疼痛診療在現(xiàn)代醫(yī)院中的地位與作用課件

疼痛診療服務(wù)在現(xiàn)代醫(yī)院中的地位與意義

為何重視疼痛診療服務(wù)?

慢性疼痛,沒有得到有效治療成為

WHO最為關(guān)注的一個健康問題,

呼吁慢性疼痛不僅僅是一個癥狀更應(yīng)該被當做一種疾病來進行治療,

疼痛的規(guī)范化治療需要一個團隊來完成.2005年第十一屆世界疼痛大會報告“

WorldinPain”疼痛定義:國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義是：

“疼痛是與實際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗”.一.

麻醉科醫(yī)師應(yīng)了解疼痛!

衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名

(中增加疼痛科診療科目的通知.2007)

1.開展疼痛科的診療科室:

麻醉科,

骨科,

神經(jīng)內(nèi)科,

神經(jīng)外科,2.二甲以上的醫(yī)院,具有”執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”,3.經(jīng)過疼痛診療培訓(xùn)的醫(yī)師,(一).“疼痛”的不良影響病人工作能力下降,生活質(zhì)量下降,周圍人際關(guān)系影響,經(jīng)費開支,社會穩(wěn)定因素,……….●慢性疼痛的流行病學(xué)

慢性疼痛是人們就醫(yī)最常見的原因之一，

※英國為11%，

※加拿大為11%，

※新西蘭為14%-24%，

※瑞典為40%，

※美國為20%-45%?！?/p>

疼痛”是“第五”生命體征.生命體征:

“

呼吸、脈搏、體溫、血壓,疼痛”,

(世界疼痛大會已將疼痛確認為:人類第五大生命指征”)。許多慢性頑固性疼痛如果得不到及時有效治療，會由局部,長期的疼痛，轉(zhuǎn)化為復(fù)雜的局部疼痛綜合癥或中樞性疼痛，成為難治的疼痛性疾病。WHO提出“慢性疼痛是一類疾病”。在治療上要以人為本，實施個體化治療，提高病人的生活質(zhì)量。國際疼痛診療現(xiàn)狀(1)西方國家最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示:慢性痛.---發(fā)病率為7％至50％，疼痛已成為嚴重影響人類生活和生命質(zhì)量的

另一大殺手。國際疼痛學(xué)會(IASP):(2004年開始)每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。每年的10月11日之后一周是“中國鎮(zhèn)痛周”,我國疼痛診療現(xiàn)狀發(fā)病率:有統(tǒng)計:門診病人中有疼痛病癥者至少占20%-40%,對癌痛治療存在問題:首先是在醫(yī)學(xué)教育中缺少癌痛治療的內(nèi)容，醫(yī)護人員對癌痛治療往往不夠重視，不認識癌痛是可以預(yù)防和治療的，怕病人用阿片類鎮(zhèn)痛藥成穩(wěn)，不愿開鎮(zhèn)痛藥品處方，

國家對麻醉鎮(zhèn)痛藥品使用的有關(guān)法規(guī)未能實現(xiàn)

,過于嚴格控制而使某些藥品供不應(yīng)求，我國政府從政策上加大了對疼痛的重視第三十九條

具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當滿足其合理用藥需求。在醫(yī)療機構(gòu)就診的癌癥疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉藥品或者第一類精神藥品時，患者或者其親屬可以向執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出申請。具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師認為要求合理的，應(yīng)當及時為患者提供所需麻醉藥品或者第一類精神藥品。

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（國務(wù)院2005年第442號令）

(二).疼痛發(fā)生與發(fā)展基本過程

急性疼痛,

慢性疼痛,-----神經(jīng)病理性疼痛,

致痛元（炎癥因子,損傷,癌腫…..）

傷害感受器

初始傳入纖維

脊髓背角交換神經(jīng)元(二級傳入纖維)

3級傳入纖維

大腦痛覺感受中樞脊髓背角急性疼痛Aβ纖維（非痛）閘門控制學(xué)說GatecontroltheoryC纖維（痛、傷害性）4傷害性刺激傳入脊髓背角神經(jīng)元.Figure2.Modelofradiationatthesegmentallevelresultinginallodyniaandsecondaryhyperalgesia.Acutepainphysiologypharmacologicaltargets.serpelletal說明：左圖，外周傷害性刺激傳入脊髓后角細胞，(I-VII層)，感受傷害神經(jīng)元、WDR、(WidedynamicrangeorT-cell)，由A纖維傳入沖動刺激與痛強度增加，脊髓背角內(nèi)V和VI層細胞相互激動增強，使WDR神經(jīng)元產(chǎn)生持續(xù)性去極化狀態(tài)，原來非傷害性刺激也產(chǎn)生痛感(Allodynia)主要通過A纖維SC纖維傳入外周損傷后部位及脊髓WDR不斷激動的沖動，通過Ad纖維與C纖維調(diào)節(jié)產(chǎn)生痛覺過過敏(Hyperalgesia)形成脊髓背角神經(jīng)元可逆性(Neuroplasticity)A纖維傳入沖動WDR神經(jīng)元產(chǎn)生持續(xù)性去極化狀態(tài)脊髓背角神經(jīng)元可逆性痛覺過敏IASP定義:

