類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講課新版課件

概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病。多見于中年女性，我國的患病率約為0.32%～0.36%。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。臨床表現(xiàn)-癥狀和體征病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常常伴有晨僵。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等內(nèi)臟病變。實驗室檢查多數(shù)活動期患者有輕至中度正細(xì)胞性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多。血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60%～80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF），但RF陽性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的診斷特異性，敏感性在30%～40%左右。X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。有*號者為病期分類的必備條件

1987分類標(biāo)準(zhǔn)①晨僵每天持續(xù)至少1小時，病程至少6周；②三個或三個以上的關(guān)節(jié)腫；病程至少6周；③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；⑦類風(fēng)濕因子陽性（所用方法在正常人群中不超過5%陽性）具備上述7項中的4項者，可診斷為RA。

受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR：2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)必須指出，藥物選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟和簡便的原則。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）③90%～95%患者HLA—B27陽性；血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60%～80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF），但RF陽性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。急性期反應(yīng)物(0-1)DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，基于這一點，為防止病情復(fù)發(fā)，原則上不停藥，但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療。（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。3）來氟米特（leflunomide，LEF）：劑量為10～20mg／d治療。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250～500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2.⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。能短期使用者，不長期使用；Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。必須再次強調(diào)指出：無論選用哪一種治療方案，在治療前必須照雙手（包括腕關(guān)節(jié)）X線相或受累關(guān)節(jié)的對稱性X線相，并于治療后逐年復(fù)查X線相用以比較療效。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。判斷疾病活動度疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度以及急性炎癥指標(biāo)（如血沉、C反應(yīng)蛋白和血小板）等。緩解標(biāo)準(zhǔn)①晨僵時間低于15分鐘；②無疲勞感；③無關(guān)節(jié)痛；④活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛；⑤無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm／h，男性小于20mm／h。符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解；有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。鑒別診斷（1）（1）骨關(guān)節(jié)炎：該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。（2）痛風(fēng)：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。而DMARDs可改善和延緩病情，應(yīng)及早使用。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2～3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達70%。抑郁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的恢復(fù)。（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至10mg／d以下者預(yù)后差。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的目標(biāo)。但一年內(nèi)不宜超過3次。該藥起效慢，服用后3～4個月療效達高峰，至少連服6個月后才能宣布無效，有效后可減量維持。能短期使用者，不長期使用；6）金諾芬（auranofin）：為口服金制劑，初始劑量為3mg/d，2周后增至6mg／d維持治療。因有致畸作用，故孕婦禁服。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）藥物治療-非甾類抗炎藥（NSAIDs）骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。⑥手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。因有致畸作用，故孕婦禁服。大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2～3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達70%。在病情允許的情況下，進行被動和主動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，防止肌萎縮。鑒別診斷（2）（4）強直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝，髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90%～95%患者HLA—B27陽性；④類風(fēng)濕因子陰性；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。（6）其他：對不典型的以單個或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別。治療方案及原則藥物治療外科治療心理康復(fù)治療等。藥物治療當(dāng)前國內(nèi)外應(yīng)用的藥物，包括植物藥均不能完全控制關(guān)節(jié)破壞，而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為四大類：非甾類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥。藥物治療-非甾類抗炎藥（NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成減少，故可出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，如胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍，出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可引起外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功損害等，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)（皮疹、哮喘），以及耳鳴、聽力下降、無菌性腦膜炎等。藥物治療-非甾類抗炎藥（NSAIDs）近年來的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2（COX-2）。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。必須指出的是無論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個體化；只有在一種NSAIDs足量使用1～2周后無效才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。應(yīng)強調(diào)，NSAIDs雖能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，故必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1～6個月，故又稱慢作用藥。它雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進展的作用。目前尚不清楚類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首選何種DMARDs。從療效和費用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）1）甲氨蝶吟（methotrexate，MTX）：口服、肌注或靜注均有效?？诜?0%吸收，每日給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次給藥。常用劑量為7.5～25mg／w，個別重癥患者可以酌情加大劑量。常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。2）柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）：一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250～500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如療效不明顯可增至每日3.0克，如4個月內(nèi)無明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

3）來氟米特（leflunomide，LEF）：劑量為10～20mg／d治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來氟米特和MTX兩種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

4）抗瘧藥（antimalarials）：有氯喹（每片250mg）和羥氯喹（每片100mg）兩種。該藥起效慢，服用后3～4個月療效達高峰，至少連服6個月后才能宣布無效，有效后可減量維持。用法為：氯喹250mg／d，羥氯喹200～400mg／d。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。

