系統(tǒng)性血管炎課件整理

系統(tǒng)性血管炎31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網)32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網)32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治血管結構分層為實現(xiàn)新課程模式下的預期目標，結合自身的教學體會，采用分組合作的教學方法，將小學生劃分為多個小組，由各小組之間相互辯論，相互提問題、相互解答，這樣不僅有助于充分激發(fā)小學生的學習積極性及興趣，而且還能夠提高小學生的學習效率，有利于小學生未來更好的發(fā)展。就小學語文分組合作教學相關內容進行全面概述。新課程小組合作學習小學語文高效課程教學應用由于小學生年齡較小，對諸多事物的認知能力較弱，對新知識的理解能力不高，同時，傳統(tǒng)教學模式下，教師只顧自己的講解，忽視了教學對象的存在，以至于小學生的學習積極性較低，教師也無法取得良好的教學效果。在新課程模式下，注重的是教師的教學質量和小學生的學習效率。一、小組合作學習在小學語文課堂教學的應用分析由于小學語文教學活動性的影響，使得小學語文教學組織工作呈現(xiàn)多變性，即學習內容日益變化、小學語文教學或學習方式日益變化、學生的位置日益變化，學生有時候是練習者、有時候是指導者、有時候是幫助者，由此將直接影響到學生之間關系的變化，從而將演變出更多的合作學習機會。因此，需要小學語文教師善于做好體育教學組織工作，盡可能地創(chuàng)造更多教師與學生之間、學生與學生之間合作的機會，同時，加強師生之間的合作知識宣傳培訓，確保學生和教師均能夠充分認識到合作教學和合作學習的重要性，從而積極落實合作教學和合作學習，最大限度地提升學生學習的效果和質量，確保學生能夠全面把握教學小學語文的基本知識和技能，并從中得到諸多人生啟示；另一方面，身為一個合格的小學語文教師需圍繞小學語文教學內容，科學合理的設計和安排合作學習規(guī)劃，通過加強學生對合作學習的認識，從而充分激發(fā)學生學習的積極性、自主性。分組合作學習嘗試是以小組活動為主體而進行的一種教學活動。它把一個班級按學業(yè)成績、思想品德和心理素質等為依據平均分成若干個“組間同質、組內異質”的小組，教學過程的所有環(huán)節(jié)都以小組活動為核心。要求學生互助合作嘗試探索知識，并以小組的總體成績作為評價和獎勵的依據。由于改變了傳統(tǒng)班組教學中以個人成績?yōu)闃藴剩詫W生個人為獎勵的做法，從而改變了班級成員間以競爭為主的交往方式，促進了組內成員的互助與合作。各小組成員都必須視小組的成功為個人的成功，從而使每一個成員不僅自己要學會要求掌握的知識，而且還要關心和幫助組內的其他成員獲得成功。其教學步驟基本如下：第一步，教師創(chuàng)設情境，出示要解決的問題；第二步，學生獨立思考，動腦動手嘗試解決問題，同時自學課本，教師給與必要的提示與輔導；第三步，小組內部交流答案，探討最佳方案，教師巡視情況；第四步，以小組為單位抽樣展示嘗試結論；學生自由發(fā)言評價，展開討論；第五步，教師簡要小結，肯定對的，指出不足，適當講解，并進行相應的獎勵及批評。二、分組合作學習提高課堂教學效果，給教師提出更好的要求語文教師實行分組合作教學后，其教學難度大大增加，因此，語文教師在開展教學時，首先，在設計問題時既不能夠過于簡單，讓所有的學生都能夠回答上來，又不能夠太難，讓所有的學生都無法應答；其次，在監(jiān)督學生辯論時切勿隨意打斷學生的討論思路，為學生更好的開展辯論營造一個良好的外部環(huán)境；再次，必須能夠準確解答問題，了解問題的全部過程，當學生解答時語文教師需有針對性地予以肯定，激發(fā)學生的學習積極性；最后，需善于引導學生，學生在解答時，一旦偏離主題，語文教師需及時引導學生到正確的主題航線上，從而使學生能夠準確把握該題的中心。綜合上述可知，分組合作教學是一種新型且高效的教學模式，運用該模式能夠充分激發(fā)小學生的學習積極性和能動性，大大提高了教師的教學質量和學生的學習效率，對小學生未來更好的發(fā)展有著十分重要的現(xiàn)實意義。三、優(yōu)中差生結合分組，提高課堂教學效果分組合作教學是以提高小學生的學習效率，提高教師的教學質量為主要任務，因此，語文教師在分組時切實規(guī)避優(yōu)等生一組、學困生一組，這樣不僅不能夠實現(xiàn)預期目標，而且還極有可能造成優(yōu)等生惡性競爭，學困生越來越困。所以，必須嚴格按照優(yōu)中差三者結合分組，在學習及討論過程中，由優(yōu)等生帶動學困生學習，學困生需以優(yōu)等生為榜樣，共同進步。