運(yùn)動(dòng)性支氣管哮喘病例分享

主要內(nèi)容

1例運(yùn)動(dòng)性哮喘病例診治經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)性哮喘流行病學(xué)、病機(jī)、診斷及治療GINA的治療原則心得體會(huì)及小結(jié)第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二病例摘要患者，男，51歲。韓國(guó)人。經(jīng)商主訴：運(yùn)動(dòng)后胸悶氣憋，伴經(jīng)常咽部不適19年第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二病例摘要現(xiàn)病史：患者訴19年前始無(wú)特殊原因跑步（跑5-10分鐘左右）后出現(xiàn)胸部憋悶氣緊，休息30分鐘左右可緩解。不咳嗽，無(wú)喉部喘鳴音，無(wú)痰。平時(shí)無(wú)咳嗽無(wú)胸悶氣急。無(wú)胸前區(qū)壓榨壓，無(wú)夜間胸悶感。聞及異常氣味后無(wú)胸悶氣喘發(fā)作。伴經(jīng)常性咽部不適，異物感。2006年始近幾年多次在我院門(mén)診耳鼻喉科及中醫(yī)門(mén)診，診斷為“慢性咽炎”，“肝腎陰虛”，對(duì)癥及中藥治療效癥狀反復(fù)。于2009年9月呼吸科門(mén)診。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二病例摘要既往史：慢性咽炎。高脂血癥，脂肪肝。無(wú)經(jīng)常鼻塞，噴嚏史。不劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)慢性咳嗽咳痰氣喘史。無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病史。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二病例摘要個(gè)人史：愛(ài)好體育運(yùn)動(dòng)，喜歡跑步。大學(xué)時(shí)為足球運(yùn)動(dòng)員。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。無(wú)化學(xué)、毒害物接觸史。家族史：家人體健。無(wú)慢性咳嗽史，無(wú)哮喘史。無(wú)高血壓、高血脂、冠心病史。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二體格檢查一般情況好，無(wú)氣促，無(wú)紫紺。SaO2:97%血壓：100/70mmHg，咽稍紅，雙扁1度，咽后壁濾泡增生。雙肺呼吸音清，無(wú)干、濕羅音。心界不大，心率70次/分，律齊，音響，各瓣膜無(wú)明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢不腫，無(wú)表淺靜脈曲張。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二初步擬診一、胸悶查因1.冠心病待排2.支氣管哮喘待排3.肺栓塞待排二、慢性咽炎第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查血常規(guī)：正常痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常肝腎功能、血脂、心肌酶：正常血總IgE:正常。血清28種過(guò)敏原測(cè)試：正常第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查胸片：正常胸部CT平掃加增強(qiáng)：右肺尖胸膜下2個(gè)小肺大泡肺通氣功能：正常。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：陰性纖維鼻咽鏡檢查：咽后壁濾泡增生，余未見(jiàn)異常。心電圖：左室高電壓心臟彩超：正常心電圖運(yùn)動(dòng)平板車(chē)試驗(yàn)：陰性冠脈CT成像：正常肝膽脾胰腎超聲檢查：脂肪肝，余正常第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二初步診斷1.慢性咽炎2.心理疾?。康谑?yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療經(jīng)過(guò)中藥清熱利咽健脾補(bǔ)腎治療半年。癥狀較以前治療相比有較明顯減輕，但仍不能跑步。建議心理科就診：病人拒絕2010年9月病人的一位患哮喘朋友給一支沙丁胺醇?xì)忪F劑，患者運(yùn)動(dòng)前吸入，吸后活動(dòng)感氣憋明顯減輕。但癥狀時(shí)有再出現(xiàn)。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷1.運(yùn)動(dòng)性哮喘？2.心理疾?。康谑?yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二進(jìn)一步檢查運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)方法：先做心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：達(dá)到最大心率（220－年齡）80%的狀態(tài)下持續(xù)運(yùn)動(dòng)8分鐘，運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后每5分鐘測(cè)量1次FEV1，持續(xù)至運(yùn)動(dòng)停止后15分鐘,結(jié)果：運(yùn)動(dòng)后第三次（15分鐘）FEV1較運(yùn)動(dòng)前下降超過(guò)15%。運(yùn)動(dòng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)：陽(yáng)性診斷：運(yùn)動(dòng)性支氣管哮喘第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二調(diào)整治療方案信必可?布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）2吸，BID高劑量ICS+信必可?布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）1吸，PRN

