bǔ)益的藥均宜在３５℃左右溫服，能益氣、增補(bǔ)。④溫服：凡平和的藥，補(bǔ)益的藥均宜在３５℃左右溫服，能益氣、增補(bǔ)。【熱服】凡傷風(fēng)感冒、解表驅(qū)寒的藥，應(yīng)趁熱大口服下，促使發(fā)汗。祛寒、通血脈的藥也應(yīng)如此。當(dāng)前第51頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)服用中藥注意事項(xiàng)