值得注意的是教師在小組內提問題時必須打破歧視心理，統(tǒng)籌兼顧，必要時盡可能多給予學困生一些表現(xiàn)的機會，使其能夠感受到學習所帶來的優(yōu)越感，從而樹立起自身的學習興趣，以便日后更加發(fā)憤圖強。四、分組時人數(shù)不宜過少或過多，提高課堂教學效果每組人數(shù)較大程度上影響著小學生的學習效率。根據我國相關教育法之規(guī)定，小學、初中、高中每班學生固定為56人，代表著中國的五十六個民族，若將56人劃分為28個小組，當辯論時將導致班級內較為吵雜，并且難以獲取良好的辯論結果；若將56人劃分為兩個小組，將失去辯論的意義。因此，筆者認為每組小學生控制在3～5人更為合理，這樣既能夠規(guī)避辯論嘈雜現(xiàn)象，也能夠獲取良好的辯論結果。五、分組開始時，每組需指定一名小組發(fā)言人，提高課堂教學效果當小組開始活動時，語文教師需指定一名小學生承擔匯報問題的工作。語文教師之所以指定學生而不是隨機選取學生，其原因在于在每一小組中勢必將存在著一些學困生、不擅于表達的學生，如果讓這樣的小學生匯報問題，不僅造成所匯報的問題沒有針對性，而且還極有可能讓這樣的小學生當眾出丑，從而打消其學習的積極性。需要注意的是語文教師指定的小學生只是暫時的，待大家都熟悉這種課堂模式后，語文教師將給予每一位小學生提供發(fā)言的機會。前言：教育要適應社會的發(fā)展，就必須以培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力為重點。培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力是學生自身發(fā)展的需要，也是素質教育的要求。因此，教師要改變傳統(tǒng)的課堂教學方式，采用新的課堂教學形式，注重培養(yǎng)學生的觀察力、想象力，培養(yǎng)學生的求異思維、發(fā)散思維，促進學生個性發(fā)展，從而培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。一、營造寬松、和諧的教學氛圍，激發(fā)學生的創(chuàng)新欲望心理學研究表明，人的創(chuàng)新能力不僅以知識和智慧作基礎，還與創(chuàng)新欲望密切相關。因此，在語文教學中，我們要采取各種方法，營造寬松、和諧的課堂教學氛圍，激發(fā)學生的創(chuàng)新欲望，從而提高學生的創(chuàng)新能力。首先，建立良好的師生關系。學生如果喜歡某位教師，就會對這位教師的課感興趣，就會全心投入到課堂教學活動中，并在探究學習中表現(xiàn)出創(chuàng)新精神。因此，教師要使學生“親其師，信其道”。在教學中，教師要成為學生學習的參與者、引導者，成為學生的朋友，真誠地與學生相處，與學生平等對話，加強溝通交流，站在學生的角度思考問題，從而營造一種能讓學生暢所欲言、積極思考、勇于創(chuàng)新的寬松、開放的教學氛圍。尤其是在閱讀教學過程中，教師要多鼓勵學生，讓學生感到放松、愉悅，從而使學生充分發(fā)揮想象力，敢于質疑，敢于表達自己對文章的見解，敢于討論，敢于標新立異，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。二、探索個性化閱讀教學在小學語文閱讀教學中，教師不能統(tǒng)一學生閱讀的思路、方法和思想感情等，這樣就限制了學生的思維，學生的思維、個性難以發(fā)展，不利于學生創(chuàng)新能力的提高。要培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力，教師除了要指導學生掌握閱讀的方法和技巧外，還要強調個性化閱讀，讓學生自主選擇適合自己的閱讀方法，在讀中思考、感悟，有自己獨特的感受和見解。教師可先示范，展示閱讀方法，然后讓學生舉一反三，進行知識遷移，悟出適合自己的閱讀方法。這樣，不僅能提高學生的閱讀理解能力，還能通過個性化閱讀提高學生的創(chuàng)新能力。比如，對于一篇文章，教師可以讓學生先閱讀，然后選出自己最喜歡的部分，并說明理由。這樣尊重了學生的個體差異，能夠促進學生個性發(fā)展，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神。此外，每一篇課文都是獨特的，教師在教學過程中要對教材進行個性化處理，使學生用心去感知、理解、感悟課文內容，讓學生大膽想象和聯(lián)想，大膽說出自己的見解，勇于創(chuàng)新。