對疼痛剌激的反應(yīng)增加.痛覺放大(Figure2.

Thedevelopmentofaspreadingsecondaryhyperalgesiaintheminutes(labels)followingacutaneousinjurywithdryice(hatchedcentralarea).(AdaptedfromLewis4.(FieldsH.Pain:MechanismsandManagement.NewYork:McCraw-Hill,Acutepainphysiologypharmacologicaltargets.serpelletal1999;1(3):31~35

Figure1a,bTheoreticalportraylofchangesinstimulusintensitybiologicalresponserelationshiprepresentativeofhyperalgesiaandallodynia(痛覺過敏)

(異常性疼痛)

非疼痛科醫(yī)師應(yīng)了解的慢性疼痛治療手段

JhnC.Rowlingson,MD

麻醉與鎮(zhèn)痛中文版2007，10，第五期P91疼痛是許多疾病的共同癥狀，比其他任何癥狀都要引起人們的關(guān)注。疼痛主要表現(xiàn)為急性（炎性）或慢性（神經(jīng)病理性）疼痛,急性和慢性疼痛的特性及其兩者之間的差異。最新的急性疼痛定義為炎性疼痛，現(xiàn)已知各種炎性介質(zhì)是導(dǎo)致機體急性疼痛的基礎(chǔ)。神經(jīng)病理性疼痛代取了以前所謂的慢性疼痛，成為更有效的術(shù)語。當患者了解這個術(shù)語意味著在最初的損傷治愈后，他們的神經(jīng)系統(tǒng)仍存在問題時，他們就會了解疼痛為什么會持續(xù)。有時候，患者會因此而放棄繼續(xù)尋求完全治愈疼痛的方法，轉(zhuǎn)而接受疼痛將來伴其左右這一觀點。神經(jīng)病理性疼痛的持續(xù)性特點會導(dǎo)致嚴重的后果：個人的極度痛苦、因生活質(zhì)量降低的失望、高額的醫(yī)療費用、對工作的影響、對人際關(guān)系的影響（伴侶、家人及同事）以及態(tài)度、行為和生活方式的改變。我們必須認識到神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的可塑性。傷害性物質(zhì)的持續(xù)存在會引起CNS功能紊亂，導(dǎo)致疼痛。此時的患者需要重新恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。急性或慢性疼痛慨念

,

1.急性痛（炎性因素,與外傷創(chuàng)傷有關(guān)）,2.

慢性（神經(jīng)病理性）疼痛

,

急性和慢性疼痛的特性及其兩者之間的差異?

急性疼痛定義為炎性疼痛，現(xiàn)已知各種炎性介質(zhì)是導(dǎo)致機體急性疼痛的主要因素。

”慢性疼痛”----神經(jīng)病理性疼痛:

患者在最初的損傷后,如無有效鎮(zhèn)痛治療,

神經(jīng)系統(tǒng)可發(fā)生病病理性改變，疼痛可持續(xù).

成為幔性痛.123(三).疼痛的評估(分)V.A.S

(VisualAnalogousScale)

視覺模擬評分法,

二.麻醉學(xué)科應(yīng)建立---

疼痛亞?？?

打造為強大的臨床二級學(xué)科!

