血栓性血小板減少詳解演示文稿

血栓性血小板減少詳解演示文稿2013.5當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)（優(yōu)選）血栓性血小板減少2013.5當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)前言TTP是一種少見的致命性疾病，有高度的異質(zhì)性總死亡率在10%～22%之間22%～45%的患者在30天內(nèi)出現(xiàn)病情惡化遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率在為13%～40%2013.5當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)歷史回顧2013.5當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)歷史回顧

1924年Moschcowitz首次報(bào)道該病TTP死亡率超過90％住院患者平均存活時間14天80％在發(fā)病后3月內(nèi)死亡2013.5當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)

1976年，Bukowski等人發(fā)現(xiàn)血漿置換對該病有效

血漿置換作為TTP的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案沿用至今歷史回顧2013.5當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)

20世紀(jì)80年代，Moake等發(fā)現(xiàn)TTP患者血漿中存在超大分子量的血管性血友病因子(vWF)。血漿中的vWF為多聚體形式，經(jīng)vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)降解成不同大小的多聚體或者二聚體。vWF依賴于Ca2+和Zn2+，在高切變力下有活性。歷史回顧2013.5當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)1996年Tsai及Furlan各自獨(dú)立分離出裂解vWF多聚體的蛋白酶，并于3年后經(jīng)純化、克隆，最終命名為ADAMTS13另有試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)編碼ADAMTS13的基因突變可以導(dǎo)致先天性TTP發(fā)生。歷史回顧2013.5當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)2013.5當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)遺傳性先天性TTP（2%~3%）:遺傳性vWF-CP基

因缺乏TTP

特發(fā)性TTP（大多數(shù)）：無病因可尋。獲得性

繼發(fā)性TTP：如感染、藥物、腫瘤、造血干細(xì)胞移

植與妊娠等。

繼發(fā)性和獲得性TTP主要是由于機(jī)體產(chǎn)生抗vWF-CP的抗體，抑制了vWF-CP活性。2013.5當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)血小板減少性出血微血管性溶血性貧血（MAHA）復(fù)雜多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎臟損害發(fā)熱經(jīng)典五聯(lián)征臨床表現(xiàn)2013.5當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)五聯(lián)征(20%~40%)三聯(lián)征(血小板減少性出血、微血管病性溶血性貧血及神經(jīng)精神癥狀)(60%~80%)臨床表現(xiàn)2013.5當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)血小板減少性出血

約25％的患者PLT＜20×109/L。由于本病同時有微血管損害，出血通常不與血小板的減少相關(guān)，而可能表現(xiàn)的更嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為皮膚的瘀點(diǎn)瘀斑，亦可發(fā)生鼻出血、胃腸道出血、血尿及視網(wǎng)膜出血。臨床表現(xiàn)2013.5當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)微血管病性溶血40％的患者出現(xiàn)溶血，間接膽紅素增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，外周血涂片見破碎紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞易見。多數(shù)患者有不同程度的貧血。約有1/2的病例出現(xiàn)黃疸、20%有肝脾腫大，少數(shù)情況下有雷諾現(xiàn)象。

臨床表現(xiàn)2013.5當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

典型病例的臨床表現(xiàn)首先見于神經(jīng)系統(tǒng)，其嚴(yán)重程度常決定血栓性血小板減少性紫癜的預(yù)后

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的多變性為血栓性血小板減少性紫癜的特點(diǎn)之一。這些表現(xiàn)與腦循環(huán)障礙有關(guān)。

2013.5當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)Silverstein所報(bào)道的168例中151例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(占90%)，其特點(diǎn)為癥狀變化不定，初期為一過性，50%可改善，可以反復(fù)發(fā)作?；颊呔胁煌潭鹊囊庾R紊亂，30%有頭痛和(或)失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經(jīng)麻痹。45%有輕癱，有時有偏癱，可于數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。

臨床表現(xiàn)2013.5當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)腎臟損害

約85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表現(xiàn)，少數(shù)可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致急性腎衰。臨床表現(xiàn)2013.5當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱

90%以上患者有發(fā)熱，在不同病期均可發(fā)熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關(guān)：①繼發(fā)感染，但血培養(yǎng)結(jié)果陰性；②下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂；③組織壞死；④溶血產(chǎn)物的釋放；⑤抗原抗體反應(yīng)使巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞受損，并釋放出內(nèi)源性致熱原。2013.5當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查2013.5當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白降低顯著血小板減少外周血涂片碎紅細(xì)胞比例＞１％2013.5當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)血液生化檢查血清游離血紅蛋白↑間接膽紅素↑血清結(jié)合珠蛋白↓LDH↑尿膽原陽性血尿素氮↑肌酐↑肌鈣蛋白T↑實(shí)驗(yàn)室檢查2013.5當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)凝血功能APTTPT纖維蛋白大多正常偶有纖維蛋白降解產(chǎn)物輕度升高Coombs試驗(yàn)陰性實(shí)驗(yàn)室檢查2013.5當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)ADAMTS13活性及其抑制物檢測正常值為40％－140％。血小板減少性疾病、DIC、敗血癥、新生兒、手術(shù)后、肝硬化和慢性炎癥。這些情況下ADAMTS13也可缺乏，但通常為中度或者輕度缺乏（10％－40％）。血漿酶的活性不能測出或很低時（＜10％），一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。實(shí)驗(yàn)室檢查2013.5當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)診斷2013.5當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)1、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)