比如，有些課文結尾處留有空白，教師就可以引導學生由此展開想象，并對學生的想法予以肯定，只要學生能說出充分的理由即可，從而達到培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力的目的。三、開展語文課外活動，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力創(chuàng)新能力是可以利用現(xiàn)有知識和物質，在特定環(huán)境中，本著理想化或為滿足社會所需，而改進的事物，并獲得一定效果的行為能力。培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力，教師還要開展語文課外活動的培養(yǎng)，為學生提供創(chuàng)新機會，使學生在課外活動中不斷進行創(chuàng)新，提高創(chuàng)新能力。語文課外活動包括以下幾方面。首先，課外的閱讀。文學作品包含作者獨特思想和見解。學生在課外閱讀中能夠感悟到作者的思想感情，并能對文章有自己的體會和看法，能夠在理解文章內容的基礎上有所創(chuàng)見。因此，教師要多開展課外閱讀活動，如創(chuàng)辦圖書角、故事會、讀書報告會等，為學生創(chuàng)造課外閱讀的條件，并讓學生多交流心得體會，使學生取長補短，在課外閱讀中有所收獲，提高創(chuàng)新能力。其次，在課外，教師還可以開展各種個人實踐活動，如采訪、自制手抄報、編故事等，使學生在活動中利用已有知識，充分發(fā)揮自身的潛能，勇于創(chuàng)新，大膽創(chuàng)造，從而培養(yǎng)他們的創(chuàng)新精神和實踐能力。再次，興趣小組活動。教師可以根據學生的興趣愛好組織讀書小組、評論小組、創(chuàng)作小組等興趣小組，讓學生自主選擇參加。比如，學生通過參加評論小組，對文學作品進行閱讀評論，能夠自由發(fā)表自己的見解；通過參加創(chuàng)作小組，能夠提高創(chuàng)作能力。這樣，學生在小組活動中就能大膽創(chuàng)新，自由表達觀點和進行創(chuàng)作，能夠提高創(chuàng)新能力。四、拓寬學生思路，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維在小學語文教學中，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維要從培養(yǎng)求異思維和發(fā)散思維兩方面入手，引導學生突破思維定勢，大膽創(chuàng)新，獲得新感悟和新見解。首先，培養(yǎng)學生的求異思維。求異思維是創(chuàng)新思維的中心環(huán)節(jié)，也稱逆向思維或反向思維，它是對司空見慣的似乎已成定論的事物或觀點反過來思考的一種思維方式。敢于“反其道而思之”，當大家都朝著一個固定的思維方向思考問題時，朝相反的方向思考，這種思維方式就是逆向思維。人們習慣沿著事物發(fā)展正方向去思考問題并找到解決辦法。其實，對于某些問題，從結論往回推，并倒過來進行思考。五、教學聯(lián)系學生實際，培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，即培養(yǎng)學生再次發(fā)現(xiàn)知識的探索精神，培養(yǎng)重新組合知識的綜合能力，提高學生的創(chuàng)造意識和創(chuàng)造能力。在語文教學中，教師應將語文教學與生活實際結合起來，引導學生進行創(chuàng)造性學習。此外，在語文教學中，還要特別注意發(fā)展學生的想象力因為創(chuàng)造離不開想象，創(chuàng)新必須以想象為基礎，只有擁有豐富的想象，學生的創(chuàng)新能力才能獲得較好的發(fā)展。所以，在語文教學中要重視利用各種教學手段，聯(lián)系實際情況，讓學生敢于想象、創(chuàng)新的訓練而進行所有訓練，都必須與現(xiàn)實實際結合起來，才能讓學生好接受。結束語：在小學語文教學中，培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力可以提高學生的主動性，使之積極參與到課堂教學中，從而提高了學生的語文能力。此外，教師還要使用多種教學方式，培養(yǎng)學生創(chuàng)新思維能力。血管結構分層定義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂引起的以血管炎癥及破壞為主要病理改變的異質性疾病定義血管炎可導致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉塞，從而導致血管供血區(qū)供血不足，出血或梗死。流行病學