1.臨床麻醉.√2.PACU/ICU,√3.急救復(fù)蘇,√

4.疼痛診療門診/病區(qū)!?疼痛中心與疼痛?？?.不是“疼痛中心”能治好病人嗎?!2.“介入治療”與

日常疼痛門診相互依存!3.要建立一支相對專業(yè)的團隊,4.熱情,奉獻事業(yè),解除病人痛苦!中華麻醉學(xué)會有關(guān)建立疼痛亞學(xué)科的討論2009年11月20日至22日在古城徐州隆重召開中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會新一屆（第十屆）委員會選舉產(chǎn)生后組織的第一次全國疼痛醫(yī)學(xué)專題會議.于布為：面臨幾個比較大的問題。首先是ICU這個學(xué)科，基本上他的學(xué)會基礎(chǔ)已經(jīng)比較大了。第二個就是衛(wèi)生部發(fā)文成立疼痛學(xué)科，正式在醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)域成立一個科，在這樣一個形勢下，我們很多麻醉界的同道，包括從事臨床麻醉的，還有現(xiàn)在主要從事臨床疼痛診療工作的，都有一些疑問:第一:疼痛學(xué)科的獨立對麻醉學(xué)科而言究竟是好事還是壞事？第二:麻醉學(xué)會下的疼痛學(xué)組，今后究竟應(yīng)該用一種什么樣的方式、我們怎么樣面對?比如麻醉醫(yī)生如取得疼痛工作執(zhí)照就既可以從事麻醉又可以從事疼痛診治工作，更容易發(fā)揮麻醉醫(yī)師的穿刺和熟悉止痛藥的特長,這幾年我們抓了隊伍建設(shè)，規(guī)范化疼痛治療，抓了積極穩(wěn)妥的開展微創(chuàng)治療，強調(diào)診斷，強調(diào)影像學(xué)的配合，到現(xiàn)在為止，中華腫瘤學(xué)會，骨科學(xué)會，風(fēng)濕免疫學(xué)會等各個學(xué)科都承認我們麻醉學(xué)科疼痛學(xué)組在疼痛診療上的獨特的優(yōu)勢，從事疼痛工作最主要的一個力量。即使中華疼痛學(xué)會中，80%以上的醫(yī)生也是麻醉醫(yī)師或麻醉出身的.應(yīng)該講麻醉怎么自強

:第一;麻醉科主任要有一定的風(fēng)格和氣概，自己不一定做疼痛，但一定要支持疼痛亞學(xué)科的發(fā)展。麻醉科主任必須成為學(xué)科的專家,第二;個要想把疼痛做好必須有專業(yè)隊伍，沒有專業(yè)隊伍是不行的。沒有專業(yè)隊伍，發(fā)展不了現(xiàn)代疼痛診療技術(shù)，吸引不到病人。人員要有一個培訓(xùn)過程，第三;

還是要求每一個麻醉科都要建立疼痛門診，要行動起來。等待只能是放棄。第四;麻醉要自強，未來有兩個事情是要做的。1.要建立一些基地，培訓(xùn)基地，正規(guī)的培訓(xùn)一些麻醉醫(yī)生，2.要開展多學(xué)科參加的疼痛醫(yī)學(xué)相關(guān)診療規(guī)范的制定，積極參與多學(xué)科的多中心研究。我們應(yīng)該一個病、一個病的做診療規(guī)范。倪家鑲：學(xué)科的建設(shè)，是否還要根據(jù)89年的12號文件的精神走下去，有些模糊吧？有些人有些動搖了，是吧？疼痛又下了這么一個文，但是這些都是行政的東西，都是衛(wèi)生行政部門的問題,“團結(jié)、協(xié)作、促進”…….麻醉學(xué)科發(fā)展的今天，強大是強大了，但如果一下子把疼痛放棄了，是悲劇。疼痛科能為病人解決什麼問題?1.疼痛科醫(yī)師不是萬能者,2.合理的診斷,不誤診,3.對疼痛分析與綜合診治,轉(zhuǎn)送相關(guān)科室,

關(guān)鍵問題是:(1).領(lǐng)導(dǎo)重視,(2).提供平臺,

(3).人員隊伍,(4).新技術(shù),新設(shè)備支持,麻醉科-疼痛診療服務(wù)的優(yōu)勢!?麻醉學(xué)科開展與提髙疼痛診療的意義為病人解除痛苦,服務(wù)病人---疼痛科醫(yī)是最盡責(zé)的!!具有各種穿刺,神經(jīng)阻滯等的技術(shù)知識,及搶救病人的能力增加醫(yī)院的影響力,吸引力,為創(chuàng)造”無痛醫(yī)院”,“舒適醫(yī)療”作貢獻,增加麻醉學(xué)科的知名度,打造強大臨床學(xué)科份為,創(chuàng)造良好經(jīng)濟效益,疼痛診療范圍廣泛,……..鎮(zhèn)痛治療的目標控制疼痛(急性痛),

促進身體健復(fù),避免急性痛轉(zhuǎn)為慢性痛,提高病人的生活質(zhì)量,幫助病人回到正常生活.恢復(fù)工作能力:麻醉--疼痛診療服務(wù)范圍,

手術(shù)室以外無痛治療,例如:

手術(shù)后鎮(zhèn)痛,

無痛胃,腸鏡,氣管鏡,

無痛人流,無痛分娩,…..

