神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀診治課件

常見癥狀頭暈頭痛暈厥抽搐與驚厥意識障礙頭暈、眩暈DIZZINESS&VERTIGO臨床常見的頭暈前庭周圍性病變占64.7%BPPV：36.5%前庭或前庭神經(jīng)元病變30%Menier`s病4.4%前庭中樞性病變占8.1%心理性占9％不明原因13.3%前庭周圍性病變占44％BPPV：16%前庭神經(jīng)元炎9％Menier`s?。?％其它14％前庭中樞性病變占11％精神心理性病變16％不明病因13％神經(jīng)科和耳科的聯(lián)合門診調(diào)查（812例）來自全科、急診或?qū)？崎T診評估（4536例）頭暈和空間定向頭暈:

空間定向異常感,伴隨其他癥狀空間定向解剖基礎感覺傳入(潛意識):視覺、聽覺、前庭覺關(guān)節(jié)位置覺、觸壓覺中樞整合上述任何結(jié)構(gòu)異常都可導致頭暈頭暈分類真性眩暈（vertigo）假性眩暈生理性頭暈強烈的暈厥感

(pre-syncope)平衡失調(diào)感

(unbalance)頭重腳輕感

(light-headedness)生理性頭暈登高頭暈：身體晃動時視覺傳入不足，新平衡無法重建動作片中追捕鏡頭：各種感覺傳入的不一致（視覺提示快運動而其他感覺無暈動?。焊鱾€不同平面的角加速度和線加速度不斷傳入前庭而無視覺的同時傳入在船或飛機上：垂直加速度和大角度的旋轉(zhuǎn)、偏航等外因當離開這種環(huán)境，癥狀馬上消失真性眩暈

definiterotationalsensation占頭暈1/3,運動幻覺/錯覺:對自體或環(huán)境中固定物體的感知異常視物晃動：前后向，睜眼（+）旋轉(zhuǎn)感線性運動感和頭部傾斜感嚴重時伴植物神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、心悸、脈細數(shù)等，甚至暈厥真性眩暈或稱“病理性眩暈”：前庭系統(tǒng)病變所致進一步區(qū)分：前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈介于三個半規(guī)管和耳蝸之間的骨性腔，內(nèi)含膜性囊：

橢圓囊（utricle）：水平囊斑球囊（saccule）：垂直囊斑囊斑上：耳石前庭(耳石器)功能：感受頭部方位（傾斜度）的變化感受直線加（減）速運動

垂直半規(guī)管：水平（外）半規(guī)管：直立位和地面成30°角，頭前傾30°與地面平行半規(guī)管（SCC)三個半規(guī)管互相垂直兩側(cè)外半規(guī)管在同一平面上一側(cè)前半規(guī)管與對側(cè)后半規(guī)管互相平行感受空間任何方向平面角加(減)速度otolithVestibularn.cupulaHaircellsVIIIn內(nèi)淋巴流動

毛細胞纖毛移動細胞去極化前庭神經(jīng)沖動傳導至腦干EndolymphaticfluidTullio現(xiàn)象：大的噪聲可導致患者發(fā)生眩暈當離開這種環(huán)境，癥狀馬上消失Dix-HallpikeManeuvers解剖基礎：SCC沖動通過前庭核到達眼球運動核頭重腳輕感(light-headedness)機制：前庭-眼反射（vestibularocularreflex,VOR）：前庭神經(jīng)沖動傳導至腦干平衡失調(diào)感(unbalance)Tullio現(xiàn)象：大的噪聲可導致患者發(fā)生眩暈橢圓囊囊斑上的耳石脫落,沉積于SCC神經(jīng)科和耳科的聯(lián)合門診調(diào)查（812例）諸多患者，尤其老年人，可無病因快相：大腦皮層的糾偏所致，為EN方向前庭中樞性病變占11％前庭中樞性病變占11％48h內(nèi)有緩解，一般持續(xù)7-14d運動幻覺/錯覺:對自體或環(huán)境中固定物體的感知異常線性運動感和頭部傾斜感50%單側(cè)發(fā)展成雙側(cè)暈厥前狀態(tài)：為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉(zhuǎn)SCC的壺腹嵴、囊斑內(nèi)毛細胞—前庭神經(jīng)節(jié)—前庭神經(jīng)—內(nèi)聽道—橋腦下緣—延髓前庭神經(jīng)核—