流行病學調查的資料主要來源于歐洲總體年發(fā)病率為39～141.54/百萬成年人口最常見的原發(fā)性血管炎為巨細胞動脈炎、WG、MPA和CSS相對構成比名稱構成比（%）巨細胞動脈炎21.4結節(jié)性多動脈炎（經典型PAN和MPA）11.8過敏性紫癜9.3韋格納肉芽腫8.5白細胞碎裂性血管炎8.5多發(fā)性大動脈炎6.3川崎病5.2變應性肉芽腫性血管炎2.0其它27.0年齡、性別分布

除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差異。50歲以上患者：50歲以下患者≈5：1

年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50歲以上川崎病發(fā)生于兒童期多發(fā)性大動脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很少發(fā)病過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于4～7歲的兒童巨細胞動脈炎發(fā)生于60歲以上的老年人，隨年齡的增加發(fā)病率增加，80歲以上發(fā)病率是60歲的6～30倍。

目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治病因遺傳因素環(huán)境因素病原體：細菌、病毒、立克次體等藥物：D-鹽酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗劑等發(fā)病機制血管直接感染奈瑟菌感染結核梅毒皰疹病毒性血管炎發(fā)病機制免疫損傷免疫復合物介導過敏性紫癜冷球蛋白血癥性血管炎狼瘡性血管炎類風濕性血管炎免疫復合物介導的血管炎發(fā)生示意圖發(fā)病機制免疫損傷抗體介導（原位免疫復合物)Goodpasture’s綜合征Kawasaki病發(fā)病機制免疫損傷ANCA相關WGCSSMPA抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型抗髓過氧化物酶MPO-ANCAC-ANCA：胞質型抗蛋白水解酶3PR3-ANCA與ANCA相關的血管炎ANCA相關血管炎發(fā)生機制示意圖LAMP-2與ANCA相關性血管炎溶酶體相關膜蛋白2（LysosomeAssociatedMembraneProtein2,LAMP-2），又稱CD107b激活的血小板及內皮細胞膜表面均有表達，在中性粒細胞中表達于細胞內含PR3/MPO的囊泡表面作用尚不明確LAMP-2與ANCA相關性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是ANCA陽性的寡免疫復合物性FNGN患者發(fā)病的基礎，而發(fā)病過程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP－2.在寡免疫復合物性FNGN患者體內，抗LAMP-2抗體水平升高.KainR,etal.JExpMed.1995LAMP-2與ANCA相關性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP－2免疫球蛋白后，所有的大鼠均發(fā)生嚴重腎損害22％24h后即發(fā)生局灶性毛細血管壞死21％48h后出現(xiàn)新月體腎炎對照組注射非特異性兔抗人抗體后無改變KainR,etal.Nat.Med.2008發(fā)病機制免疫損傷T細胞介導TA（GCA）TakayasuarteritisWGCSSKawasakidisease發(fā)病機制機制不明巨細胞動脈炎結節(jié)性多動脈炎VasculitissyndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)ReactiveT-cellsKnownautoantigensComplementGiantcellarteritis－－＋－－Takayasu’sarteritis－±＋－－Polyarteritisnodosa＋a－±－－Kawasaki’ssyndrome－±±－－Microscopicpolyangitis－＋＋±＋－Wegener’sgranulomatosis－＋＋±＋－Churg-Strausssyndrome－＋－－－Henoch-Schonleinpurpura＋＋－－－±Essentialcryoglobulinaemicvasculitis＋＋－－－＋Cutaneousleucocyclasticangitis＋＋－－－＋＋＋，與發(fā)病相關；＋可能相關；±只在效應期可能相關；－不相關；a

