腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D手術(shù)解剖

腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2手術(shù)相關(guān)解剖南方醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科解剖學(xué)研究所南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院普外科李國(guó)新當(dāng)前第1頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)形態(tài)、位置與毗鄰形態(tài)中等充盈時(shí)，長(zhǎng)25～30cm，容量1500ml

位置大部：左季肋區(qū)，小部：腹上區(qū)。賁門(mén)在T11左側(cè)，幽門(mén)在L1右側(cè)，胃大彎最低點(diǎn)平臍。毗鄰前壁右側(cè)份：肝左葉左側(cè)份：上為膈，下為腹前壁（游離區(qū)）后壁：膈左側(cè)半、脾臟、左腎和腎上腺、胰腺、橫結(jié)腸及其系膜（胃床）當(dāng)前第2頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.1Overallviewofthestomach當(dāng)前第3頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.2VisceralprojectionsonthegastricwallLiverCostalarchTransversmesocolonDiaphragmSpleenAdrenalglandLeftkidneyPancreas當(dāng)前第4頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)分部2口賁門(mén)：上口，接食管幽門(mén)：下口，通十二指腸2彎胃小彎：胃的右上緣，賁門(mén)——幽門(mén)胃大彎：胃的左緣，賁門(mén)切跡cardiscincisure——第10肋軟骨平面4部賁門(mén)部：賁門(mén)周圍的部分，因粘膜內(nèi)賁門(mén)腺區(qū)別于他部胃底：賁門(mén)切跡平面以上的部分，胃泡胃體：胃底——角切跡（小彎）／水平部（大彎）幽門(mén)部：居胃體下界和幽門(mén)之間。幽門(mén)竇：幽門(mén)的左側(cè)份，較為擴(kuò)大，胃竇幽門(mén)管：右側(cè)份呈長(zhǎng)管狀，管腔變窄，2～3cm當(dāng)前第5頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.3Gastricdistricts當(dāng)前第6頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)胃的動(dòng)脈胃左動(dòng)脈：腹腔干——終支與胃右動(dòng)脈吻合。肝固有動(dòng)脈左支或副肝左動(dòng)脈偶起于胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈：肝固有動(dòng)脈或其左支、肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，多與胃左動(dòng)脈吻合，形成胃小彎動(dòng)脈弓胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈：胃十二指腸動(dòng)脈，與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈吻合胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈：脾動(dòng)脈末端或其脾支，與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈吻合胃短動(dòng)脈：脾動(dòng)脈末端胃后動(dòng)脈：72％，脾動(dòng)脈或其上極支，至胃底后壁左隔下動(dòng)脈：可分布于胃底上部和賁門(mén)當(dāng)前第7頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.4PerfusionsampleofthegastricarteriesFig.53Dreconstructionimageoftheperigastricarteries當(dāng)前第8頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.6Cmonhepatica.rightgastroepiploica.superiormesenterica.celiactrunkspleena.pancreasduodenum當(dāng)前第9頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.7Vesselsofthestomach(anteriorview)當(dāng)前第10頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.8Vesselsofthestomach(posteriorview)當(dāng)前第11頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)胃的靜脈胃右靜脈：注入門(mén)靜脈，途中收納幽門(mén)前靜脈胃左靜脈（冠狀靜脈）：匯入門(mén)靜脈或牌靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈：注入腸系膜上靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈：注入脾靜脈胃短靜脈：經(jīng)胃脾韌帶注入牌靜脈胃后靜脈：