療程1周1周后復(fù)診，根據(jù)治療反應(yīng)，調(diào)整方案X:ICS+LABA+SABA第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療及療效吸入信必可都保（布地奈德/福莫特羅粉吸入劑）2吸，BID二周后，病情明顯好轉(zhuǎn)，可以跑步?，F(xiàn)已吸入信必可都保（布地奈德/福莫特羅粉吸入劑）（160/4.5μg）1吸，BID，1年半，可以跑步等較劇烈運(yùn)動(dòng)，未再出現(xiàn)胸悶氣憋的癥狀。第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的定義運(yùn)動(dòng)性哮喘，全稱(chēng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘（EIA)定義：指氣道高反應(yīng)者在劇烈運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致急性氣道狹窄和氣道阻力增高的病理現(xiàn)象，多于運(yùn)動(dòng)停止后5－15分鐘出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短和喘息等癥狀。同時(shí)伴有肺功能FEV1或PEF下降>15%,30－60分鐘內(nèi)可自行緩解。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘流行病學(xué)EIA的發(fā)生率在持續(xù)性哮喘的患者中幾乎為百分之百，緩解期患者為60%左右。可發(fā)生于任何年齡組，多見(jiàn)于青少年及運(yùn)動(dòng)員。沒(méi)有哮喘發(fā)作史的青少年、兒童也會(huì)發(fā)生EIA。大學(xué)生、中學(xué)生中發(fā)病率：10%－15%。特殊人群如奧林匹克運(yùn)動(dòng)員中：43%高發(fā)病率。一般人群發(fā)病率6%－13%。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不十分清楚。目前學(xué)術(shù)界對(duì)EIA發(fā)病機(jī)制有兩種不同理解。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)性哮喘與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)，兒童易發(fā)，是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式。嗜酸粒細(xì)胞在其發(fā)病過(guò)程中起主要作用。但有一部分患者，不并存在特應(yīng)性體質(zhì)，運(yùn)動(dòng)是引起喘息發(fā)作的唯一因素。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制存在兩大學(xué)說(shuō)：1.滲透壓學(xué)說(shuō)：跑步等高通氣運(yùn)動(dòng)比低通氣運(yùn)動(dòng)更能誘發(fā)哮喘。冷而干的空氣，冷卻支氣管粘膜和增加間質(zhì)滲透壓，誘導(dǎo)氣道肥大細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)末梢等，釋放一系列炎性介質(zhì)，如組胺、白三烯、白介素－8等，導(dǎo)致氣道收縮。2.氣道重加溫學(xué)說(shuō)：運(yùn)動(dòng)后熱量從氣道丟失，導(dǎo)致支氣管血流量下降，運(yùn)動(dòng)停止后支氣管粘膜反應(yīng)性充血，氣道壁水腫，氣道狹窄。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘臨床表現(xiàn)和診斷EIA患者的主要癥狀是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)喘息、咳嗽和胸悶、胸痛或呼吸困難。這些癥狀可以在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)。尚可伴有或僅有腹痛、惡心、嘔吐和頭痛。查體兩肺可聞及哮鳴音。輔助檢查：1.運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)：目前最廣泛應(yīng)用的方法。通常用踏車(chē)式或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。試驗(yàn)前停運(yùn)動(dòng)前停氣管擴(kuò)張劑（口服劑24小時(shí)，霧化劑6小時(shí)）。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘實(shí)驗(yàn)檢查運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)達(dá)到最大心率（220－年齡）80%的狀態(tài)下持續(xù)運(yùn)動(dòng)6－8分鐘，運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后每5分鐘測(cè)量1次FEV1，或PEF，持續(xù)至運(yùn)動(dòng)停止后15－30分鐘,若FEV1或PEF運(yùn)動(dòng)后較運(yùn)動(dòng)前下降超過(guò)15%則為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的診斷2.問(wèn)卷調(diào)查方式：用于流行病學(xué)調(diào)查研究3.無(wú)負(fù)載跑步哮喘篩選試驗(yàn)：受試者6分鐘在室外快跑，運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)停止后3分鐘、5分鐘、10分鐘、20分鐘測(cè)最大呼氣流量值（PEF)，運(yùn)動(dòng)前后PEF)下降>15%,視為初篩試驗(yàn)陽(yáng)性。4二氧化碳過(guò)度通氣試驗(yàn)：(EVH)：試驗(yàn)過(guò)程和實(shí)驗(yàn)室要求復(fù)雜少用。5.呼出氣一氧化氮含量測(cè)定：第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的治療一、藥物治療1.吸入?2受體激動(dòng)劑：是目前治療和預(yù)防EIA的首選藥物。（包括短效?2受體激動(dòng)劑及長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑）2.吸入糖皮質(zhì)激素：是治療持續(xù)性哮喘的主要手段和治療EIA的最有效方法。有報(bào)道證實(shí)吸入激素對(duì)EIA有持續(xù)保護(hù)作用，能降低氣道反應(yīng)性，減少運(yùn)動(dòng)后氣道收縮的發(fā)生，較快地減少EIA發(fā)作。3.白三烯拮抗劑：研究證實(shí)對(duì)48%的EIA患者有保護(hù)作用4.抗組胺藥：被認(rèn)為是有潛力的藥物5.吸入肝素：抑制白介素分泌，抑制白細(xì)胞遷移，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒。6.其它：氨茶堿、膽堿能受體拮抗劑、吸入速尿等。第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的治療二、非藥物治療1.熱身運(yùn)動(dòng)：

