腹腔間隔室綜合征及腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

多項(xiàng)研究表明腹腔內(nèi)壓（IAP）水平可以反映患者病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)預(yù)后判斷，但I(xiàn)AH/ACS的發(fā)生常被忽視，病人得不到及時(shí)正確的診斷治療，最終導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。引言當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)ACS雖然發(fā)病率不高，但病死率高達(dá)62.5%～75%。專家指出：“在ICU，不測(cè)量腹內(nèi)壓甚至未想到它是不明智的，就像人們?nèi)绻粶y(cè)量體溫就不能發(fā)現(xiàn)發(fā)熱一樣”。認(rèn)識(shí)不足引言監(jiān)測(cè)處理認(rèn)識(shí)當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)12345歷史背景及相關(guān)概念定義病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷IAP監(jiān)測(cè)ACS的綜合處理及護(hù)理提綱當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)1890年Heinricius動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)腹內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí)(27-46cmH2O)，導(dǎo)致貓和豬的死亡。

1951年，報(bào)道了手術(shù)時(shí)腸管高度擴(kuò)張，腹壁張力大而強(qiáng)行關(guān)腹的病人，有較高的死亡率。歷史背景

19世紀(jì)末，腹內(nèi)壓力增高導(dǎo)致動(dòng)物和人體的生理變化既有描述。1876Wendtin描述了腎功能損害可能與腹內(nèi)壓升高有關(guān)。18761890195119世紀(jì)末當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)1980年，Kron和他的同事第一次使用了ACS這一術(shù)語，但意識(shí)到腹腔作為一個(gè)密閉的腔室、腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致腹腔間室綜合征近年來才逐漸受到重視。2004年12月在澳大利亞召開世界腹腔間室綜合征大會(huì)，這次大會(huì)規(guī)范和定義了相關(guān)概念，并成立了世界腹腔間室綜合征學(xué)會(huì)（WorldSocietyofAbdominalCompartmentSyndrome，WSACS）歷史背景19802004當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)2006年WSACS第二次會(huì)議中將腹腔間隔室綜合征的定義統(tǒng)一下來。2007年WSACS在比利時(shí)召開了第三屆國(guó)際ACS專題會(huì)議，會(huì)議對(duì)IAH和ACS進(jìn)行了重新定義，提出了IAH分級(jí)和ACS分類方案；并建立了精確的(IAP)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)方法。歷史背景20062007當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)相關(guān)概念定義間隔綜合癥是指在一局限的間隙內(nèi)，壓力升高所引起組織功能和循環(huán)障礙的表現(xiàn)?！墙钅らg隙綜合癥、青光眼、顱內(nèi)高壓綜合癥、腹內(nèi)高壓綜合癥……當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)多間室綜合癥在危重患者可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)體內(nèi)腔隙的高壓，并導(dǎo)致顱內(nèi)間室綜合癥、胸腔間室綜合癥、腹腔間室綜合癥、和盆腔間室綜合癥，統(tǒng)稱為多間室綜合癥。相關(guān)概念定義腹腔間室綜合癥最為關(guān)鍵，可以導(dǎo)致繼發(fā)的顱內(nèi)間室綜合癥、胸腔間室綜合癥等。當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)生理狀態(tài)下腹內(nèi)壓平均為0或接近0.。危重患者正常腹內(nèi)壓波動(dòng)于5—7mmHg。腹腔灌注壓=平均動(dòng)脈壓－腹腔壓。IAH和ACS治療過程中，腹腔灌注壓是一個(gè)預(yù)示中止復(fù)蘇和患者存活的指標(biāo)。腹內(nèi)壓腹腔灌注壓相關(guān)概念定義當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)因此，IAH與ACS是同一病理過程的不同階段，IAH是ACS的早期表現(xiàn)，ACS是腹內(nèi)壓急性升高的結(jié)局！

IAH——lAP病理性持續(xù)或反復(fù)的升高≥12mmHg。ACS——持續(xù)lAP>20mmHg(存在或不存在腹腔灌注壓APP<60mmHg)，同時(shí)伴與IAH相關(guān)的新的器官功能障礙或衰竭。當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔是一個(gè)密閉的容器，其容量有限，因而任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加以及非正常物質(zhì)如氣體或液體的積聚都可以增加腹腔內(nèi)壓力