HBV相關時目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治分類根據受累血管大小分類系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細胞（顳）動脈炎Takayasu(高安)動脈炎中血管結節(jié)性多動脈炎（經典型結節(jié)性多動脈炎）Kawasaki（川崎）病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）顯微鏡下多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192腎臟與血管炎腎臟與血管炎J.CJennetteetal.NEJM1997免疫復合物Anti-GBM寡免疫復合物絕大多數(shù)新月體性腎炎及成人寡免疫復合物性系統(tǒng)性小血管炎均與ANCA相關。目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治Henoch-Sch?nleinpurpura多見于兒童和青少年，2歲以下兒童罕見發(fā)病率約10～20/10萬男:女=2∶1病變主要累及毛細血管壁Henoch-Sch?nleinpurpura病因感染：支原體、柯薩奇病毒、鏈球菌感染等藥物：萬古霉素、鏈激酶、雙氯芬酸、卡托普利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生異常綜合征、小細胞肺癌等Henoch-Sch?nleinpurpura發(fā)病機制免疫復合物多聚IgA沉積于腎臟、腸系膜及皮膚，通過激活補體旁路系統(tǒng)而造成組織免疫損傷IL-1通過自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細胞的功能血管內凝血機制，血栓形成參與HSPN的發(fā)病Henoch-Sch?nleinpurpura腎外表現(xiàn)皮疹關節(jié)腫痛：1/2～2/3患者可出現(xiàn)，膝關節(jié)、踝關節(jié)多見胃腸道癥狀：1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主神經系統(tǒng)：腦出血、神經炎、頭痛、一過性偏癱、癲癇發(fā)作心血管系統(tǒng)：心肌炎Henoch-Sch?nleinpurpura腎臟表現(xiàn)：約30%患者出現(xiàn)血尿蛋白尿：程度不等，多為中等量浮腫高血壓腎功能異常Henoch-Sch?nleinpurpuraHSPN分型（ISKDC）根據光鏡分為以下6型Ⅰ微小病變Ⅱ單純性系膜增生，不伴毛細血管襻局灶性改變及新月體Ⅱa：局灶節(jié)段性系膜增生Ⅱb：彌漫性系膜增生Ⅲ局灶或彌漫性系膜增生，＜50%新月體Ⅳ局灶或彌漫性系膜增生，50%～75%新月體Ⅴ局灶或彌漫性系膜增生，＞75%新月體Ⅵ膜增殖性腎小球腎炎1990年美國風濕病學院(ACR)HSP診斷標準

初發(fā)年齡≤20歲皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉組織活檢，小動脈和小靜脈壁有中性粒細胞浸潤符合上述4條中2條或2條以上者可診斷本病，敏感性為87.1%，特異性為87.7%缺陷：未提及腎損害表現(xiàn)

Henoch-Sch?nleinpurpura一般治療消除致病因素控制感染必要時給予抗組胺藥物VitC及VitP改善毛細血管脆性抗凝治療：肝素100～200U/kg·dHenoch-Sch?nleinpurpura抑制免疫治療激素潑尼松1～2.5mg/kg·d，1～4weeksCTX0.5～1.0g/m2，隔月1次AZA1～2mg/kg.dCysA激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生：7項回顧性研究ActaP?diatrica，2009激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生：5項RCTsActaP?diatrica，2009其中，3項RCTs研究認為，與抗凝治療相比，激素并不能降低HSPN的發(fā)生率Henoch-Sch?nleinpurpura預后預后大多良好，病程一般3～6個月只有關節(jié)及皮膚癥狀者病程較短，腹部癥狀明顯者病程較長并發(fā)腎炎進展為腎功能衰竭，或有腦部病變并發(fā)腦出血者預后嚴重Wegner’sgranulomatosis韋格納肉芽腫(Wegenergranulomatosis，WG)特征為全呼吸道的肉芽腫性病變，伴有累及中等血管及小血管的壞死性血管炎和腎小球腎炎。

Wegner’sgranulomatosis發(fā)病高峰為30～50歲男:女≈3:2典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫Wegner’sgranulomatosis病因病因尚未明確，由于冬春季多發(fā)，可能與微生物感染有關HLA-DRI和HLA-DQw7陽性的患者中WG有較高的發(fā)生率Wegner’sgranulomatosis發(fā)病機制

c-ANCA高度相關（70~80%）c-ANCA血管內皮細胞CD4+淋巴細胞多型核細胞IL-2TNF-α直接反應釋放炎癥介質Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全型）周身型呼吸系統(tǒng)：持續(xù)性上呼吸道感染或副鼻竇炎皮膚：約60%患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為紫癜、缺血性潰瘍和皮下結節(jié)不同程度的腎臟損害：血尿、蛋白尿、腎功能減退神經系統(tǒng)：約1/3的患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、腦干病變等五官：約2/3的患者有眼部癥狀，可表現(xiàn)為角膜炎、鞏膜炎其它：消化系統(tǒng)、心臟受累、關節(jié)受累等Wegner’sgranulomatosis臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全型）局限型Ⅰ型：上呼吸道與肺部病變?yōu)橹鳎诵统２话槟I臟損害Ⅱ型：以鼻咽、口腔或眼病變?yōu)橹鳍笮停捍诵鸵灾袠猩窠浵到y(tǒng)、皮膚損害或網狀內皮系統(tǒng)增生為首發(fā)癥狀Wegner’sgranulomatosisWegner’sgranulomatosisWegner’sgranulomatosis1990年美國風濕病學院(ACR)WG診斷標準