在4小時(shí)內(nèi)重復(fù)同樣強(qiáng)度的第2次運(yùn)動(dòng)，支氣管痙攣程度會(huì)明顯減輕，稱(chēng)之為不應(yīng)期?？赡芘c肥大細(xì)胞分泌的炎性遞質(zhì)耗竭，前列腺素E2的產(chǎn)生及內(nèi)源性?xún)翰璺影返尼尫庞嘘P(guān)。2.保暖措施：患者在干躁寒冷環(huán)境易發(fā)哮喘。3.飲食治療：攝入魚(yú)油及低鹽有減少發(fā)作。第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二討論

GINA2010哮喘治療目標(biāo)-

OAC哮喘臨床癥狀的控制無(wú)日間癥狀（或《2次/周）無(wú)日?；顒?dòng)受限無(wú)夜間憋醒不使用急救藥物（或《2次/周）無(wú)哮喘急性加重對(duì)未來(lái)預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的控制

降低急性發(fā)作阻止肺功能減退最少的(或無(wú))藥物不良反應(yīng)第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第4章.

哮喘管理和預(yù)防策略

第3部分:哮喘治療的評(píng)估,治療和監(jiān)測(cè)如果聯(lián)合吸入劑中包含了長(zhǎng)效同時(shí)又是速效的LABA(福莫特羅)和ICS（布地奈德）,則可以同時(shí)作為緩解和維持用藥這種方法被證實(shí)在成人和青少年的哮喘患者中可以減少需要口服糖皮質(zhì)激素以及住院治療的急性發(fā)作并且維持更好的哮喘控制水平(EvidenceA)機(jī)制：在哮喘控制不良并且有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)早期成倍增加ICS劑量，從而實(shí)現(xiàn)更理想的癥狀和氣道炎癥控制GINA2006,page60GINAupdated2010Decemberpage66第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二討論Inhaledglucocorticosteroidsarethemosteffectivecontrollermedicationscurrentlyavailable.（吸入性糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制性藥物。）Regulardosingwithshortandlong-actingβ2-agonistisnotadvisedunlessaccompaniedbyregularuseofaninhaledglucocorticosteroid.（不推薦常規(guī)使用短效和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，除非同時(shí)使用吸入性糖皮質(zhì)激素。）Ifcontrolismaintainedforatleast3months,stepdownwithagradual,stepwisereductionintreatment.Thegoalistodecreasetreatmenttotheleastmedicationnecessarytomaintaincontrol.（如果哮喘控制維持至少3個(gè)月，開(kāi)始逐步的階梯式的降級(jí)治療。其目的在于減少治療到維持控制所需的最少的藥物。）

Globalinitiativeforasthma(GINA),2010第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療與轉(zhuǎn)歸首先：信必可?布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）2吸，BID高劑量ICS+信必可?布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）1吸，PRN二周

繼之：信必可?布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）1－2吸，1.5年

近一年運(yùn)動(dòng)后無(wú)胸悶氣急發(fā)生。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二階梯1階梯2階梯3階梯4階梯5

哮喘教育環(huán)境控制按需快速起效的β2-激動(dòng)劑控制藥物選擇選擇其一選擇其一加用一種或多種加用一種或二種低劑量ICS低劑量ICS

加LABA中或高劑量ICS

加LABA口服糖皮質(zhì)激素

(最低劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS

加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿降級(jí)升級(jí)ICS：吸入糖皮質(zhì)激素LABA:長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑常規(guī)短效和長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑的劑量不作建議除非聯(lián)合規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素GINA2010：

基于哮喘控制的個(gè)體化治療方案

基于哮喘控制個(gè)體化地選擇治療藥物

依據(jù)STEP，個(gè)體化地給予相應(yīng)等級(jí)治療第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二篩選期治療期EUROSMART研究：臨床實(shí)踐中評(píng)估布地奈德/福莫特羅不同維持劑量的療效EUROSMART第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Aubieretal.,ERSSeptember14,2009;P2032? 2x2vs.1x2相比降低18%風(fēng)險(xiǎn)

(p=0.03)1x2組264名患者出現(xiàn)急性發(fā)作2x2組219名患者出現(xiàn)急性發(fā)作–50123456789105152535455565隨機(jī)化時(shí)間(天數(shù)）患者(%)7585951051151251351451551651751851x22x2研究前治療：145次急性發(fā)作每100名患者每年19.4和15.9次急性發(fā)作每100名患者每年

與研究前治療相比，布地奈德/福莫特羅1吸BID或2吸BID維持+按需均降低哮喘急性發(fā)作，2吸BID更顯著EUROSMART第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床未控制的患者(支氣管舒張劑使用后PEF<80%PN)，

布地奈德/福莫特羅2吸BID顯著減少哮喘嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)EUROSMART第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二prn=按需使用(1個(gè)吸入裝置)日哮喘藥物治療信必可prn（患者）沙丁胺醇prn（患者）氟替卡松/沙美特羅組信必可組2吸50/100μg2吸50/500μg2吸50/250μg劑量調(diào)整(醫(yī)生)2吸160/4.5μg4吸160/4.5μg劑量調(diào)整(醫(yī)生)(多達(dá)4個(gè)不同的吸入裝置）Vogelmeieretal.EurRespirJ2005COSMOS研究：在評(píng)估基礎(chǔ)上調(diào)