重癥患者營養(yǎng)支持與護理

重癥患者營養(yǎng)支持與護理第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

營養(yǎng)支持概況

護理專業(yè)創(chuàng)始人南丁格爾于1860年曾稱：凡細心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人在富裕中饑餓，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法。第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二教學目標【熟記】①危重患者的營養(yǎng)支持策略；②常用計算能量需要量的方法；③腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥?！纠斫狻竣贍I養(yǎng)支持、代謝支持、代謝調(diào)理的概念及其相關(guān)關(guān)系；②腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥的監(jiān)測預(yù)處理方法?！灸繕恕竣倌苓\用各種營養(yǎng)評定指標評估患者的營養(yǎng)狀況；②能運用所學知識為患者正確實施腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)；③能為危重患者制定營養(yǎng)支持方案。第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

第一節(jié)概述一、危重患者的代謝變化第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二一、危重患者的代謝變化

危重患者代謝變化

能量消耗增加

糖代謝紊亂

蛋白質(zhì)分解代謝加速

脂肪代謝紊亂第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二基礎(chǔ)能量消耗（BEE）是指人體在清醒安靜狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物和情緒的影響時的能量消耗。

靜息能量消耗（REE）是指人體在臥床時的能量消耗。

能量消耗增加危重癥患者的代謝變化第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二危重癥患者的代謝變化糖異生增加與胰島素抵抗

應(yīng)激性反應(yīng)下分解激素如兒茶酚胺，糖皮質(zhì)激素，胰高糖素，甲狀腺素等分泌增多，糖異生作用明顯胰島素分泌減少或相對不足，機體對胰島素的敏感性下降，組織攝取與利用葡萄糖減少，呈現(xiàn)胰島素抵抗，突出的表現(xiàn)是引發(fā)高血糖。

糖代謝紊亂第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二危重癥患者的代謝變化

高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解增加尿氮排出增加負氮平衡

蛋白質(zhì)分解代謝加速第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二危重癥患者的代謝變化

1.糖類物質(zhì)的氧化率下降，脂肪被動員成為供能成分。

2.脂肪加速脂解和再脂化能導致組織被脂肪浸潤，促成器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。

脂肪代謝紊亂第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二促進病人康復(fù)

二、臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體維護細胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官機構(gòu)第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二三、營養(yǎng)支持的評估（一）營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法

1.人體測量

體重皮褶厚度上臂圍第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)支持的評估2.生化及實驗室檢查(1)蛋白質(zhì)測定：血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿氨基酸譜測定方法（2）

免疫功能測定：淋巴細胞總數(shù)：正常值為（1.5~3.0）*109/L遲發(fā)型皮膚過敏試驗血清免疫球蛋白等第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)支持的評估3.綜合營養(yǎng)評定

1）預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)

2）營養(yǎng)評定指數(shù)

3）微營養(yǎng)評定

反映患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良程度

（一）營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法（一）營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)支持的評估（三）能量與蛋白質(zhì)需要量的評估

1.能量需要評估Harris-Benedict公式：男性BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kcal）=66.5+9.6×W+1.7×H-4.7×AW:體重（kg）,H:身高(cm),A:年齡（年）

2.蛋白質(zhì)需要評估氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）--【尿氮量（g/d）+3】第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)支持的評估

1.營養(yǎng)風險篩查：NRS-2002(NutritionalRiskScreening)定義：是由醫(yī)護人員實施的簡便的篩查方法，用以決定是否需要制定或?qū)嵤┠c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃。ESPEN推薦第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二何時需要輸注NRS-2002評分

<

3分

不需要營養(yǎng)支持，每周復(fù)評一次評分≥

3分說明有重度營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持評估第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2.體質(zhì)指數(shù)BMI＝體重（kg）/[身高（m）]2亞洲人正常值為18.5—23

<18.5為偏瘦

23.1—25為超重>25為肥胖

營養(yǎng)支持的評估第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)需要量的確定間接能量測定儀25-35kcal/kg·d避免過度喂養(yǎng)第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二四、危重患者的營養(yǎng)支持原則

