血液透析中低血壓的處理課件

血液透析中低血壓的處理

主講人：

閆亞男

東昌府人民醫(yī)院1

摘要血液透析并發(fā)癥根據(jù)其發(fā)生的時間分：即刻并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。前者是指并發(fā)癥發(fā)生在透析過程中，發(fā)生快，病情重，需立即治療；后者是指并發(fā)癥發(fā)生在透析相當(dāng)長一段時間后，起病緩慢，但病情重危害大，需加強(qiáng)預(yù)防。2即刻并發(fā)癥血液透析過程中或在血液透析結(jié)束后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生的與透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥稱之為血液透析急性并發(fā)癥或即刻并發(fā)癥。3

血液透析中常見并發(fā)癥

透析中低血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血

4血液透析低血壓的概念I(lǐng)DH定義

是指透析前血壓正?；蚋哐獕?，透析中血壓快速下降≥30mmHg或透析前收縮壓＜100mmHg。

發(fā)生時間多發(fā)生在血液透析治療的中、后期。

5血液透析低血壓的臨床類型根據(jù)發(fā)作頻率分類發(fā)作性低血壓（EH)：患者基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈?，在透析過程中收縮壓下降30mmHg或平均動脈壓（MAP)＜100mmHg,發(fā)生率為30%—40%。慢性持續(xù)性低血壓（SH）：常發(fā)生于透析多年的患者，在透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg，發(fā)生率為5%--10%。6血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有，（1）容量相關(guān)性因素；包括超濾速度過快設(shè)定的干體重過低透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低失血（如：消化道出血，為期手術(shù)出血）腹瀉7血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制

體外循環(huán)；透析誘導(dǎo)期患者、年老體弱者及透析前有低血壓傾向的患者，如透析開始血泵轉(zhuǎn)速較快，體外循環(huán)血量突然增加，而血管反應(yīng)低下，引起回心血量減少心搏出量降低，容易發(fā)生透析早期低血壓。除水過多過快或低于干體重的脫水；這是透析低血壓最常見的原因。常由于透析間期患者體重增加過多或干體重評估不準(zhǔn)確，超濾速度過快過多，有效循環(huán)血漿量減少，導(dǎo)致血壓下降。8血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制

溶質(zhì)清除過快；在透析中由于清除尿素、肌酐等溶質(zhì)，血漿滲透壓迅速下降，并與血管外液形成滲透壓梯度，驅(qū)使水分移向組織間或細(xì)胞內(nèi)，有效血容量減少，導(dǎo)致血壓下降。

透析液鈉濃度過低

；使用低于血漿鈉濃度的透析液，會導(dǎo)致血漿滲透壓明顯降低，血管再充盈障礙，有效循環(huán)血容量減少，引起血壓下降。

9血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制

（2）血管收縮功能障礙；包括透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥物透析中進(jìn)食（食物消化會使內(nèi)臟血管擴(kuò)張）中重度貧血（組織缺血時低紅細(xì)胞比容加重）自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）采用醋酸透析液

10血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制

自主神經(jīng)功能失調(diào)；尿毒癥患者常有自主神經(jīng)功能不全，使心血管系統(tǒng)對透析引起的循環(huán)血漿量減少不能適當(dāng)?shù)匕l(fā)生反應(yīng)。在老年及糖尿病患者中尤為突出。透析前服用降壓藥；可抑制血管收縮，容易發(fā)生透析低血壓。11

血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制

透析液溫度；若溫度過高可導(dǎo)致皮膚血管反射性擴(kuò)張，皮膚靜脈容量增加，中心靜脈壓及心排出量降低，外周血管主力下降，引起低血壓。

透析過程中進(jìn)餐；進(jìn)餐可使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，胃腸血管擴(kuò)張，血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓。12血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制

營養(yǎng)不良及貧血；透析患者營養(yǎng)不良對血液透析耐受性差，易發(fā)生低血壓，血色素水平與外周血管阻力有直接的相關(guān)性，貧血可引起血管擴(kuò)張，嚴(yán)重貧血的病人更容易發(fā)生低血壓。13血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制（3）心臟因素；如左心室肥厚、缺血性心臟病及其他病因?qū)е滦呐K舒張功能障礙心律失常（如房顫）心臟缺血心包填塞心肌梗死高齡

14血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制

心臟病變；由于氺鈉潴留、高血壓、貧血及尿毒癥作用，透析患者常存在不同程度的左室肥厚及收縮或舒張功能不全。當(dāng)血容量減少或外周阻力下降時，心室肥厚和心功能不全參與了透析中低血壓的發(fā)生。心包積液使心臟灌注及排出量降低，也容易誘發(fā)透析中低血壓。15血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制（4）其它少見原因；如出血溶血空氣栓塞透析器反應(yīng)膿毒血癥