。腹壁的順應(yīng)性以及腹內(nèi)容物決定了腹內(nèi)壓。危險(xiǎn)因素的解剖基礎(chǔ)當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)腹壁順應(yīng)性減弱：大面積創(chuàng)傷／燒傷焦痂、氣囊抗休克服的擠壓；加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓；俯臥時(shí)床頭抬高>30°；高體重指數(shù)(BMI)和中央型肥胖者。胃腸內(nèi)容物增加：胃輕癱及胃腸動(dòng)力障礙、腸梗阻。腹腔內(nèi)容物增加：腹腔積血／積氣(腹腔鏡檢查時(shí)的CO2氣腹)腹水、腫瘤、手術(shù)腹腔填塞等。危險(xiǎn)因素（病因）腹腔因素當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)毛細(xì)血管滲漏／足量或過量的液體復(fù)蘇：見于酸中毒(pH<7．2)；低血壓；大面積燒傷或創(chuàng)傷進(jìn)行大量輸液復(fù)蘇（通常液體量>5升/24小時(shí)）；急性胰腺炎等嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。非腹腔因素危險(xiǎn)因素（病因）毛細(xì)血管滲漏／足量或過量的液體復(fù)蘇——組織間隙液體積聚、腸腔內(nèi)滲出、腸道粘膜明顯水腫——腸內(nèi)容物急劇增加——腹內(nèi)壓升高！當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)

指腹腔、盆腔區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷或疾病所致的ACS。如腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷和腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹腔積血、急性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、腹膜后出血等。

源于非腹腔、盆腔區(qū)域疾病所致的ACS。過去稱為藥物性或腹腔外ACS，多見于藥物治療或燒傷患者，包括膿毒血癥、毛細(xì)血管滲漏、大面積燒傷或其他需液體復(fù)蘇的患者。必須重視原發(fā)病不在腹部的繼發(fā)性ACS！

隨先前原發(fā)性或繼發(fā)性ACS手術(shù)或藥物治療好轉(zhuǎn)后，再次發(fā)生的ACS。意味二次打擊，患者病情險(xiǎn)惡，預(yù)后極差。原發(fā)性ACS繼發(fā)性ACS復(fù)發(fā)性ACSACS的分類當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)超急性IAH常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，常見原因大笑、咳嗽、噴嚏、排便、體力活動(dòng)等。急性、亞急性IAH在1小時(shí)及1天內(nèi)發(fā)生，如：外傷腹腔內(nèi)出血及過量補(bǔ)液等原因引起。慢性IAH發(fā)生發(fā)展常有幾個(gè)月或幾年，如病態(tài)肥胖癥，腹腔內(nèi)腫瘤，慢性肝硬化腹水等。ACS的分類當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)降低部分增加部分心排出量腔靜脈回流量腹腔內(nèi)及腹膜后——所有器官的血流

心率肺毛細(xì)血管楔壓吸氣壓峰值中心靜脈壓門靜脈壓胸膜腔內(nèi)壓系統(tǒng)血管阻力發(fā)病機(jī)制腹內(nèi)高壓——全身炎癥反應(yīng)——多器官系統(tǒng)功能障礙——死亡動(dòng)脈灌注下降靜脈回流受阻當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸功能心功能靜脈系統(tǒng)腎功能腹壁張力胃腸功能當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)0510152025303540(mmHg)Organ

Dysfunction

腹內(nèi)壓與臟器功能不全的關(guān)系abdominalhypertensionNormalAbdominalPressureAbdominalCompartmentSyndrome臨床表現(xiàn)當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)腹部膨隆和腹壁張力增加。當(dāng)IAP達(dá)到10mmHg以上時(shí)，腹直肌血供會(huì)減少60%。

1、腹壁的影響開腹術(shù)后傷口裂開、感染和疝形成發(fā)生率明顯增高當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)2、心血管系統(tǒng)影響心動(dòng)過速、心排血量減少循環(huán)衰竭

失代償大于20mmHg→壓迫下腔靜脈和門靜脈→回心血量↓膈肌上抬→胸膜腔壓力↑→腔靜脈壓↑→回心血量↓壓迫心臟→心室舒張末期容量↓→每搏輸出量↓IAH致后負(fù)荷↑心率加快當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)呼吸功能障礙可以作為ACS的首要發(fā)現(xiàn)——