營養(yǎng)支持原則選擇適宜的營養(yǎng)支持時機

控制應(yīng)激性高血糖選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑合理的能量供給其他：科添加特殊營養(yǎng)素第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二危重患者的營養(yǎng)支持原則1）水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；2）休克復(fù)蘇后，循環(huán)和呼吸功能趨于穩(wěn)定；3）臨床無大出血情況；4）血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；5）肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6）膽道梗阻解除。選擇適宜的營養(yǎng)支持時機第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二危重患者的營養(yǎng)支持原則高血糖反應(yīng)----危重病人普遍存在

強化胰島素治療(IIT)嚴格血糖控制(TGC)≤8.3mmol/L

控制應(yīng)激性高血糖重要第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦意見對應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,尤其是危重患者,應(yīng)密切監(jiān)測其血糖波動情況,控制目標血糖在6.1-10mmol/L范圍(A)危重患者使用持續(xù)靜脈胰島素治療優(yōu)于皮下給藥(B)血糖的監(jiān)測可采用動靜脈血糖和/或快速末梢血糖(D)腸內(nèi)營養(yǎng)開始后的12-24h，在血糖控制于目標血糖之前必須每0.5-1h監(jiān)測末梢血糖或動靜脈血糖（B）選擇低碳水化合物營養(yǎng)制劑可有效控制血糖（B）第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變70年代80年代90年代當前當病人需要營養(yǎng)支持時,首選靜脈營養(yǎng)當病人需要營養(yǎng)支持時,首選周圍靜脈營養(yǎng)當腸道有功能,且能安全使用,使用它全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用危重患者的營養(yǎng)支持原則選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)PPN腸內(nèi)營養(yǎng)EN腸外營養(yǎng)PN危重患者的營養(yǎng)支持原則選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑腸道結(jié)構(gòu)和功能完整時首選胃腸功能障礙首選胃腸道僅能接受部分營養(yǎng)物質(zhì)完全腸外營養(yǎng)第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二危重患者的營養(yǎng)支持原則不同疾病、時期及個體、能量需求不同充分考慮受損臟器的耐受能力

允許性低熱量喂養(yǎng)合理的能量供給第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

第二節(jié)腸外營養(yǎng)支持護理

一、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腸外營養(yǎng)概念

(parenteralnutritionPN)

腸外營養(yǎng)：經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素,包括：碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水以維持營養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二癌癥圍手術(shù)期營養(yǎng)不良腸道疾病腎衰竭肝功能不全敗血癥大創(chuàng)傷急性胰腺炎短腸綜合癥先天性或神經(jīng)性腸道疾病適應(yīng)癥第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

術(shù)后5d可恢復(fù)胃腸功能者

胃腸功能正常者臨終或不可逆昏迷患者急診術(shù)前難實施營養(yǎng)支持者心血管功能或代謝嚴重紊亂者PN禁忌癥禁忌癥第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二外周靜脈

中心靜脈置管靜脈輸液港

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管（PICC）二、腸外營養(yǎng)輸注途徑

中心靜脈導管長期：腸外營養(yǎng)超過14天、滲透壓可以高于900mOsm／L短期：腸外營養(yǎng)不超過14天低滲：滲透壓低于900mOsm/L留置針時間：

≤3天第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二置管途徑：經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管經(jīng)頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈置管經(jīng)股靜脈置管（小兒多用）中心靜脈營養(yǎng)第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理腸外營養(yǎng)并發(fā)癥

感染并發(fā)癥

代謝并發(fā)癥導管并發(fā)癥臟器功能損害第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

導管并發(fā)癥---氣胸

原因腔靜脈置管時患者體位不當或穿刺方向不正確等原因表現(xiàn)胸痛持續(xù)或有呼吸困難處理

應(yīng)停止置管并攝X線胸片明確診斷，少量氣胸,可在數(shù)日內(nèi)自行吸收，重癥者需反復(fù)穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流管。