符合≥2條時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。對有以下情況者應反復進行活組織檢查：1.不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；2.慢性鼻炎及副鼻竇炎伴有粘膜糜爛或肉芽組織增生；3.眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內有游走性結節(jié)狀陰影或空洞；4.皮膚有紫癜、結節(jié)、壞死和潰瘍等；腎活檢陽性。

Wegner’sgranulomatosis一般治療控制感染：甲氧芐啶加強局部治療：上頷竇穿刺引流、局部熱敷、超短波、紅外線等對癥支持Wegner’sgranulomatosis免疫抑制治療激素：潑尼松1～2mg/kg·d,4～6周；10～15mg/d維持CTX：2～3mg/kg·d口服；0.5-1.0g/m2靜滴AZA：1.5～2mg/kg·d聯(lián)合用藥Pred+CTX誘導緩解，AZA維持治療AZA200mg/d+CysA3～4mg/kg.dWegner’sgranulomatosis其它治療丙種球蛋白：0.5gm/kg·dTNF-α拮抗劑：Etanercept（WGET研究，2005）、Infliximab（類克）、Adalimumab抗B細胞抗體：Rituximab375mg/m2/weekvdWGET研究，2005隨機、雙盲、對照研究Etanerceptvs對照藥物所有患者均接受標準激素誘導緩解治療，重癥患者甲強1.0g/d×3d沖擊治療ArthritisRheumatism，2005WGET研究，2005AllergologyInt.2007WGET研究，2005結論緩解率：Etanercept組與對照組區(qū)別不大（70%vs75%）復發(fā)率：Etanercept組與對照組相同（均為57%）不良事件發(fā)生率：Etanercept組與對照組區(qū)別不大（56%vs57%）AllergologyInt.2007Wegner’sgranulomatosis預后聯(lián)合應用糖皮質激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為85%多死于腎功能衰竭，也可死于繼發(fā)感染與咯血Microscopicpolyangiitis主要累及小血管任何年齡均可發(fā)病，以40～50歲最常見發(fā)病率為1/10萬～3/10萬人男女比為1～1.8∶1Microscopicpolyangiitis病因病因不明可能與過敏因素如異種蛋白、細菌、藥物有關Microscopicpolyangiitis發(fā)病機制ANCA和中性粒細胞介導的內皮細胞損傷抗內皮細胞抗體的作用細胞免疫介導的內皮細胞損傷Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、厭食、關節(jié)痛和體重減輕皮膚表現(xiàn)：紫癜、充血性斑丘疹、網狀青斑腎臟損害：蛋白尿、血尿，進行性腎功能減退肺部損害：約1/2的MPA患者發(fā)生肺泡毛細血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血Microscopicpolyangiitis臨床表現(xiàn)神經系統(tǒng)：20%～30%的MPA患者有神經系統(tǒng)損害癥狀，其中約57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經炎或多神經病變，另約11%的患者可有中樞神經系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎、腸缺血引起的腹痛其它：心包炎、心肌梗死、視網膜出血、鞏膜炎等MicroscopicpolyangiitisMicroscopicpolyangiitisMicroscopicpolyangiitisMicroscopicpolyangiitis一般治療控制感染加強營養(yǎng)改善微循環(huán)等Microscopicpolyangiitis免疫抑制治療誘導治療激素沖擊維持治療激素+CTX（首選）硫唑嘌呤+甲氨蝶呤防止復發(fā)Microscopicpolyangiitis誘導治療甲潑尼龍7mg/kg·d×3d維持治療Pred40～60mg/dCTX0.5～1g/m2/月,VD0.2givqod0.1gp.o.qdAZA1mg/kg·d，總量不超過2.5mg/kg·dMTX10～25mg/wMicroscopicpolyangiitis其它治療靜脈丙種球蛋白400mg/kg·d×5～7d血漿置換Microscopicpolyangiitis預后經治療，90%能得到改善，75%能完全緩解，約30%在1～2年后復發(fā)2年和5年生存率大約為75%和74%主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭、繼發(fā)感染以及肺臟受累ANCA的滴度與病情活動相關性較差BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達到25即為高危ANCA相關性血管炎治療策略誘導緩解長期保護腎功能減少復發(fā)維持治療盡快控制炎癥爭取完全緩解減少副作用EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup誘導緩解治療（初始治療）EUVAS--CYCLOPS研究CTX：口服與靜脈EUVAS--CYCAZARAM研究CTXvsAZAEUVAS--NORAM研究CTXvsMTXAllergologyInt.2007EUVAS--CYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr150~500umol/L）誘導緩解治療靜點CTX與口服CTX比較實驗組（N=80）：激素+間斷靜滴CTX對照組（N=80）：激素+每日口服CTXAllergologyInt.2007避免口服環(huán)磷酰胺治療療程不宜過長不推薦單獨使用激素可有效防止復發(fā)EUVAS--CYCLOPS研究AllergologyInt.2007EUVAS--CYCAZARAM研究RCT144名WG或MPA患者未使用過激素和細胞毒藥物CTXvsAZAAllergologyInt.2007EUVAS--CYCAZARAM研究AllergologyInt.2007EUVAS--CYCAZARAM研究結論兩者治療效果相當復發(fā)率相當（AZA：16%，CTX：14%）不良事件發(fā)生率相當（AZA：11%，CTX：10%）AllergologyInt.2007EUVAS--NORAM研究RCT95名WG或MPA患者（Scr＜150umol/L）未使用過激素和細胞毒藥物CTXvsMTXAllergologyInt.2007EUVAS--NORAM研究AllergologyInt.2007EUVAS--NORAM研究結論6個月緩解率：兩者相似復發(fā)率：MTX（70%）＞CTX（47%）不良事件：CTX白細胞減少

