重癥膿毒癥和膿毒性休克的診治進展課件

重癥膿毒癥和膿毒性休克的

診治進展

1內容膿毒癥概述膿毒癥臨床表現(xiàn)膿毒性休克及器官功能衰竭診斷標準重癥膿毒癥治療進展病例分析2一、膿毒癥概述3

重癥膿毒癥和膿毒性休克是以全身性感染導致器官功能損傷為特征的復雜臨床綜合癥，由于其高發(fā)病率、死亡率和高費用，以構成對人類健康嚴重威脅及巨大經濟負擔，膿毒癥已經成為當今重癥醫(yī)學研究熱點。

2006年我國小兒急診學組根據國際兒科膿毒癥新定義和重癥膿毒癥、膿毒性休克治療國際指南，提出了我國嚴重膿毒癥、膿毒性休克診治推薦方案。4sepsis:相對發(fā)病率(USA)5全身炎癥反應綜合征(SIRS)是指機體遭受各種打擊后（包括感染或非感染性的），所產生失控性全身炎癥反應，其臨床表現(xiàn)具備以下兩項或兩項以下者即可診斷：（1）體溫>38.5oC或<36oC（2）心率大于各年齡組正常平均值兩個標準差（3）呼吸頻率大于各年齡組正常平均值兩個標準差或需機械通氣（4）血白細胞>12x109/L或<4x109/L，或桿狀核細胞>10%。（SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome）6兒童SIRS的臨床診斷標準

年齡體溫oC心率次/分呼吸次/分白細胞計數109和分類>5天>38或<35.5>190>60>35或<4或桿狀核>30%<1月>38或<35.5>190>60>20或<4或桿狀核>25%1~12月>38.5或<36>160>45>15或<4或桿狀核>20%1~2歲>39或<36>140>40>15或<4或桿狀核>15%2~5歲>39或<36>130>35>15或<4或桿狀核>15%5~12歲>38.7或<36>120>30>12或<4或桿狀核>10%12~15歲>38.5或<36>100>25>12或<4或桿狀核>10%>15歲>38或<36>90>20>12或<4或桿狀核>10%

1996,第二屆世界兒科危重病大會7SIRSandsepsisSystemicInflammatoryResponseSyndromeBacteremiaOtherTraumaBurnsPancreatitisInfectionFungemiaViremia8膿毒血癥:一個疾病連續(xù)統(tǒng)一體非特定應激引起的臨床反應，包括以下2項以上:T≥38.5oCor≤36oCHR≥各年齡組正常值2個標準差RR≥各年齡組正常值2個標準差

WBC≥12,000/mm3

or≤4,000/mm3

or>10%immatureneutrophils有假定或確定感染過程的SIRSSepsisSIRSInfection/

TraumaSevereSepsisBoneetal.Chest.1992;101:1644.有一個以上器官衰竭征兆的膿毒癥心血管功能障礙呼吸窘迫綜合癥腎功能障礙肝功能不全血液造血障礙中毒性腦病不明原因的代謝性酸中毒9膿毒癥的概念（Sepsis)膿毒癥(Sepsis)

感染+全身炎癥反應綜合征(SIRS)重癥膿毒癥(SevereSepsis)

膿毒癥+急性多器官功能不全(MODS)

或膿毒癥+心血管功能障礙、ARDS之一膿毒性休克(SepticShock)

膿毒癥+液體復蘇難以糾正的低血壓

10多器官功能障礙(MODS)

MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS是同時或相繼發(fā)生的兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能障礙，甚至衰竭。動態(tài)性和可逆性MSOF累及4個器官，死亡率幾乎100%SIRS→MODS→MSOF，SIRS貫穿整個過程11膿毒性休克(SepticShock)定義:是指發(fā)生在嚴重感染的基礎上,由致病微生物及其產物所引起的急性微循環(huán)障礙,有效循環(huán)血容量減少,組織血液灌注不足,使維持生命的重要器官供血不足、嚴重缺氧，而產生代謝障礙與細胞受損的病理狀態(tài)。12二、膿毒癥臨床表現(xiàn)13膿毒癥的臨床表現(xiàn)(一)、全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)發(fā)熱（中心溫度>38.5℃)或低體溫(<36℃)呼吸急促，呼吸性堿中毒水腫或體液正平衡（24h液體入量比出量>20ml/kg)無糖尿病的病人出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L)(二)、炎癥反應：WBC>12-15×109/LorWBC<4×109/LCRP↑（正常值的2倍）PCT↑（正常值的2倍）14膿毒癥的臨床表現(xiàn)(三)、血液動力學改變：低血壓心動過速混合靜脈血氧飽和度<70%心臟指數＜3.5L/min/m2,EF﹤50%，F(xiàn)S﹤30%(四)、組織低灌注：少尿代謝性酸中毒（血乳酸>3mmol/L）指端發(fā)冷，皮膚花斑毛細血管充盈時間超過3秒15膿毒癥的臨床表現(xiàn)（五）、其它器官功能障礙精神神經狀態(tài)改變---腦供血不足低氧血癥（PaO2/FiO2<300mmHg）---急性肺損傷腎功能障礙（血肌酐、尿素氮升高）凝血功能障礙（APTT>60s）；血小板減少（<100×109/L）消化道功能障礙（無腸鳴音，不能耐受腸道營養(yǎng)，應激性潰瘍）肝功能障礙（總膽紅素>70mmol/L，SGPT升高)16三、膿毒性休克及MSOF的診斷標準17膿毒性休克的診斷標準1.膿毒性休克代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項。（1）心率脈搏外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快（2）意識改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠（3）尿量<1ml/kg.h（4）皮膚改變面色蒼白，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克（5）毛細血管再充盈時間≥3秒（需除外環(huán)境溫度影響）（6）代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）182、感染性休克(失代償期)臨床表現(xiàn)加重血壓下降:收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常2個標準差;脈壓差<20mmHg.1-12月<70mmHg1-10歲<70mmHg+(2×年齡歲)≥10歲<90mmHg

19高動力型休克和低動力型休克的比較高動力型休克(暖休克）低動力型休克（冷休克）血壓降低，脈壓差增大降低，脈壓差縮小循環(huán)血量正常減少中心靜脈壓正?；蚱咂托妮敵隽空；蚱邷p少外周血管阻力降低升高皮膚顏色潮紅發(fā)紺蒼白發(fā)紺皮膚溫度溫暖濕冷濕冷尿量減少少尿或無尿動靜脈氧差縮小不定發(fā)病機制以腎上腺素能β受體興奮為主,動靜脈吻合支開放,毛細血管灌注減少以腎上腺素能α受體興奮為主,小動脈微動脈收縮,微循環(huán)缺血20嬰兒及兒童MSOF臨床診斷標準(一)、心血管功能

1、等張液體≥40ml/kg1hiv仍有低血壓

2、需要持續(xù)靜脈應用血管活性藥物（多巴胺等）

3、臨床具備以下兩條：不能解釋的代酸動脈血乳酸增加無尿：尿量＜０.５ml/kg／h毛細血管再充盈時間＞５秒中心與周圍溫差＞３℃21（二）、呼吸

呼吸頻率改變:嬰兒:<15次/min或>90次/min;兒童::<10次/min或>70次/min（體溫正常,安靜狀態(tài),連續(xù)測1分鐘,無腎臟疾病）PaCO2>60mmHgPaO2<50mmHg(不吸氧,除外青紫型心臟病)需機械通氣(不包括手術后24小時內的患兒)PaO2/FiO2<200mmHg，無青紫先心，病前無心肺疾病22（三）、神經系統(tǒng)

Glasgow昏迷評分≤7瞳孔固定、散大（除外藥物影響）23Glasgow評分(15分）評分睜眼最佳運動反應最佳語言反應0-2y2-5y>5y6自發(fā)5因去除局部疼痛而動微笑發(fā)聲單詞短語定向說話4自發(fā)因疼痛而屈曲回縮哭鬧可安慰詞語不當交談,定向障礙3聲音刺激因疼痛而屈曲反應(去皮層)持續(xù)哭叫持續(xù)哭叫不能交談,不成句2疼痛刺激因疼痛而伸展反應(去大腦)呻吟不安呻吟不安出聲不成句,呻吟1刺激后無反應無運動反應無反應無反應無語言反應24（四）、血液

急性貧血危象：Hb<50g/LWBC≤2×109/L血小板≤20×109/L在過去３天內從最高值下降50％（適用于慢性血液／腫瘤患兒）APTT＞60秒25（五）、腎臟血肌酐Cr≥167.8umol/L(既往無因腎功能不良需透析者）血清尿素≥15.7mmol/L（六）、肝臟總膽紅素≥85.5umol/L（新生兒不適用）