16血液透析低血壓的癥狀輕度者:無明顯癥狀、打呵欠、頭暈、面色蒼白、出汗、視力模糊、聲音嘶啞、心悸、脈搏加速等癥狀。17血液透析低血壓的癥狀嚴(yán)重者:呼吸困難、黑朦、嘔吐、胸痛、腹痛、心絞痛發(fā)作、肌肉痙攣、一過性意識喪失、甚至誘發(fā)嚴(yán)重心率失常、死亡。18血液透析低血壓的治療策略發(fā)作性癥狀性低血壓為血液透析室的常見并發(fā)癥，必須緊急處理?？梢苑蛛A段處理:（1）低血壓明顯且伴明顯癥狀；（2）低血壓還無癥狀；（3）血壓較透析前降低。19（一）低血壓明顯伴明顯癥狀1.立即停止或減慢超濾2.立即減慢血流速3.置患者于平臥位，或頭低足高位4.快速擴(kuò)容不論引起低血壓的原因是什么，快速擴(kuò)張血容量是最有效的方法?？焖佥斪⑸睇}水100-200ml最常用，視情況可以增加輸注量。20（二）發(fā)作性低血壓前兆的處理1.有多年透析經(jīng)驗的老患者（1）減少超濾量（2）與患者交流是否補(bǔ)液可以輸高滲糖水（10%～40%），可以輸生理鹽水100-200ml。2.新透析患者（1）減少超濾量（2）輸生理鹽水100-200ml3.血壓較透析前降低，未達(dá)到血壓透析低血壓標(biāo)準(zhǔn)能否發(fā)展為癥狀性低血壓不好確定，需要增加測量血壓頻度。血壓降幅和目前血壓是否是你希望的，如果是，可以繼續(xù)。如果不是，重新核實(shí)超濾量及設(shè)定超濾量的依據(jù)；新透析患者，減少超濾量；老患者查既往透析記錄。21（三）發(fā)作性癥狀性低血壓近期內(nèi)頻繁發(fā)作的處理1.尋找原因（1）干體重應(yīng)該上調(diào)？如實(shí)際體重增加，但患者沿用原干體重。（2）單次超濾量超過患者耐受性減少單次超濾量，必要時增加透析次數(shù)已達(dá)到需要的超濾總量。（3）患者近期體質(zhì)差（4）藥物因素2.采用超濾曲線22（三）發(fā)作性癥狀性低血壓近期內(nèi)頻繁發(fā)作的處理3.采用“先快后慢”的方法即透析開始2小時內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/2-2/3，減少透析后期對心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。4.采用高鈉透析對于在透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，可采取在透析開始前立即提高鈉濃度（150mmol/L），在結(jié)束透析1小時以前，把鈉濃度調(diào)至140mmol/L，防止患者透析間期口渴等不良反應(yīng)。23（三）發(fā)作性癥狀性低血壓近期內(nèi)頻繁發(fā)作的處理5.序貫透析即先“單超”0.5-1h，后續(xù)透析。適用于所有體重增長過速、透析中血壓不穩(wěn)定或心血管功能差的急慢性腎功能衰竭者。6.低溫透析先調(diào)透析液溫度至35.5-36℃透析1-2小時。低溫時可防止血管擴(kuò)張，外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定。低溫透析還可引起冷反應(yīng)，增加兒茶胺的分泌，血管外周阻力增加，從而升高血壓。24

（四）血液透析患者伴大量腹水1.個別血液透析患者，長期存在大量腹水原發(fā)病可以為ADPKD（常染色體顯性多囊腎?。?，或伴發(fā)肝硬化，或特發(fā)性，或其他病因。2.表現(xiàn)透析間期的血壓尚可正常，但也為正常的低限水平。透析開始后30分鐘內(nèi)SBP<90mmHg，且SBP（收縮壓）下降超過20mmHg，并且患者出現(xiàn)明顯低血壓表現(xiàn)，在后續(xù)的透析治療中血壓持續(xù)低。3.治療建議改腹膜透析。25

（四）血液透析患者伴大量腹水4.共性這些大量腹水患者往往并存門靜脈高壓。存在“高動力循環(huán)綜合征”，高總血容量，低血壓或正常低限血壓。高動力循環(huán)綜合征是指原因不明的高動力循環(huán)狀態(tài)。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，似與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)，也有人認(rèn)為與機(jī)體β受體亢進(jìn)有關(guān)。此病多見青壯年男性，多數(shù)病人有輕度心悸、氣急、不典型胸痛及不穩(wěn)定高血壓，但仍可參加正常工作。少數(shù)患者可發(fā)生心衰。多數(shù)病人休息時心搏量和心排血量高于正常，故稱之"高動力循環(huán)綜合征"。5.治療的學(xué)術(shù)探討改腹膜透析，可以降低門靜脈高壓，可以延長患者壽命。26血液透析低血壓的預(yù)防1.超濾量“絕對“多醫(yī)護(hù)和血液透析患者均要明白“干體重”概念。任何患者透析中或透析結(jié)束時體重低于干體重，均會出現(xiàn)癥狀性低血壓?！案审w重”隨病情變化是可變的。新透析患者，往往食欲增加，進(jìn)食量增加，體重會增加，因此干體重也要上調(diào)。透析前體重被高估（如多日無便）。預(yù)防措施：精準(zhǔn)“干體重”。27血液透析低血壓的預(yù)防2.超濾量“相對”多透析結(jié)束時體重高于干體重，但超濾量超過了患者的耐受性（超濾率超過了再充盈率）。預(yù)防：單次透析超濾量不要超過體重的4%-5%，患者需要控制透析間期體重增長量。