MTX肝功能異常AllergologyInt.2007Churg-Strausssyndrome主要累及中、小動脈任何年齡均可發(fā)病，30～40歲最常見，發(fā)病率隨年齡增加而增加，60歲左右發(fā)病率最高，病因不明發(fā)病率為0.4～2/100萬男∶女=2∶1約50%患者發(fā)生腎臟病變Churg-Strausssyndrome發(fā)病機制免疫復合物介導的Ⅲ型變態(tài)反應IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應致敏T細胞介導的Ⅳ型變態(tài)反應

Churg-Strausssyndrome臨床表現(xiàn)前驅期持續(xù)數(shù)年發(fā)熱、呼吸道過敏癥狀血管炎期消瘦、腿部肌肉痙攣性疼痛（腓腸肌多見）、咳嗽、咯血、紫癜等腎臟損害較輕微，極少進展至腎衰竭血管炎后期類似于前驅期，表現(xiàn)為嚴重的哮喘以及血管炎繼發(fā)性改變Churg-StrausssyndromeChurg-Strausssyndrome1990年美國風濕病學院(ACR)CCS診斷標準

符合以上標準4條或4條以上者可確診，診斷的敏感性為85%，特異性為99.7%Churg-Strausssyndrome治療哮喘可用β腎上腺能興奮藥，但血管炎期禁用激素反應良好輕癥患者潑尼松40～60mg/d重癥患者甲潑尼龍0.5～1.0g×3～5d沖擊治療后口服潑尼松細胞毒藥物：單用激素效果不佳時CTXAZA血漿置換TNF受體拮抗劑Churg-Strausssyndrome預后存活期為6個月～15年，平均9年1年存活率為92%，5年存活率為62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死Polyarteritisnodosa累及中、小動脈

可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為50～60歲

發(fā)病率為4.6～9/100萬，HBV患者中發(fā)病率明顯增高為77/100萬男女發(fā)病率之比≈2∶1Polyarteritisnodosa病因大部分病因不明確1/3可能與HBV感染有關其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、副病毒B19等也可由藥物所致高血壓引起Polyarteritisnodosa發(fā)病機制細胞因子介導的內皮損傷抗內皮細胞抗體介導的內皮損傷T細胞介導的免疫損傷乙肝病毒抗原誘導的免疫復合物介導的內皮細胞損傷。Polyarteritisnodosa臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕等皮膚表現(xiàn)：約25%～52%，表現(xiàn)為紫癜、網狀青斑、壞死等關節(jié)和肌肉表現(xiàn)：約46%～63%，表現(xiàn)為關節(jié)炎、肌肉痛腎臟表現(xiàn)：約45%～83%，主要表現(xiàn)為血管性腎病，如梗死等，腎小球腎炎少見肺臟表現(xiàn)：肺部浸潤、結節(jié)、空洞或間質纖維化Polyarteritisnodosa臨床表現(xiàn)神經受累：約36%～72%，周圍神經多見，下肢＞上肢，表現(xiàn)為神經分布區(qū)的麻木、疼痛，中樞受累可表現(xiàn)為頭痛、癲癇等消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、消化出血和肝功能異常心臟受累：主要是冠狀動脈炎引起的心絞痛、心律失常，嚴重者則可發(fā)生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕見PolyarteritisnodosaPolyarteritisnodosaPolyarteritisnodosaAneurysmInfarctPolyarteritisnodosaPolyarteritisnodosa1990年美國風濕病學院(ACR)PAN診斷標準