腦干、小腦和頸髓、上胸髓前角細胞：眼球震顫（腦干眼球運動神經(jīng)核）頭、頸姿勢反射（頸髓、上胸髓前角細胞）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：植物神經(jīng)反應前庭向中樞的傳導通路眼球震顫（EN）定義：眼球的非自主性、節(jié)律性的晃動機制：前庭-眼反射（vestibularocularreflex,VOR）：解剖基礎：SCC沖動通過前庭核到達眼球運動核生理基礎：一側(cè)SCC興奮使眼球移向?qū)?cè)

抑制則使眼球移向同側(cè)正常情況雙側(cè)傳入沖動對等分為快相和慢相慢相：前庭核制定慢相指令的部位快相：大腦皮層的糾偏所致，為EN方向前庭功能測試Thecalorictesting:頭抬高30°30°C和44°C水灌入外耳道，每次持續(xù)30s雙側(cè)對比

“COWSEN”:

coldopposite,warmsame(thedirectionofcompensatoryEN)前庭周圍性眩暈的常見疾病良性發(fā)作性位置性眩暈急性前庭周圍神經(jīng)病變/前庭神經(jīng)元炎Menier`s病迷路藥物毒性損害其他良性發(fā)作性位置性眩暈BenignParoxysmalPositionalVertigoBPPV橢圓囊囊斑上的耳石脫落,沉積于SCC頭位變化致使耳石碎片在管中受重力作用而移動比重大于內(nèi)迷路淋巴，產(chǎn)生“拔塞效應”，使壺腹嵴發(fā)生位移，刺激前庭神經(jīng)產(chǎn)生發(fā)病機制-管沉石癥學說病因長期臥床不恰當頭位：牙醫(yī)或美容院諸多患者，尤其老年人，可無病因繼發(fā)性BPPV:內(nèi)耳病變：前庭神經(jīng)元炎、特發(fā)性耳聾、Meniere病、內(nèi)耳手術(shù)后

外傷：甩鞭傷或暴露在線性加速度下臨床特征BPPV是眩暈的常見原因，占真性眩暈25%老年人中，50%的眩暈是由BPPV引起僅在頭位變化時出現(xiàn)短暫性眩暈：翻轉(zhuǎn)、翻跟斗的感覺其他眩暈：持續(xù)存在，頭部運動時加重伴惡心、嘔吐和平衡不能高峰可持續(xù)數(shù)周，必須數(shù)月緩解眩暈和EN的特征潛伏期：頭位變化數(shù)秒后出現(xiàn)（~45s）旋轉(zhuǎn)性：視物旋轉(zhuǎn)或閉目有自身旋轉(zhuǎn)感垂直（向上）和旋轉(zhuǎn)的EN混合短暫性：<1min轉(zhuǎn)換性：頭回到原位可再次誘發(fā)疲勞性：多次頭位變化后逐漸減輕