張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》一書中根據(jù)中國外有關(guān)文獻(xiàn)擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下主要診斷依據(jù)：

(1)微血管病性溶血性貧血：①貧血多為正細(xì)胞正色素性中、重度貧血。②微血管病性溶血。

A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。

B.血片中破碎紅細(xì)胞＞2%，偶見有核紅細(xì)胞。

C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。

E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。

F.血漿結(jié)合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結(jié)合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。2013.5當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)1、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)

(2)血小板減少與出血傾向：①血小板計(jì)數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。②皮膚和(或)其他部位出血。③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，可伴成熟障礙。④血小板壽命縮短。2013.5當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)1、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)

(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛性格改變，精神錯亂，神志異常，語言、感覺與運(yùn)動障礙、抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復(fù)性、多樣性與多變性特征。以上3項(xiàng)同時存在稱為三聯(lián)征。

(4)腎臟損害：表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴(yán)重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

(5)發(fā)熱：多為低、中度。2013.5當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)2.輔助診斷根據(jù)

組織病理學(xué)檢查可作為診斷TTP的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結(jié)、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現(xiàn)為小動脈、毛細(xì)血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽性。此外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)皮下“透明樣”物質(zhì)沉積小動脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死但無炎性細(xì)胞浸潤或炎性反應(yīng)。2013.5當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)組織病理學(xué)檢查A、B、C、D四張圖:微動脈及毛細(xì)血管中均一性透明樣血小板血栓，內(nèi)皮細(xì)胞增生，偶見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，栓塞局部有缺血壞死，無炎癥細(xì)胞浸潤及炎癥反應(yīng)。2013.5當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)分型

(1)根據(jù)病程分型：①急性：起病快，治愈后至少6個月內(nèi)不復(fù)發(fā)。②慢性：不能徹底治愈，病程長期遷延。③復(fù)發(fā)性：治愈后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者。在1個月內(nèi)復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，1個月后復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。慢性與復(fù)發(fā)性病例約占病例總數(shù)7.5%。

(2)根據(jù)病因分型：①特發(fā)性：無特殊病因可尋，多數(shù)病例屬此型。②繼發(fā)性：有特定病因可尋，如妊娠、感染癌癥、藥物等。③遺傳性：先天性2013.5當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)治療2013.5當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)血漿置換應(yīng)及早開始，如果出現(xiàn)顯著的血小板減少及微血管性溶血，應(yīng)在４－８小時內(nèi)開始血漿置換治療(1B)每日給予1.5體積的血漿置換，并采用Ｓ/Ｄ血漿(1B)當(dāng)臨床癥狀控制及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)穩(wěn)定后可采用1.0體積的血漿置換(2C)每日血漿置換在血小板計(jì)數(shù)＞150×10＾9/Ｌ后至少再持續(xù)兩天(２B)治療2013.5當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)一般用量為每天40～80ml/kg的新鮮冷凍血漿，至少5～7天。治療有效(一般在1～2周內(nèi))則血清LDH濃度下降，血小板增高神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀恢復(fù)。通常在血清LDH濃度下降至400U/L時，即可停止血漿置換。血漿置換療法中不宜用冷沉淀物，以免大量vWF因子觸發(fā)血管內(nèi)血小板聚集，輸注血小板應(yīng)列為禁忌治療2013.5當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)糖皮質(zhì)激素靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍（1g/d）連續(xù)3天或口服潑尼松龍（1mg/kg/d）（1B）

治療2013.5當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)抗血小板藥物TTP患者使用抗血小板藥物的臨床療效是得到證實(shí)的，它們是相對安全的(1B)在血小板恢復(fù)期(血小板計(jì)數(shù)>50×10^9/L)時，推薦使用低劑量的阿司匹林(75mgqd)(2B)治療2013.5當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)紅細(xì)胞輸注應(yīng)根據(jù)臨床需要使用，特別是合并有心臟疾病的患者需特別關(guān)注(1A)活動性溶血的病人需補(bǔ)充葉酸(1A)

一般不予血小板輸注，除非發(fā)生致命性出血(1A)

一旦血小板＞150×10＾9/Ｌ，需予以低分子肝素預(yù)防血栓。治療2013.5當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)有神經(jīng)和心臟病變的TTP患者死亡率高，可考慮抗CD20單抗聯(lián)合血漿置換及類固醇的治療(1B)環(huán)孢素A可作為二線藥物用于急性或慢性復(fù)發(fā)的患者(1C)。脾切除很少使非急性期的TTP患者受益(2C)治療2013.5當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期四\12點(diǎn)難治性TTP增加血漿置換的頻率（1B）加用抗CD20單抗（1B