第十一章根尖病課件

第十一章

根尖周炎pulptissues牙髓apicalforamen根尖孔periapicaltissues根尖周組織Bloodvesselsnervelymphaticvesselspulpitis牙髓炎

infection

injury

deepperiodontalpocket深牙周袋與牙髓炎比較有以下特點(diǎn)：①根尖周有豐富的血管網(wǎng)和側(cè)支循環(huán)，炎癥時(shí)易于清除炎性產(chǎn)物，在得到合理治療后，容易恢復(fù)和痊愈；②牙周膜內(nèi)有本體感受神經(jīng)末梢，對炎癥所引起的疼痛能準(zhǔn)確定位；③根尖周組織的淋巴循環(huán)較豐富，炎癥時(shí)可出現(xiàn)引流區(qū)淋巴結(jié)腫大。

病因

1．感染最主要的感染來源是牙髓炎和牙髓壞死，以及牙周炎時(shí)細(xì)菌及其毒素可經(jīng)深的牙周袋到達(dá)根尖周組織。該病常常為混合細(xì)菌感染，主要有G一厭氧菌如類桿菌、梭桿菌、放線菌等。2．創(chuàng)傷急劇的外力作用，如跌倒、碰撞。突然咬硬物致很尖周組織創(chuàng)傷；根管治療器械穿出根尖孔；充填物過高致咬合創(chuàng)傷等。

根尖周炎

病因3．化學(xué)刺激多由于根管治療時(shí)所用藥物引起，如用亞砷酸過量或封藥時(shí)間過長，或在根管內(nèi)放置如甲醛甲酸等腐蝕性藥物浸出根尖孔外，特別是根尖孔較粗大的患者。4．某些藥物可作為半抗原和牙髓蛋白結(jié)合，增強(qiáng)其抗原性，引起免疫反應(yīng)。

根尖周炎第一節(jié)急性根尖周炎

periapicaLperiodontitis

是根尖牙周膜受到各種刺激所引起的炎癥性反應(yīng)，常累及鄰近牙槽骨和根尖部牙骨質(zhì)，使其吸收破壞。病理分型急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎一、急性漿液性根尖周炎

acuteperiapicalperiodontitis

【臨床表現(xiàn)】

1、

病變早期，由于炎性滲出，局部壓力增高，患牙有浮出感和早接觸，咀嚼疼痛。2、

病情發(fā)展，疼痛加劇，為自發(fā)性持續(xù)性、搏動性痛，不受溫度變化的影響，能準(zhǔn)確定位?；佳捞弁床桓乙Ш鲜瞧涮卣鳌緷{液性炎病理】

根尖區(qū)牙周膜血管擴(kuò)張充血，通透性增加，液體滲出，組織水腫，中性粒細(xì)胞游出和纖維蛋白滲出二、急性化膿性根尖周炎

acuteperiapicalperiodontitis可直接由急性漿液性根尖周炎擴(kuò)展而來但更常見的是慢性根尖周炎的急性發(fā)作。

【化膿性根尖周炎的臨床表現(xiàn)】1、根尖周膿腫膿腫形成在根尖牙周膜時(shí)，疼痛劇烈，為自發(fā)性持續(xù)性、搏動性痛。2、骨膜下膿腫當(dāng)膿液穿破牙槽骨聚在骨膜下時(shí)，疼痛達(dá)最高峰，壓痛明顯，此時(shí)常伴有全身癥狀、引流區(qū)淋巴結(jié)腫大等。

3、

粘膜或皮下膿腫膿液一旦穿破骨膜，疼痛立即緩解，根尖區(qū)相應(yīng)粘膜紅腫，粘膜或皮下膿腫形成時(shí)們之有波動感,膿液一旦穿破粘膜或皮膚排膿后，疼痛明顯緩解。（1）根尖周膿腫；（2）骨膜下膿腫；（3）黏膜下膿腫第十一章急性根尖周炎的發(fā)展變化X線片檢查急性根尖周炎的根尖部改變不明顯或僅有牙周間隙增寬，圍繞根尖周的骨硬板不如正常者清楚。若為慢性根尖周炎的急性發(fā)作，則可見根尖部牙槽骨破壞的透射影像。

【化膿性炎病理】

膿腫中心為壞死液化的組織和膿細(xì)胞，周圍有大量中性粒細(xì)胞圍繞，邊緣區(qū)可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，鄰近的骨髓腔和牙周膜可見血管擴(kuò)張充血和炎細(xì)胞浸潤。