ALT２倍于同年齡正常值上限肝性腦病≥Ⅱ級（七）、胃腸系統(tǒng)應激性潰瘍出血需輸血者，出現(xiàn)中毒性腸麻痹，有高度腹脹者。26三、膿毒癥治療進展27膿毒性治療進展（15點）1、抗生素2、液體復蘇3、血管活性藥物4、療效評估5、機械通氣6、糖皮質激素7、糾正凝血障礙28膿毒性治療進展（15點）8、預防深靜脈血栓9、預防應激性潰瘍10、腎臟替代治療11、血糖控制12、鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜劑13、輸血14、靜脈丙種球蛋白15、體外膜肺29（一）抗生素1小時內使用抗生素（1D）靜脈用藥聯(lián)合用藥療程病灶清除病原檢測30抗生素治療資料醫(yī)院美國加拿大14個ICU病人感染性休克2731例抗生素確診后6小時內療效每延遲1小時使用抗生素存活率下降7.6%結論1小時內使用抗生素31（二）液體復蘇原則：先晶后膠先快后慢糾正酸中毒與保護心功能兼顧32液體復蘇第1小時快速輸液常用0.9%氯化鈉。首劑20ml/kg，10-20min推注。然后評估循環(huán)與組織灌注情況（心率、血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間等）。若循環(huán)無明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每劑均為10-20ml/kg?？偭孔疃嗫蛇_40-60ml/kg。第1小時輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能變化,應監(jiān)測中心靜脈壓。要求6小時到達目標復蘇。第1小時液體復蘇用無糖液，血糖應控制在正常范圍33液體復蘇早期目標導向性治療(EGDT)

在最初復蘇的6小時內應穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注，重建氧平衡：①中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg②平均動脈壓(MAP)達各年齡正常值③尿量≥0.5ml/kg·h④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)分別是≥70%或≥65%34（三）血管活性藥/正性肌力藥的應用指征：液體復蘇1小時后仍有休克多巴胺----首選多巴酚丁胺----心輸出量下降35血管活性藥/正性肌力藥選擇（1）多巴胺、多巴酚丁胺5μg-10μg/kg.min（2）腎上腺素0.05-2μg/kg.min持續(xù)泵注，

冷休克有多巴胺抵抗時首選（3）去甲腎上腺素0.05-1μg/kg.min持續(xù)泵注，

暖休克有多巴胺抵抗時首選（4）米力農50-75μg/kg首推，15分鐘后0.25-0.75μg/kg.min維持。

存在兒茶酚胺抵抗時選用36（四）療效評估脈搏、心率正常范圍毛細血管再充盈時間<2s尿量>1ml/（kg.h）四肢溫暖神志清楚37其他評估指標血乳酸血氣分析中心靜脈壓正常值6-12cmH2O

血容量不足<6cmH2O

心力衰竭>12cmH2O中心靜脈血氧飽和度（ScvO2﹥70%）心臟指數（CI）3.3-6.6L/（min.m2）38（五）機械通氣--呼吸機應用保護策略低潮氣量（6-8ml/kg)允許性高碳酸血癥

(70-80mmHg)限制平臺壓＜30cmH2O39（六）糖皮質激素指征兒茶酚胺抵抗腎上腺皮質功能不全時藥物氫化可的松

3-5mg/kg.d或50mg/m2.d

其他ARDS?40AI診斷標準皮質醇基礎濃度<18μg/dlACTH刺激后皮質醇濃度增值<9μg/dl41（七）糾正凝血障礙肝素5-10IU/kgq6h重組人活化蛋白C

作用抗炎、抗凝、保護血管內皮細胞意見:兒科劑量不明確，不推薦用于兒科臨床。42（八）預防深靜脈血栓成人小劑量肝素青春期后兒童預防治療同成人兒童缺乏文獻資料43（九）預防應激性潰瘍成人

H2受體拮抗劑質子泵抑制劑兒童臨床常用H2受體拮抗劑44（十）腎臟替代治療成人液體負荷過重或腎衰兒童方法連續(xù)血液濾過指征液體復蘇后體重增加10%以上腎臟功能障礙優(yōu)點對血流動力學的干擾小除去血漿中過多的炎癥因子45嚴重膿毒血癥---CRRT46（十一）血糖監(jiān)控

要求：靜脈胰島素控制血糖血糖監(jiān)測1-2h1次，穩(wěn)定后4h1次高血糖--住院時間延長---病死率增加低血糖--血糖波動---腦損傷措施：第1小時液體復蘇不用含糖液血糖>200mg/d靜點胰島素0.05u/(kg.h)47（十二）鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛劑為減少機械通氣的患兒煩躁不安，呼吸對抗，可使用這些藥物(咪唑安定、芬太尼、嗎啡等)應根據臨床經驗和病人情況選用合適的藥物和療程。48（十三）輸血成人

Hb<7g/dl輸紅細胞血小板<50×109/L

輸血小板兒童