第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

導管并發(fā)癥---空氣栓塞原因:穿刺、輸液過程中、更換輸液瓶及拔管時空氣進入血液表現(xiàn)：輕者無癥狀，重者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺預(yù)防：

穿刺時：穿刺時置患者頭低腳高位，使上腔靜脈壓升高

輸液中：及時更換液體，一段輸液器低于心臟平面拔管時：需要按壓竇道2-3分鐘處理:立即置患者于頭低腳高位，嚴重者需要行有心室穿刺抽吸術(shù)或緊急手術(shù)第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

導管并發(fā)癥---導管易位

發(fā)生率：4-6%正常位置：上腔靜脈易位：同側(cè)頸內(nèi)（10%）、頸外（50%）、腋靜脈（0.6%），右心房（4.4%）預(yù)防：回抽血檢查、拍片（正側(cè)位）、置管技巧處理：調(diào)整位置，拔管第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

感染并發(fā)癥---導管膿毒癥

臨床表現(xiàn):突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱，體溫＞39℃原因:置管、管口入、營養(yǎng)液、輸注過程、原發(fā)病處理:高度懷疑拔除導管、導管尖端培養(yǎng)、剩余液培養(yǎng)、抗生素應(yīng)用（1/4)

預(yù)防：針對原因預(yù)防第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二導管膿毒癥預(yù)防采用碘伏紗布覆蓋導管入口（2.6%vs15%)輸液管道終端濾器的應(yīng)用（＞1.2um）3L輸液袋的應(yīng)用第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

代謝并發(fā)癥高血糖：滲透性利尿、非酮性昏迷，表現(xiàn)：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。原因：糖尿病、胰島素抵抗、快速輸注。處理：立即停止輸注高滲葡萄糖液，同時加用胰島素，并改用低滲或等滲鹽水輸注。第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

代謝并發(fā)癥低血糖

突然停輸營養(yǎng)液后，表現(xiàn)為疲軟、出冷汗、饑餓感。多發(fā)生在停輸后15-30min原因：快速撤除TPN、胰島素泵處理：50%葡萄糖Iv第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二臟器功能損害---肝、膽

原因：長期過高的能量供給、葡萄糖、脂肪與氮量的提供不合理；膽汁排泄受阻表現(xiàn):黃疸、膽囊脹大、結(jié)石，停TPN后可以消退處理：停用PN或減少用量；盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)；定時行超聲波檢查觀察有無膽囊郁積；膽囊穿刺引流術(shù)第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

臟器功能損害----腸原因：長期PN支持導致腸粘膜上皮萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，機械、化學、生物、免疫預(yù)防及處理：補充谷氨酰胺，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理

一、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二如果腸道有功能,就使用它如果這一段腸道有功能,就使用這一段腸道如果這一段腸道有部分功能,就使用這一段腸道的部分功能第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)支持對于危重的患者降低并發(fā)癥和功能障礙是非常重要的原則，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）對降低危重患者消化性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率具有重要的意義[7]第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動功能有利于促進胃腸道激素的分泌有利于維持腸屏障功能,減少腸道細菌易位有利于腸襻組織的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、安全、價格低廉操作簡單，便于臨床護理優(yōu)點為何使用腸內(nèi)營養(yǎng)第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

胃腸功能存在或部分存在，但不能進口正常攝食的重癥患者。

---優(yōu)先考慮EN適應(yīng)癥第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腸道缺血腸梗阻腹腔間室綜合癥EN禁忌癥禁忌癥第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二二、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服

每次200-300毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制劑的味道和氣味，可用麥管飲用。管飼喂養(yǎng)經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇圖示腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有無誤吸危險鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管時間長于6周經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二1.大劑量定時推注每日分數(shù)次，定時用注射器推注＜200毫升

由少量開始（100毫升）易發(fā)生胃儲留，腹瀉等并發(fā)癥。需要較粗管徑的管道，從而引起病人不適。很難給予大量營養(yǎng)液。增加護士的工作量。速度三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2.間歇輸注在1小時左右的時間將一瓶（500毫升）營養(yǎng)液給病人