繼發(fā)性急性呼吸窘迫綜合征IAP增高后最終引發(fā)以高通氣壓力低氧血癥高碳酸血癥為特點(diǎn)的呼吸衰竭。直接壓迫肺不張3、呼吸系統(tǒng)的影響腹內(nèi)壓升高使膈肌抬高及運(yùn)動(dòng)幅度降低，直接導(dǎo)致胸腔容量下降和壓力升高當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)腹內(nèi)壓升高最常見的表現(xiàn)是少尿，繼而進(jìn)展至無尿。

1999年就有報(bào)道：10mmHg尿量開始減少15mmHg時(shí)尿量平均可以減少50%20～25mmHg時(shí)顯著少尿40mmHg時(shí)無尿腹內(nèi)高壓是預(yù)測(cè)急性腎損害發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素≥18mmHg急性腎損害發(fā)生率33%﹤18mmHg急性腎損害發(fā)生率14%即使血肌酐只是輕度增高，急性腎損害病死率也會(huì)顯著增加。4、腎功能的影響當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)胃腸道是對(duì)IAP升高最敏感、受IAH/AGS影響最早的器官。腸壁缺血、腸蠕動(dòng)減弱或消失、腸腔內(nèi)細(xì)菌過度繁殖。腸壁通透性增加，細(xì)菌（內(nèi)毒素）移位，引發(fā)膿毒癥及多器官功能障礙。

5、胃腸道的影響當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)胸內(nèi)壓及中心靜脈升高，影響顱內(nèi)靜脈回流，病人顱內(nèi)壓升高及腦灌注壓顯著降低。下腔靜脈壓升高和血液淤滯，病人易發(fā)生周圍水腫，下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性明顯增加，將會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。

6、神經(jīng)系統(tǒng)的影響7、靜脈系統(tǒng)的影響當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)IAP監(jiān)測(cè)直接法間接法通過腹腔引流管或穿刺針連接壓力計(jì)或傳感器直接測(cè)定IAP通過腹腔鏡檢查術(shù)中的氣腹機(jī)對(duì)腹腔壓力進(jìn)行自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)。直腸下腔靜脈壓胃內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓如果病人有一個(gè)以上危險(xiǎn)因子，就應(yīng)為病人測(cè)量基礎(chǔ)IAP，重視監(jiān)測(cè)值的動(dòng)態(tài)變化。IAP的監(jiān)測(cè)當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)1、腹部手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腹部膨脹者。2、開放或閉合性腹部外傷者。3、機(jī)械通氣的ICU患者有其他器官功能障礙者。4、患者腹部膨脹，有持續(xù)的ACS的癥狀和體征。5、因多發(fā)傷等其他原因臨時(shí)關(guān)腹或用Bogota袋關(guān)腹后腹部包扎者。6、患者沒有手術(shù)史，但有大量液體復(fù)蘇伴有毛細(xì)血管滲漏者（腹膜炎、膿毒癥休克、外傷等）。IAP監(jiān)測(cè)的指征當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)胃內(nèi)壓測(cè)量胃內(nèi)壓可通過鼻胃管進(jìn)行，將鼻胃管插入胃腔，注入50-100ml生理鹽水，近端提起與地面垂直，以腋中線為零點(diǎn)，液面高度即為為胃內(nèi)壓。盡管動(dòng)物模型顯示胃內(nèi)壓與腹腔壓之間的相關(guān)性不好，但人體研究表明，當(dāng)腹腔壓低于20mmHg時(shí)胃內(nèi)壓與膀胱壓有一定的相關(guān)性；當(dāng)腹腔壓突然升高超過20mmHg時(shí)，胃內(nèi)壓與膀胱壓就明顯不一致。當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)用股靜脈導(dǎo)管來測(cè)量下腔靜脈的壓力，其結(jié)果與在各種動(dòng)物模型中直接測(cè)得的腹腔壓及膀胱壓有良好的相關(guān)性。然而，由于是有創(chuàng)性檢查且存在靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，應(yīng)用受到一定的限制。下腔靜脈壓當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)膀胱容量小于looml時(shí)，膀胱僅為一個(gè)被動(dòng)儲(chǔ)存庫，可以傳遞腹腔內(nèi)壓力而不附加任何一點(diǎn)來自自身的壓力。膀胱壁具有良好的順應(yīng)性。在0－70mmHg的腹腔壓范圍內(nèi)，膀胱壓與腹腔壓直接測(cè)量值有很高的相關(guān)性。膀胱半游離狀態(tài)漂浮在腹腔下端，可直接承受腹腔內(nèi)各方面的壓力。膀胱內(nèi)壓(UBP)金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)患者仰臥腹肌松弛排空膀胱內(nèi)尿液注入25mL無菌NS以腋中線為“0”點(diǎn)、在呼氣末測(cè)定以mmHg為單位（1mmHg=1.36cmH2O）如何提高測(cè)量值的可信性考慮呼吸機(jī)對(duì)監(jiān)測(cè)值的影響保證患者基本在同一狀態(tài)下接受監(jiān)測(cè)排除小膀胱、神經(jīng)源性膀胱、膀胱損傷、腹腔粘連監(jiān)測(cè)壓力的變化，關(guān)注發(fā)展趨勢(shì)當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)診斷病史腹部體征CT征象失血性及感染性休克——輸入足夠的液體(＞12000mL)1、腹部高度膨隆，腹壁高度緊張。3、開腹減壓可有效緩解癥狀。2、術(shù)畢腸管高度水腫、膨脹不能還納，強(qiáng)行還納導(dǎo)致心、肺、腎功能不全。器官功能少尿無尿呼吸困難低氧血癥吸氣壓>40cmH2o低血壓1、下腔靜脈壓迫狹窄；腎臟壓迫或移位。2、圓腹征陽性(腹部前后徑/橫徑﹥0.8)。3、腸壁增厚；腸腔內(nèi)外液體積聚。腹內(nèi)壓持續(xù)或進(jìn)行性升高，高于20mmHg當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（mmHg）治療方案l級(jí)12—15維持有效血容量的保守治療II級(jí)16—20積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量III級(jí)2l一25行各種腹腔減壓術(shù)IV級(jí)>25行標(biāo)準(zhǔn)的開腹減壓術(shù)注：外科減壓的適應(yīng)證是機(jī)體發(fā)生病理生理改變，而不單純只是一些測(cè)量指標(biāo)！IAH分級(jí)及處理原則當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)一、維持IAH／ACS患者的APP在50～60mmHg在實(shí)施液體復(fù)蘇過程中，維持APP＞60mmHg，即避免了臟器的低灌注，又可控制輸入過多的液體，增加IAP，可提高患者的生存率。