第十一章排膿途徑：經(jīng)根管從齲洞排膿

經(jīng)牙周袋排膿

經(jīng)骨髓腔從黏膜或皮膚排膿根尖部急性化膿性炎癥，大量中性粒細(xì)胞浸潤并伴有組織壞死急性化膿性根尖周炎（急性牙槽膿腫）第十一章第十一章第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫慢性牙槽膿腫根尖囊腫慢性根尖周炎的發(fā)展變化一.慢性根尖膿腫又稱慢性牙槽膿腫，可由急性牙槽膿腫經(jīng)處理或自行穿破引流后未徹底治療所致，或由根尖肉芽腫發(fā)展而來。

【臨床表現(xiàn)】多無明顯的自覺癥狀，部分患者有咀嚼不適或咀嚼痛。有瘺管形成者可見患牙相對應(yīng)的粘膜或皮膚上有肉芽狀外觀的屢口，時(shí)有膿液排出。檢查時(shí)患牙輕叩痛。X線片示根尖周邊界模糊的透射影，透射區(qū)周圍的骨質(zhì)較疏松。

【病理】根尖區(qū)牙周膜內(nèi)膿腫形成，膿腫中央為壞死液化組織，膿腫外周為炎性肉芽組織，肉芽外周有纖維組織包繞。根尖牙骨質(zhì)和牙槽骨有吸收破壞，鄰近的牙周膜和骨髓腔內(nèi)可見血管擴(kuò)張充血，散在慢性炎細(xì)胞浸潤。竇壁有復(fù)層鱗狀上皮襯里，上皮下結(jié)締組織水腫，其中有大量炎癥細(xì)胞浸潤和增生擴(kuò)張的毛細(xì)血管。

患牙多有大面積齲損或?yàn)樗浪柩溃例l腫脹，可有瘺管形成；肉眼見患牙根尖區(qū)膿性分泌物或軟組織團(tuán)塊附著,根尖粗糙不平第十一章慢性根尖周炎病變中央為膿腔，內(nèi)含膿液，邊緣大量急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤，根尖牙骨質(zhì)有吸收慢性根尖周膿腫第十一章二.根尖肉芽腫是指與死髓牙根尖區(qū)相連的炎性肉芽組織。它可能是炎性牙髓或壞死牙髓感染擴(kuò)散，經(jīng)根尖孔輕微緩慢刺激根尖周組織，表現(xiàn)為以增生為主的炎癥。部分病例由急、慢性根尖周膿腫轉(zhuǎn)變而來?！九R床表現(xiàn)】患牙多有深齲或由于牙髓壞死致牙齒變色和失去光澤。咀嚼乏力或不適，偶有疼痛。多數(shù)無明顯癥狀。叩診檢查時(shí)有叩痛。X線片示早期根尖區(qū)牙周間隙增寬，病程長肉芽腫大者則呈現(xiàn)根尖區(qū)界限清楚的圓形透射影像，周圍有薄層阻射的硬骨緣，此表示根尖周病變進(jìn)行緩慢或處于穩(wěn)定狀態(tài)。

根尖囊腫X線第十一章根尖區(qū)大小不等透射影，邊界清楚，邊緣可有白色的阻射線病理1、肉眼見附著在牙根尖部約綠豆大小的肉芽，因與牙根尖區(qū)牙周膜相連，可隨拔牙時(shí)一同拔出。2、根尖區(qū)增生的肉芽組織團(tuán)塊，周界清楚，主要由新生的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞和浸潤的各類炎癥細(xì)胞構(gòu)成，炎癥細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。

病理3、肉芽組織外周常有纖維結(jié)締組織包繞。4、根尖牙骨質(zhì)和牙槽骨有吸收。5、根尖肉芽腫內(nèi)可見增生上皮團(tuán)或上皮條索，相互交織呈網(wǎng)狀。6、巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后形成泡沫細(xì)胞，可見含鐵血黃素和膽固醇晶體沉積。膽固醇晶體在制片過程中被有機(jī)溶劑溶解而呈現(xiàn)針狀透明裂隙，并可引起多核巨細(xì)胞反應(yīng)。

病理7、上皮來源：①M(fèi)aLassez上皮剩余；②經(jīng)瘺道口長人的口腔上皮；③牙周袋袋壁上皮；④來自呼吸道上皮，此見于病變與上頜竇相通的病例。

根尖肉芽腫肉眼見附著于根尖部的肉芽組織團(tuán)塊鏡下可見新生毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、增生的上皮（箭頭所示）第十一章根尖肉芽腫內(nèi)有時(shí)可見膽固醇結(jié)晶，呈針狀裂隙，周圍有多核巨細(xì)胞根尖周肉芽腫第十一章根尖肉芽腫內(nèi)可見成片的泡沫細(xì)胞根尖周肉芽腫第十一章【根尖肉芽腫的發(fā)展變化】根尖肉芽腫病變可保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，維持較長時(shí)間，但常?？呻S機(jī)體抵抗力和刺激因素的強(qiáng)弱而變化?！靖馊庋磕[的發(fā)展變化】1．遷延不愈當(dāng)機(jī)體抵抗力增強(qiáng)而病原刺激較弱時(shí)，肉芽組織纖維成分增多，牙槽骨和根尖牙骨質(zhì)吸收暫?；虺霈F(xiàn)修復(fù)，使病變縮小。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降而病原刺激增強(qiáng)時(shí)，則炎癥加重，浸潤炎癥細(xì)胞增多，破骨細(xì)胞被激活，牙槽骨及根尖牙骨質(zhì)出現(xiàn)吸收，病變范圍增大。