Dix-HallpikeManeuvers前庭神經(jīng)元炎/病前驅(qū)感染：病毒多見單相、自發(fā)性、嚴重眩暈伴隨：平衡不能植物神經(jīng)癥狀聽力正常48h內(nèi)有緩解，一般持續(xù)7-14d平衡不穩(wěn)可達數(shù)月（50%）垂直囊斑前庭或前庭神經(jīng)元病變30%快相：大腦皮層的糾偏所致，為EN方向最后要除外多種感覺傳入發(fā)生異常：慢相：前庭核制定慢相指令的部位Dix-HallpikeManeuvers真性眩暈（vertigo）定義：眼球的非自主性、節(jié)律性的晃動比重大于內(nèi)迷路淋巴，產(chǎn)生“拔塞效應”，使壺腹嵴發(fā)生位移，刺激前庭神經(jīng)產(chǎn)生Endolymphaticfluid腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：植物神經(jīng)反應SCC的壺腹嵴、囊斑內(nèi)毛細胞—前庭神經(jīng)節(jié)—前庭神經(jīng)—內(nèi)聽道—橋腦下緣—延髓前庭神經(jīng)核—腦干、小腦和頸髓、上胸髓前角細胞：Menier`s?。?％AD、正常壓力性腦積水、腔隙、硬膜血腫Tullio現(xiàn)象：大的噪聲可導致患者發(fā)生眩暈球囊（saccule）：前庭神經(jīng)沖動傳導至腦干病因：通常是運動控制系統(tǒng)的病變運動幻覺/錯覺:對自體或環(huán)境中固定物體的感知異常僅在頭位變化時出現(xiàn)短暫性眩暈：翻轉(zhuǎn)、翻跟斗的感覺治療恢復前庭周圍結(jié)構(gòu)的恢復中樞代償：永久性損害后，更慢類似Bell`s面癱，可予阿昔洛韋和甲強龍抗組胺藥或鈣拮抗劑:如敏使朗、西比靈等滅吐藥物盡量少用強鎮(zhèn)靜劑盡早開始活動，物理治療加強中樞代償Menier`s綜合癥:臨床四聯(lián)征眩暈伴EN波動性低調(diào)耳鳴波動性聽力下降耳內(nèi)悶塞、壓力感>40%自限性好轉(zhuǎn)；50%單側(cè)發(fā)展成雙側(cè)眩暈特征睜眼轉(zhuǎn)頭時加劇，閉目靜臥時減輕持續(xù)時間：>20min，2-3h轉(zhuǎn)入緩解期超過24h者較少見眩暈結(jié)束方式：瞬間即逝劇烈眩暈消失后仍有頭暈及步態(tài)不穩(wěn)持續(xù)數(shù)日之久，此期間可能有位置性眩暈其他臨床特征耳鳴：最早癥狀,間歇期自然緩解低頻吹風樣耳鳴，或持續(xù)性蟬鳴聲、放氣聲等聽力下降：初為波動性，隨眩暈消失聽力可恢復或正常，總趨勢為進行性下降伴隨自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、腸道蠕動增加排除其他疾病引起的眩暈病因和發(fā)病機制內(nèi)耳迷路內(nèi)淋巴的吸收障礙所引起的迷路腔內(nèi)壓力增高，毛細胞膜破裂，K+外流浸潤前庭神經(jīng)，導致眩暈和EN常見病因：感染：病毒、梅毒或Lyme病、顳骨炎癥自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病Cogan綜合征：伴間質(zhì)性角膜炎和其他系統(tǒng)性表現(xiàn)外傷后耳漏迷路毒性損害與劑量不一定完全相關(guān)及早停藥會終止損害眩暈、耳鳴、聽力下降和平衡失調(diào)Tullio現(xiàn)象：大的噪聲可導致患者發(fā)生眩暈鐙骨肌踏板和迷路膜之間粘連鐙骨的突然運動將造成迷路的牽拉而發(fā)生眩暈數(shù)月后中樞發(fā)生代償，患者的日常生活恢復頸性眩暈--診斷要慎重這是個被擴大化的診斷椎動脈型頸椎?。