IAH／ACS的綜合處理當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)二、適當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。疼痛、激動(dòng)、人-呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)等均可增加胸腹肌肉緊張和lAP升高；鎮(zhèn)靜和麻醉可減低肌肉緊張，理論上能降低IAP。對(duì)輕至中度IAH患者，可考慮短時(shí)試用神經(jīng)肌肉阻滯劑。當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)三、開放氣道、正壓通氣。ACS常并發(fā)呼吸功能衰竭，需要及時(shí)給予強(qiáng)有力的呼吸支持。選擇合適的通氣模式及最佳PEEP——壓力控制或壓力支持加PEEP，PEEP控制在8-10cmH2o，避免容量控制通氣帶來的氣壓傷和胸腔壓力過高帶來的不利影響?？紤]呼吸機(jī)的使用對(duì)腹內(nèi)壓的影響當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)四、血液凈化?？刂企w溫通過超濾減輕組織間隙水腫，保障液體復(fù)蘇通過血液濾過清除炎癥介質(zhì)，減輕炎性反應(yīng)當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)五、抗感染。ACS的患者通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生腸道菌群易位，需要及時(shí)采用針對(duì)性的廣譜抗生素。當(dāng)同時(shí)實(shí)施了氣道開放、血液濾過以及腹腔開放手術(shù)形成較大創(chuàng)面時(shí)抗感染尤為重要，抗感染治療的效果直接影響到患者整個(gè)治療的成敗。

當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)六、營(yíng)養(yǎng)支持。強(qiáng)調(diào)盡早腸道營(yíng)養(yǎng)支持。過幽門的鼻飼管及胃腸動(dòng)力藥、瀉劑的合理應(yīng)用，可改善患者的腸道功能、提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。耐受性差的患者，早期可經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌，減輕腸壁水腫促進(jìn)腸功能恢復(fù)。當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)七、選擇合適的體位。對(duì)中至重度IAH或ACS患者，應(yīng)考慮到床頭抬高及俯臥位有潛在增加IAP的作用。八、合適的胃腸減壓方法?！俏腹芤?、肛管排氣、開塞露通便、嗎丁啉及莫沙必利等促胃腸動(dòng)力藥?？紤]體位與腹