【根尖肉芽腫的發(fā)展變化】2．牙槽膿腫根尖肉芽腫也可隨條件變化而急性發(fā)作，嚴(yán)重者向芽腫中心發(fā)生液化壞死，發(fā)展成急性牙槽膿腫，此時(shí)可出現(xiàn)急性牙槽膿腫的癥狀，有相應(yīng)的根尖區(qū)牙齦上形成齦瘺管，引流后也可形成慢性牙槽膿腫。

【根尖肉芽腫的發(fā)展變化】

3．致密性骨炎

部分年輕患者，在輕微低毒刺激下，肉芽腫中纖維增加，病變范圍縮小，吸收的牙槽骨重新沉積，同時(shí)，吸收后根尖牙骨質(zhì)也出現(xiàn)修復(fù)，過度沉積。X線片示根尖周局灶性阻射影，與正常骨分界不清。

4、根尖囊腫：①增生的上皮團(tuán)中心部分由于營養(yǎng)障礙、液化變性、滲透壓增高吸引周圍組織液，使發(fā)展成囊腫；

②增生的上皮被覆膿腔，當(dāng)炎癥減輕后轉(zhuǎn)變成囊腫；

③被增生的上皮包裹的炎性肉芽組織也可發(fā)生退變壞死形成囊腫。

上皮性根尖周肉芽腫向根尖囊腫的發(fā)展過程1.根尖周肉芽腫有增生的上皮團(tuán)2.上皮團(tuán)中央缺血性壞死液化3.壞死區(qū)滲透壓增高吸引組織液滲透入使囊腔不斷擴(kuò)大第十一章第十一章慢性根尖周炎的發(fā)展變化根尖膿腫根尖肉芽腫根尖囊腫肉芽腫內(nèi)增生的上皮團(tuán)中央缺血性壞死液化→囊腫肉芽腫內(nèi)上皮網(wǎng)狀增生，網(wǎng)眼肉包裹的肉芽組織壞死→囊腫肉芽腫中央組織壞死液化→膿腫，增生的上皮被復(fù)膿腔→囊腫根尖肉芽腫中央壞死液化形成膿腫第十一章三.根尖囊腫

radicularcyst

是頜骨內(nèi)最常見的牙源性囊腫。通常繼發(fā)于根尖膿腫或根尖肉芽腫。

【臨床表現(xiàn)】1、根尖囊腫常和一死髓牙相連，多無自覺癥狀。牙體無光澤，呈黃色或灰色。2、囊腫大小不等，直徑平均1～2cm，大者可達(dá)雞蛋大。較大的囊腫常致頜骨膨脹，骨密質(zhì)變薄，壓迫鄰牙使其牙根吸收或引起鄰牙松動移位3、X線照片顯示根尖區(qū)透射影，邊界整齊，輪廓清楚，部分病例透射區(qū)周圍有薄層阻射線。

【病理】

由襯里上皮、纖維囊壁和囊內(nèi)容物構(gòu)成1、上皮為無角化的復(fù)層鱗狀上皮，個(gè)別與上頜竇相通的囊腫可見假復(fù)層纖毛柱狀上皮。襯里上皮厚薄不均，有不規(guī)則上皮釘突形成，外為纖維囊壁環(huán)繞。

2、纖維囊壁和襯里上皮常伴炎癥細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞。

【病理】3、囊壁內(nèi)可有含鐵血黃素和膽固醇晶體沉積。膽固醇晶體在制片過程中被有機(jī)溶劑溶解而留下針形裂隙，晶體周圍常出現(xiàn)多核巨細(xì)胞反應(yīng)。4、囊液呈棕黃色透明狀，也可呈較粘稠或半流體狀，免疫球蛋白水平較高。由于囊腔內(nèi)滲透壓增高，周圍組織液滲入其中，使囊液增加，囊腫逐漸增大?！静±怼?、有時(shí)襯里上皮和纖維囊壁內(nèi)可見透明小體，呈弓形，環(huán)狀、發(fā)夾狀或棒狀，均質(zhì)、嗜酸染色可能為出血或上皮的產(chǎn)物。

第十一章根尖囊腫

囊壁由復(fù)層鱗狀上皮+纖維囊壁上皮釘增