符合以上標準3條或3條以上者可確診，診斷的敏感性為82.2%，特異性為86.6%Polyarteritisnodosa治療無HBV感染激素首選潑尼松1mg/kg·d

重癥患者甲潑尼龍沖擊15mg/kg·d×3d

Polyarteritisnodosa無HBV感染細胞毒藥物CTX0.6g/m2/月vd×12月

Polyarteritisnodosa細胞毒藥物何時用？

Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Fivefactorsscore，F(xiàn)FS)中的任何一個時就應同時加用細胞毒藥物治療：①蛋白＞1g/d；②腎功能不全(Cr＞140mol/L)；③心肌??；④胃腸道病變；⑤中樞神經系統(tǒng)病變。Polyarteritisnodosa治療有HBV感染抗病毒治療：阿糖腺苷，α-干擾素血漿交換激素只在控制重要臟器的病變時短期使用PolyarteritisnodosaHBV相關的PAN經抗病毒+激素+血漿交換治療后生存曲線MonthLhote

F,etal,Medicine.1995Polyarteritisnodosa預后預后取決于是否有內臟和中樞神經系統(tǒng)的受累及病變及嚴重程度未經治療者5年生存率＜15%，單用激素治療5年存活率為48%～57%，激素+細胞毒藥物治療5年存活率在50%～80%復發(fā)率為10%GiantCellArteritis體內任何較大動脈均可受累多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡70歲(50～90歲)。男：女=1：2病因未明，GCA的一級親屬中發(fā)病較多，且多為HLA-DR4和CW3，提示其基因易感性GiantCellArteritis發(fā)病機制在炎癥的顳動脈壁層內有免疫球蛋白沉積，浸潤的炎癥細胞以T細胞為主，此外，標本中IL-2、IFN-γmRNA水平升高，均提示發(fā)病中存在T細胞依賴的免疫病理反應GiantCellArteritis臨床表現(xiàn)頭痛：最常見，為一側或兩側顳部、前額部或枕部的張力性疼痛或淺表性灼痛皮膚損害：受累頭皮可因缺血而發(fā)炎腫脹其他顱動脈供血不全癥狀其他動脈受累表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)：抑郁、記憶減退失眠GiantCellArteritis明顯的腎損害少見Elling等報道了一例累及腎內所有中小動脈，表現(xiàn)為嚴重腎衰竭及多肌痛的GCACanton等報道一例合并局灶壞死性腎小球腎炎的典型GCATruong等報道GCA合并膜性腎病的病例GiantCellArteritisGiantCellArteritisGiantCellArteritis1990年美國風濕病學院(ACR)GCA診斷標準

標準說明年齡≥50歲出現(xiàn)相關的癥狀或體征時的年齡≥50歲新發(fā)頭痛新發(fā)的與過去類型不同的局限性頭痛顳動脈異常顳動脈觸痛、搏動減弱，與頸動脈粥樣硬化無關血沉增快ESR≥50mm/h（魏氏法）動脈活檢異常動脈活檢示動脈炎，以單核細胞浸潤為主或肉芽腫性炎，可見多核巨細胞符合以上標準3條或3條以上者可確診，診斷的敏感性為93.5%，特異性為91.2%治療激素：潑尼松30～50mg/d細胞毒藥物CTXAZAMTX雷公藤多甙NSAIDsGiantCellArteritisTakayasu’sarteritis主要累及主動脈及其主要分支年輕女性多見，男：女=1：3.2～10Takayasu’sarteritis病因感染：梅毒、結核內分泌異常代謝異常遺傳：HLA-13，DR7Takayasu’sarteritis發(fā)病機制自身免疫學說內分泌異常：雌激素分泌過多在家兔試驗中長期應用雌激素后可在主動脈及其主要分支產生類似大動脈炎的病理改變遺傳因素Takayasu’sarteritis