疼痛診療門診,(包含:手術(shù)前麻醉咨詢門診)疼痛診療門診服務(wù)范圍軟組織痛,骨,關(guān)節(jié)痛,頸,肩,腰腿痛?,下腰痛,偏頭痛,骨質(zhì)疏松癥,癌痛,強直性脊椎炎神經(jīng)病理性痛,………

疼痛治療方法

一.藥物治療,

二.神經(jīng)阻滯療法.

三.心理安慰與精神關(guān)懷,

四.神經(jīng)毀損---化學(xué)性,

五.埋藏電極控制痛,

六.介入治療….常見的鎮(zhèn)痛藥可分為：

非阿片類鎮(zhèn)痛藥-----NSAIDs

阿片類鎮(zhèn)痛藥,

輔助性鎮(zhèn)痛藥.

精神,心理治療藥,非甾類藥(NSAIDs):COX-1抑制劑抑制前列腺素合成消炎,鎮(zhèn)痛...

(對炎癥組織與胃粘膜同樣作用)COX-2抑制劑抑制環(huán)氧化酶-2

抑制前列腺素合成.消炎,鎮(zhèn)痛.(對炎癥組織作用>胃粘膜同樣

)

COX-1/COX-2抑制劑:兼有上述二者作用.

(一)藥物治療

1.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(1)西樂葆----(COX-2抑制)(2).莫比可-----(COX-2>COX-1抑制)(3).樂松-----(COX-1抑制)(4).可塞風(fēng)------(COX-1,COX-2抑制)(5).扶他林緩釋片-----(COX-1抑制)(6).妙納：有肌松作用,…….注意事項:胃、肝、腎毒性,消化道影響最小,NSAIDs不良反應(yīng)

美國發(fā)生的藥物不良反應(yīng)中:21%為英國發(fā)生的藥物不良反應(yīng)中:25%

NSAIDs潰瘍穿孔危險性增加5～8倍；合并出血的危險性增加3～5倍。不良反應(yīng)主要與選用藥物或個體因素不當有關(guān)；例如:對原有胃腸道慢性病者選用（1-4）類藥易發(fā)生合併消化道出血。曾有報道病人服用.扶他林3天發(fā)生洧化道大出血。常用NSAIDs藥的不良反應(yīng)

NSAIDs不良作用

雙氯芬酸鈉胃腸道不適,粘膜損傷(+++),

(扶他林）

出血(++),凝血異常(+)

洛索洛芬鈉）（樂松)

美洛昔康（莫比可)

胃腸道不適,粘膜損傷(+),出血(?),

凝血(?)

氯諾昔康(可塞風(fēng))

胃腸道不適(++)

依托考昔(安康信)

胃腸道不適

(+),心血管副作用(+)與劑相關(guān),

塞來昔布（西樂保)

胃腸道不適

(±),心血管副作用(+)

與原有心血病存在

及劑量相關(guān),

COX非特異性COX-2選擇性COX-2特異性4.FDADrugBull1989;19:35.SmalleyWE,etal.AmJEpidemiol1995;141:539-45胃腸道不耐受:發(fā)生率高達50％1鏡下潰瘍:發(fā)生率15-25%2潰瘍并發(fā)癥:每年1-2%1,3

伴有癥狀的潰瘍/潰瘍并發(fā)癥:

每年2–4%4,51.SinghandRosenRamey.JRheumatolSuppl1998;51:8-162.Geis,etal.JRheumatol1996;18:113.Silverstein,etal.AnnInternMed1995;123:241-9NSAIDs導(dǎo)致嚴重胃腸道損傷COX-2抑制劑的心血管不良作用COX-2抑制劑，昔布類是廣用藥物，因其很少引起胃腸道損傷（使用10倍治療劑量時亦未見損傷）。2000年11月NEnglJMed發(fā)表隨機研究結(jié)果:長期應(yīng)用羅非昔布(萬絡(luò))的患者與應(yīng)用傳統(tǒng)NSAID(萘普生)者相比,嚴重不良反應(yīng)(包括上消化道出血,穿孔等)顯著減少；但意外地發(fā)現(xiàn)心肌梗死危險卻顯著增加。臨床發(fā)現(xiàn)萬絡(luò)引起心血管事件（心肌梗塞）不斷發(fā)生，引起了全球臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。2003年生產(chǎn)廠家（默沙東公司）在全球主動撤回羅非昔布，不能再使用了。目前,西樂葆尚未見有心血管不良事件的報道!?。