褐挥凶甸g盤向側(cè)方突出壓迫椎動脈時引起，但骨贅伸入椎間孔的情況不易出現(xiàn)交感型頸椎病是椎間盤向前方突出時壓迫交感神經(jīng)而引起：頭暈+交感神經(jīng)受累的表現(xiàn)（心血管異常、胃腸道不適、周圍血管障礙、發(fā)汗異常等）常見病因椎-基底動脈系統(tǒng)血管性疾病后循環(huán)TIA:淘汰了[椎基底動脈供血不足]診斷內(nèi)聽動脈綜合征：持續(xù)的單側(cè)耳鳴、聽力減退和眩暈、ENWallenberg綜合征（小腦后下動脈梗塞）：A．Horner征B．前庭核急性受損:眩暈、惡心、嘔吐、EN、傾倒C.舌咽、迷走神經(jīng)受損:聲嘶、嗆咳、吞咽困難，病側(cè)軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失D.繩狀體受損:同側(cè)肢體小腦性共濟失調(diào)E.交叉性感覺障礙其他：MS、CPA腫瘤、Wernick腦病、眩暈性偏頭痛聽神經(jīng)瘤CPA腦膜瘤腦干梗塞小腦腫瘤強烈的暈厥感暈厥：全面的、可逆的腦血流量減少，導致ARAS受累，引起短暫意識喪失和體位性肌張力喪失暈厥前狀態(tài)：為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉(zhuǎn)多為一過性平衡失調(diào)（dysequilibrium）臨床表現(xiàn)：只在行走出現(xiàn)，不伴頭部異常感覺病因：通常是運動控制系統(tǒng)的病變PD小腦性共濟失調(diào)AD、正常壓力性腦積水、腔隙、硬膜血腫步態(tài)失用：老年寬基步態(tài)后傾額葉征起立不能-步行不能綜合征：精神癥狀頭重腳輕感首先要除外前述情況下一些不典型的表現(xiàn)其次要除外過度通氣綜合征，以及一些心理疾?。ㄒ钟簟⒔箲]、驚恐和廣場恐怖）最后要除外多種感覺傳入發(fā)生異常：周圍神經(jīng)病視覺傳導病變頸椎病對頭暈患者的評估診斷流程前庭神經(jīng)沖動傳導至腦干球囊（saccule）：慢相：前庭核制定慢相指令的部位鐙骨肌踏板和迷路膜之間粘連前庭或前庭神經(jīng)元病變30%平衡失調(diào)感(unbalance)睜眼轉(zhuǎn)頭時加劇，閉目靜臥時減輕直立位和地面成30°角，頭前傾30°與地面平行橢圓囊（utricle）：Wallenberg綜合征（小腦后下動脈梗塞）：鐙骨的突然運動將造成迷路的牽拉而發(fā)生眩暈球囊（saccule）：Cogan綜合征：伴間質(zhì)性角膜炎和其他系統(tǒng)性表現(xiàn)劇烈眩暈消失后仍有頭暈及步態(tài)不穩(wěn)持續(xù)數(shù)日之久，此期間可能有位置性眩暈30°C和44°C水灌入外耳道，每次持續(xù)30s平衡失調(diào)感(unbalance)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：植物神經(jīng)反應前庭周圍性病變占64.轉(zhuǎn)換性：頭回到原位可再次誘發(fā)精神障礙性疾病史：驚恐、抑郁、焦慮、恐怖等病史詢問先前發(fā)作史，是否本次為首發(fā)頭暈的類型、起病方式和持續(xù)時間、與體位/運動的關(guān)系相關(guān)耳的癥狀：耳道內(nèi)壓力、疼痛、耳鳴及其特點視覺癥狀：復視、晃動、傾斜？頭痛？頸痛？先前和目前藥物應用情況外傷（手法復位傷、甩鞭傷）、Valsalva動作史（咳嗽、噴嚏、舉重等）、感染、異常頭位史（牙醫(yī)、美容院）精神障礙性疾病史：驚恐、抑郁、焦慮、恐怖等診斷流程頭暈、眩暈DIZZINESS&VERTIGOotolithVestibularn.cupulaHaircellsVIIIn內(nèi)淋巴流動