輸注，每天四次，可按通常的用餐時間進行。間歇輸注允許病人更自由的活動。但容易發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃儲留的風險更大。速度腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3.持續(xù)滴注：使用腸內(nèi)喂養(yǎng)泵勻速滴注。開始時滴注速度較慢，為40-60毫升/小時。6小時后，檢查病人的耐受性（如胃儲留量）。如病人無不適，可每12-24小時增加250毫升，

最大速度為100-125毫升/小時。第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注操作簡單

患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)

癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空

腸造口的患者第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

機械并發(fā)癥感染并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二----誤吸臨床表現(xiàn)1嗆咳2痰液性質(zhì)的改變（如何區(qū)別痰和營養(yǎng)制劑？）3監(jiān)護儀：氧飽和度的改變4體溫的改變5X線檢查感染并發(fā)癥來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入氣管的過程這些物質(zhì)是固體或液體第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二5X線檢查正常誤吸第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二LOGO

誤吸常見原因1.吸痰、插管刺激2.胃潴留（有胃管嘔吐）3.體位改變或不當4.插管病人氣囊管理不當5.進食過量或未及時停止經(jīng)口進食第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二LOGO誤吸護理措施1、盡量使患者的頭部抬高（半臥位，最好達到30-45度)2、不宜飽餐3、輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置4、對于存在返流的高危病人，應(yīng)盡早應(yīng)用胃造口或空腸造口置管5、定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量1)每4小時抽吸一次殘留量

2)最大殘留量為60-150ml，6、早期使用胃腸動力藥7、對于嚴重的胃腸道反應(yīng)，應(yīng)給予解痙8、留置胃管---胃管型號的選擇聚氯乙烯（PVC）

14天更換胃腸減壓短期鼻飼CH12、CH14聚氨酯(PUR)

42天更換長期鼻飼CH8、CH10第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二機械性并發(fā)癥1）黏膜損傷

原因：操作時或置管后對局部組織的壓迫而引起粘膜水腫、糜爛或壞死。第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2）喂養(yǎng)管堵塞原因1.喂養(yǎng)管沒有定期沖洗2.喂養(yǎng)管太細（Ch8）3.粘稠的腸內(nèi)營養(yǎng)配方4.粉狀或壓碎的藥物*管飼前用約50毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗喂養(yǎng)管，喂養(yǎng)后重復(fù)。*變換病人體位，沖洗管道*將喂養(yǎng)管稍向外拉一點，并沖洗*用碳酸鈉或酶溶液沖洗管道，6-8小時再用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗*以上方法無效，更換Ch8或Ch10的新管2.改用Ch10的喂養(yǎng)管3.*用Ch10的喂養(yǎng)管*每隔2小時沖洗一次管道。4.改用液體藥物預(yù)防措施機械性并發(fā)癥第六十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二一沖：5ml空針抽吸溫開水沖管二抽：用空針盡量把管道中參與的營養(yǎng)液抽吸出來三推注：用碳酸氫鈉或尿激酶退主導管道中，盡量多打四等待：等待30-60min五重復(fù)：如果不通，繼續(xù)重復(fù)以上動作

盡量不要用導絲插入導管內(nèi)疏通管腔，如果連續(xù)兩次均沖不通匯報醫(yī)生再做處理。

喂養(yǎng)管堵塞的處理方法第六十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

原因置管位置不當病人咳嗽病人自行將喂養(yǎng)管拔出

預(yù)防

確認管道位置 通過測胃內(nèi)容物pH值 判斷管道插入的深度3）喂養(yǎng)管脫出第六十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

1）惡心、嘔吐和腹脹原因：輸注過快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量過多

措施：減慢輸注速度、加入調(diào)味劑或更改膳食品種

胃腸道并發(fā)癥第六十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2）腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))

原因預(yù)防和治療1.快速灌注2.冷的配方3.