對凝血功能的不良影響NSAIDs國內(nèi)外均有報道,長期大劑量應(yīng)用,可抑制血小板凝集,影響凝血功能;對即將手術(shù)患者應(yīng)於術(shù)前停用(一周以上)..對肝,腎功能不良影響NSAIDs主要由肝臟代謝,經(jīng)腎排出,長期或大劑量者可誘發(fā)肝,腎病變加重,甚至功能衰竭。.疼痛治療指南的重大變化NSAIDs/COX-2

，要以低劑量，且避免長期應(yīng)用，有心血管危險因素的患者NSAIDS不考慮，尤其COX-2謹慎考慮。阿片類藥物：推薦曲馬多及羥考酮---美施康定,應(yīng)用于難治性或其他治療無效的骨關(guān)節(jié)痛，或更強的阿片類藥物應(yīng)用在嚴重疼痛?！皣H風(fēng)濕學(xué)會”（——骨性關(guān)節(jié)炎（膝、胯）疼痛治療指南。OsteoarthritisCartilage.2008Feb;16(2):137）2.皮質(zhì)激素應(yīng)用(1).地塞米松,(0.75mgqd/bid,---急性期痛,(2).得寶松(針劑)5+2mg--長效---3-4周,3.神經(jīng)病理性痛治療/藥物各種原因致痛,未及時控制,持續(xù)時間長可發(fā)生病理性神經(jīng)痛;最多見于中樞或外周神經(jīng)損傷或病毒后發(fā)生.病理性神經(jīng)痛:

三叉神經(jīng)痛帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛幻肢痛,截癱痛,

糖尿病神經(jīng)痛中風(fēng)后神經(jīng)痛……..

藥物

:

1.加巴賁丁(gabapentin)

2.樂瑞卡(普瑞巴林,Pregabaline)3.神經(jīng)妥樂平,

(二).神經(jīng)阻滯療法硬膜外腔注射療法治療頸椎病---80%-90%

腰椎間盤突出癥--70%-80%,……糖皮質(zhì)激素+局部麻醉藥神經(jīng)叢阻滯:交感神經(jīng)節(jié),硬膜外腔阻滯,神經(jīng)破壞術(shù).(三).

癌痛治療根據(jù)WHO1990年統(tǒng)計:

世界上每8個的死亡中有1人為癌腫病人.

據(jù)WHO1990年統(tǒng)計有:1/3癌性病人有慢性痛，

70-90%癌痛病人表示疾病的進展期。癌痛治療有助于延長患者生存期WHO三階梯概念1．輕度痛.非阿片類鎮(zhèn)痛藥,結(jié)合輔助藥。

2．中度痛.用中等強度阿片類藥物,(及

曲馬多)等,

3．劇烈性痛.用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥。4.個體化;按時給藥.2.阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥效果最佳，是治療嚴重疼痛的主要藥物。主要用于:

癌性痛,

急性痛,

主要藥物:嗎啡類控釋片---美施康定,奧施康定等芬太尼

(多瑞吉)貼劑,……多瑞吉:芬太尼透皮貼劑--直接進入循環(huán)系統(tǒng)-黏合劑硅樹脂釋放膜保護膜保護貼膜，使用前揭去硅樹脂釋放膜中的芬太尼儲藥器中的芬太尼

甲基纖維素復(fù)分子儲存在皮膚的芬太尼皮膚持續(xù)性疼痛定時用藥突發(fā)性疼痛時間癌痛-----突發(fā)性疼痛

----曲馬多作為補充性給藥-----(曲馬多)

阿片類藥治療不良反應(yīng)

人壽命基因：120年>65歲:

美國：達人口17.5%

慢性疼痛>50%,高達80%.

預(yù)計2005年達36.3%,

慢性痛>50%,高達80%.

日本:達人口23.2%,男性28.2%,

>100歲有28395人,女性85%

廣州:06年96.14萬,占戶籍人口12.8%

(四).

關(guān)注老年人的疼痛

!老年人常見疼痛疾病

退行性、血管性、腫瘤性病變1.肌筋膜疼痛綜合癥關(guān)節(jié)痛：退行、風(fēng)濕、肩、肘、腕、指、髖、膝、踝……3.痛風(fēng),4.脊柱相關(guān)痛/下腰背痛：（頸、胸、腰、骶）小關(guān)節(jié)綜合癥）椎間盤源痛（根、椎竇）椎管狹窄痛（骨、韌帶)、壓縮性骨折,

椎體滑脫,

骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤,神經(jīng)痛：三叉、舌咽、末梢神經(jīng)痛.病理神經(jīng)痛：

帶狀皰疹,、脊椎術(shù)后痛缺血性痛：（糖尿病,脈管炎、頸源頭痛）,老年人骨質(zhì)疏松癥常見疼痛治療抗骨質(zhì)疏