毛細胞纖毛移動細胞去極化前庭神經(jīng)沖動傳導至腦干Endolymphaticfluid橢圓囊囊斑上的耳石脫落,沉積于SCC頭位變化致使耳石碎片在管中受重力作用而移動比重大于內(nèi)迷路淋巴，產(chǎn)生“拔塞效應”，使壺腹嵴發(fā)生位移，刺激前庭神經(jīng)產(chǎn)生發(fā)病機制-管沉石癥學說治療恢復前庭周圍結(jié)構(gòu)的恢復中樞代償：永久性損害后，更慢類似Bell`s面癱，可予阿昔洛韋和甲強龍抗組胺藥或鈣拮抗劑:如敏使朗、西比靈等滅吐藥物盡量少用強鎮(zhèn)靜劑盡早開始活動，物理治療加強中樞代償病因和發(fā)病機制內(nèi)耳迷路內(nèi)淋巴的吸收障礙所引起的迷路腔內(nèi)壓力增高，毛細胞膜破裂，K+外流浸潤前庭神經(jīng)，導致眩暈和EN常見病因：感染：病毒、梅毒或Lyme病、顳骨炎癥自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病Cogan綜合征：伴間質(zhì)性角膜炎和其他系統(tǒng)性表現(xiàn)外傷后耳漏前庭神經(jīng)沖動傳導至腦干球囊（saccule）：48h內(nèi)有緩解，一般持續(xù)7-14d前庭或前庭神經(jīng)元病變30%急性前庭周圍神經(jīng)病變/前庭神經(jīng)元炎Wallenberg綜合征（小腦后下動脈梗塞）：比重大于內(nèi)迷路淋巴，產(chǎn)生“拔塞效應”，使壺腹嵴發(fā)生位移，刺激前庭神經(jīng)產(chǎn)生高峰可持續(xù)數(shù)周，必須數(shù)月緩解內(nèi)聽動脈綜合征：持續(xù)的單側(cè)耳鳴、聽力減退和眩暈、EN舌咽、迷走神經(jīng)受損:聲嘶、嗆咳、吞咽困難，病側(cè)軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失潛伏期：頭位變化數(shù)秒后出現(xiàn)（~45s）橢圓囊囊斑上的耳石脫落,沉積于SCCTullio現(xiàn)象：大的噪聲可導致患者發(fā)生眩暈Menier`s病4.精神障礙性疾病史：驚恐、抑郁、焦慮、恐怖等球囊（saccule）：持續(xù)時間：>20min，2-3h轉(zhuǎn)入緩解期椎動脈型頸椎?。褐挥凶甸g盤向側(cè)方突出壓迫椎動脈時引起，但骨贅伸入椎間孔的情況不易出現(xiàn)30°C和44°C水灌入外耳道，每次持續(xù)30s持續(xù)時間：>20min，2-3h轉(zhuǎn)入緩解期“COWSEN”:高峰可持續(xù)數(shù)周，必須數(shù)月緩解球囊（saccule）：Menier`s病4.解剖基礎：SCC沖動通過前庭核到達眼球運動核Wallenberg綜合征（小腦后下動脈梗塞）：30°C和44°C水灌入外耳道，每次持續(xù)30s中樞代償：永久性損害后，更慢外傷：甩鞭傷或暴露在線性加速度下舌咽、迷走神經(jīng)受損:聲嘶、嗆咳、吞咽困難，病側(cè)軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失舌咽、迷走神經(jīng)受損:聲嘶、嗆咳、吞咽困難，病側(cè)軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失定義：眼球的非自主性、節(jié)律性的晃動急性前庭周圍神經(jīng)病變/前庭神經(jīng)元炎盡早開始活動，物理治療一側(cè)前半規(guī)管與對側(cè)后半規(guī)管互相平行病因：通常是運動控制系統(tǒng)的病變鐙骨肌踏板和迷路膜之間粘連內(nèi)耳迷路內(nèi)淋巴的吸收障礙所引起的迷路腔內(nèi)壓力增高，毛細胞膜破裂，K+外流浸潤前庭神經(jīng)，導致眩暈和EN潛伏期：頭位變化數(shù)秒后出現(xiàn)（~45s）Tullio現(xiàn)象：大的噪聲可導致患者發(fā)生眩暈鐙骨的突然運動將造成迷路的牽拉而發(fā)生眩暈劇烈眩暈消失后仍有頭暈及步態(tài)不穩(wěn)持續(xù)數(shù)日之久，此期間可能有位置性眩暈解剖基礎：SCC沖動通過前庭核到達眼球運動核生理基礎：一側(cè)SCC興奮使眼球移向?qū)?cè)抗組胺藥或鈣拮抗劑:如敏使朗、西比靈等椎動脈型頸椎?。褐挥凶甸g盤向側(cè)方突出壓迫椎動脈時引起，但骨贅伸入椎間孔的情況不易出現(xiàn)中樞代償：永久性損害后，更慢48h內(nèi)有緩解，一般持續(xù)7-14d劇烈眩暈消失后仍有頭暈及步態(tài)不穩(wěn)持續(xù)數(shù)日之久，此期間可能有位置性眩暈BenignParoxysmalPositionalVertigoDix-HallpikeManeuvers前庭神經(jīng)沖動傳導至腦干慢相：前庭核制定慢相指令的部位交感型頸椎病是椎間盤向前方突出時壓迫交感神經(jīng)而引起：頭暈+交感神經(jīng)受累的表現(xiàn)（心血管異常、胃腸道不適、周圍血管障礙、發(fā)汗異常等）頭重腳輕感(light-head