病例分析：急性腦梗死患者的病例分析課件

一例急性腦梗塞患者的病例分析Contents1.病情簡(jiǎn)介2疾病介紹3.分析討論4.小咭結(jié)病情簡(jiǎn)介·患者基本信息:女,75歲1D:5318911·主訴:左側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重伴陣發(fā)性頭痛3天現(xiàn)病史:患者于2015年3月3日上午突然出現(xiàn)頭痛,下午頭痛自行緩解。3月4日下午14:00左右,再次出現(xiàn)頭痛,針刺樣竄痛,右側(cè)為著,與體位變化相關(guān),平臥位時(shí)后枕部疼痛,立位時(shí)頭頂部疼痛。家屬急送至我院急診,行頭部T:右側(cè)大腦半球大面積梗塞。給予“疏血通、神經(jīng)節(jié)苷脂、甘油果糖、奧拉西坦、醒腦靜”等治療。就診過(guò)程中左側(cè)肢體活動(dòng)不靈較前加重,為求進(jìn)一步診治,以“缺血性腦血管病”于2015年3月5日20:16收入NICU。患者病來(lái)少量進(jìn)食水,無(wú)二便失禁。病情簡(jiǎn)介既往史:高血壓病史20余年,血壓最高可達(dá)200/100mHg,平素服“尼群地平、替米沙坦”降壓,血壓控制尚可。2002年和2014年患“腦梗塞”遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不靈,言語(yǔ)笨拙,口角右側(cè)歪斜,訴可自理。有磺胺類藥物過(guò)敏史。體格檢查:體溫:37.4℃,血壓:177/93mHg。雙肺呼吸音粗,心率86次/分,律齊,腹軟,雙下肢未見浮腫。?？撇轶w:神清,可自主睜眼,言語(yǔ)笨拙,查體不配合,左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌左偏,懸雍垂居中,咽反射消失,右側(cè)肢體可自主活動(dòng),痛刺激左側(cè)肢體不動(dòng),左側(cè)深淺感覺(jué)障礙,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不配合,右側(cè)膝腱反射(艸+),左側(cè)無(wú)。左側(cè)肢體肌張力增高,左側(cè)Babinski(+-),右側(cè)Babinski(-)·臨床診斷:急性腦梗死(右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈)2.高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)3.陳舊性腦梗死4.腦梗死后遺癥初始用藥方案藥物作藥物名稱劑量給藥方式頻次抗血小板氯吡咯雷75mg服穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片40mg口服1/晚開竅醒腦酲腦靜注射液20mg靜脈輸液日保護(hù)線粒體丁苯酞軟膠囊0.2g服3/日改善側(cè)支循環(huán)尤瑞克林粉針0.15pna靜脈續(xù)滴1/日緩解頭痛天庥素注射液靜脈輸液1/日清除腦自由基依達(dá)拉奉注射液30mg靜脈續(xù)滴2/日降顱內(nèi)壓甘油果糖敘化鈉注射液25m靜脈輸液12時(shí)20%甘露醇注射液靜脈輸液1/6小時(shí)七葉皂苷鈉粉針0n靜脈輸液1/日托拉塞米注射液10mg靜脈注射1/8小時(shí)糾正低鈉、低氯濃氯化鈉服抗感染頭孢曲松鈉粉針靜脈輸液1/日祛痰氨溴索注射液30mg靜脈注射1/8小時(shí)保肝多烯磷脂酰膽堿膠囊「456mg口服3/日病情變化入院3.6病情基本穩(wěn)定病情加重主要問(wèn)題:糾正高鈉高氯肺CT示雙肺3.73.12病情加重較前好轉(zhuǎn)腦疝形成補(bǔ)充診斷:糖尿病、肝腎功異常、電解意識(shí)狀態(tài)較前意識(shí)障礙加重質(zhì)紊亂好轉(zhuǎn)腦水腫加重疾病簡(jiǎn)介定義腦梗塞是指腦部動(dòng)脈系統(tǒng)中動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成,使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞,導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織的壞死急性缺血性腦梗塞是最常見的類型,占全部腦卒中的60%-80%般指發(fā)病后2周內(nèi)。心臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀疾病簡(jiǎn)介《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版》1口一般處理口特異性治療急性期并發(fā)癥吸氧與呼吸支持>改善腦血循環(huán)腦水腫心臟監(jiān)測(cè)溶栓顱內(nèi)壓增高體溫控制√抗血小板出血血壓控制√抗凝√降纖≥癲癇血糖控制√擴(kuò)容吞咽困難營(yíng)養(yǎng)支持√擴(kuò)張血管肺炎神經(jīng)保護(hù)深靜脈血栓其他療法中醫(yī)中藥分析討論◆1.抗菌藥物的調(diào)整

2.降顱內(nèi)壓藥物的合理使用3.糾正代謝紊亂1抗菌藥物的調(diào)整