注入脾靜脈當(dāng)前第12頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)胃的淋巴胃左、右淋巴結(jié)：沿同名血管排列，收納小彎側(cè)淋巴，注入腹腔淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)：沿同名血管排列，收納大彎側(cè)淋巴。胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)輸出管至脾淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)至幽門(mén)下淋巴結(jié)賁門(mén)淋巴結(jié)：常歸入胃左淋巴結(jié)內(nèi)，位于賁門(mén)周圍，收集賁門(mén)附近的淋巴，注入腹腔淋巴結(jié)幽門(mén)上、了淋巴結(jié)：在幽門(mén)上、下，收集胃幽門(mén)部的淋巴，幽門(mén)下淋巴結(jié)還收集胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)以及十二指腸上部和胰頭的淋巴。匯入腹腔淋巴結(jié)脾淋巴結(jié)：在脾門(mén)附近，收納胃底部和胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)的淋巴，通過(guò)沿胰上緣脾動(dòng)脈分布的胰上淋巴結(jié)匯入腹腔淋巴結(jié)當(dāng)前第13頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.9Lymphaticsofthestomach當(dāng)前第14頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)胃壁漿膜：臟腹膜肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜。環(huán)行肌在幽門(mén)處增厚形成幽門(mén)括約肌粘膜下層：疏松結(jié)締組織，富含血管粘膜：胃路、幽門(mén)瓣Fig.10Layersofthegastricwall當(dāng)前第15頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.11Histologyofthegastricmusoca當(dāng)前第16頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)胃的神經(jīng)交感神經(jīng)：T6～10胸節(jié)——交感干——內(nèi)臟神經(jīng)——腹腔神經(jīng)叢內(nèi)腹腔神經(jīng)節(jié)——換元——節(jié)后纖維——腹腔干——胃壁副交感神經(jīng)：迷走神經(jīng)——胃壁神經(jīng)叢——節(jié)后纖維——胃腺、肌層前干肝支：在小網(wǎng)膜內(nèi)有行入肝叢胃前支：發(fā)支至胃前壁，在角切跡附近的鴉爪支分布于幽門(mén)竇及幽門(mén)管的前壁后干腹腔支：腹腔叢胃后支：分布于胃后壁，以鴉爪形分支分布于幽門(mén)竇及幽門(mén)管的后壁感覺(jué)神經(jīng)：交感、副交感神經(jīng)——脊髓和延髓痛覺(jué)——交感神經(jīng)——腹腔叢、交感干——T6～10胸節(jié)牽拉感和饑餓感——迷走神經(jīng)——延髓當(dāng)前第17頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.12Innervationsofthestomach當(dāng)前第18頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)胃周腹膜與筋膜結(jié)構(gòu)大網(wǎng)膜：切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，勿損傷中結(jié)腸動(dòng)脈胃脾韌帶：內(nèi)有胃短血管胃膈韌帶：內(nèi)有胃后動(dòng)脈肝胃韌帶：小網(wǎng)膜之左側(cè)部胃胰襞：內(nèi)有胃左靜脈胃胰韌帶當(dāng)前第19頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.13Developmentofthegastrointestinaltract當(dāng)前第20頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.14Cadavericobservationsonthedorsalmesogastriumleftgastropancreaticfoldandhepatopancreaticfolddorsalmesogastriumformedgastrolienalligamentfusionfasciabetweenanteriorandposteriorcapsulapancreaticfusionfasciabetweenposteriorcapsulapancreaticandperirenalfascia當(dāng)前第21頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.15Configurationsofthedorsalmesogastrium胃背系膜前層后層胃膈韌帶大網(wǎng)膜胃脾韌帶后葉前葉胰腺后筋膜胃胰襞肝胰襞胰腺前筋膜脾腎韌帶在橫結(jié)腸系膜內(nèi)融合當(dāng)前第22頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.16Fusionfasciaposteriortopancreasandstomach當(dāng)前第23頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.17Approachesingastriccancersuregery當(dāng)前第24頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.18Clearanceofthe14VGroupoftheLNsdissectionplaneanteriortothepacreaticheadsurgicalplanein14VgroupoftheLNsdissectioncompletionofthe14VgroupoftheLNsclearancecompletionofthe14VgroupoftheLNsclearance當(dāng)前第25頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.19Clearanceofthe6GroupoftheLNsthegastrocolonalhenletrunkthegastroduodenalarteryanditsbranchestherightgastroepiploicarterycompletionofthe6groupoftheLNsclearance當(dāng)前第26頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Fig.20Clearanceofthe7.8.9GroupsoftheLNsthegastroduodenalarterytheleftgastropancreaticfoldtheceliactrunkanditsbranchescompletionofthe7.8.9groupsoftheLNsclearance當(dāng)前第27頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step1緊靠橫結(jié)腸切斷胃結(jié)腸韌帶當(dāng)前第28頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step2在橫結(jié)腸系膜前葉后方層面向上游離當(dāng)前第29頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step3橫結(jié)腸系膜前葉左側(cè)向上翻轉(zhuǎn)顯露胰體尾部當(dāng)前第30頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step4在胰尾上緣脾血管發(fā)出胃網(wǎng)膜左血管處離斷當(dāng)前第31頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step5打開(kāi)橫結(jié)腸系膜前葉正中可清除14v及第6組淋巴結(jié)當(dāng)前第32頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step6橫結(jié)腸系膜前葉右側(cè)向上翻轉(zhuǎn)顯露十二指腸球部及降段當(dāng)前第33頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step7掀起胰腺被膜，在胰腺上緣游離肝總動(dòng)脈當(dāng)前第34頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step8打開(kāi)肝總、胃十二指腸動(dòng)脈鞘當(dāng)前第35頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step9結(jié)扎切斷胃右血管，清掃12a和第5組淋巴結(jié)當(dāng)前第36頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step10清掃第7、8、9組淋巴結(jié)當(dāng)前第37頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Step11清掃第1、3、4組淋巴結(jié)當(dāng)前第38頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Thanksforyourattention!當(dāng)前第39頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)dissectionplaneanteriortothepacreatichead當(dāng)前第41頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)surgicalplanein14VgroupoftheLNsdissection當(dāng)前第42頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)completionofthe14VgroupoftheLNsclearance1當(dāng)前第43頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)completionofthe14VgroupoftheLNsclearance2當(dāng)前第44頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)thegastrocolonalhenletrunk當(dāng)前第45頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)thegastroduodenalarteryanditsbranches當(dāng)前第46頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)therightgastroepiploicartery當(dāng)前第47頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)completionofthe6groupoftheLNs