5）青霉胺（D-penicillamine）：250～500mg／d，口服，見效后可逐漸減至維持量250mg／d。青霉胺不良反應(yīng)較多，長期大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)腎損害（包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征）和骨髓抑制等，如及時停藥多數(shù)能恢復(fù)。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛，偶可引起自身免疫病，如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

6）金諾芬（auranofin）：為口服金制劑，初始劑量為3mg/d，2周后增至6mg／d維持治療。常見的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、腎損傷、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。

7）硫唑嘌嶺（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用劑量1～2mg/（kgd），一般100mg／d，維持量為50mg／d。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制（包括血小板減少、貧血），胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害、胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。

藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

8）環(huán)孢素（cyclosporin，Cs）：與其他免疫抑制劑相比，Cs的主要優(yōu)點為無骨髓抑制作用，用于重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用劑量3～5mg/（kgd），維持量是2～3mg/（kgd）。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

9）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamidde，CYC）：較少用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。藥物治療-糖皮質(zhì)激素能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10mg或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用，或NSAIDs療效不滿意時的短期措施，必須糾正單用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傾向，用激素時應(yīng)同時服用DMARDs。（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。在病情允許的情況下，進行被動和主動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，防止肌萎縮。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）從療效和費用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。對早期、急性期或病情持續(xù)活動的患者應(yīng)當(dāng)密切隨訪，直至病情控制。只有在一種NSAIDs足量使用1～2周后無效才更改為另一種；③90%～95%患者HLA—B27陽性；4-10小關(guān)節(jié)也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。0克，如療效不明顯可增至每日3.藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）0克，如療效不明顯可增至每日3.0克，如4個月內(nèi)無明顯療效，應(yīng)改變治療方案?？菇琴|(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的診斷特異性，敏感性在30%～40%左右。（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。由于來氟米特和MTX兩種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖，故二者合用有協(xié)同作用。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）infliximab是TNF-α的單克隆抗體，etanercept是一種重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白。短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至10mg／d以下者預(yù)后差。在病情允許的情況下，進行被動和主動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，防止肌萎縮。抑郁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的恢復(fù)。對于急性期關(guān)節(jié)劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應(yīng)臥床休息，并注意休息時的體位，盡量避免關(guān)節(jié)受壓，為保持關(guān)節(jié)功能位，必要時短期夾板固定（2～3周），以防畸形。藥物治療-糖皮質(zhì)激素激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次。過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。藥物治療-植物制劑

1）雷公藤：雷公藤多甙30～60mg／d，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。

2）青藤堿：青藤堿20mg，飯前口服，每次1～4片，每日三次。常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。

3）白芍總甙：常用劑量為600mg，每日2～3次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。治療方案及原則藥物治療外科治療心理康復(fù)治療等。外科治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過內(nèi)科積極正規(guī)的藥物治療，病情仍不能控制時，為防止關(guān)節(jié)的破壞、糾正畸形或改善生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需內(nèi)科藥物治療。常用的手術(shù)：滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)形成術(shù)軟組織松解或修復(fù)手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)。治療方案及原則藥物治療外科治療心理康復(fù)治療等。心理康復(fù)治療關(guān)節(jié)疼痛、害怕殘廢或已經(jīng)面對殘廢、生活不能自理、經(jīng)濟損失、家庭、朋友等關(guān)系改變、社交娛樂活動的停止等諸多因素不可避免的給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來精神壓力，他們渴望治療，卻又擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬飳嶋H作用效果信心不足，這又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。抑郁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的恢復(fù)。因此，在積極合理的藥物治療同時，還應(yīng)注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療。另外，在治療方案的選擇和療效評定上亦應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變。對于急性期關(guān)節(jié)劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應(yīng)臥床休息，并注意休息時的體位，盡量避免關(guān)節(jié)受壓，為保持關(guān)節(jié)功能位，必要時短期夾板固定（2～3周），以防畸形。在病情允許的情況下，進行被動和主動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，防止肌萎縮。對緩解期患者，在不使患者感到疲勞的前提下，多進行運動鍛煉，恢復(fù)體力，并在物理康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進行治療。其他治療-生物制劑生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α），目前已開始用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。至今有兩種抗TNF-α制劑（infliximab和etanercept）。infliximab是TNF-α的單克隆抗體，etanercept是一種重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白。自體外周血干細(xì)胞移植療法，在國內(nèi)已開始用于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，其確切遠(yuǎn)期療效還有待更多病例的積累和隨診觀察。治療原則類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的目標(biāo)。因此，治療時機非常重要。盡管NSAIDs和糖皮質(zhì)激素可以減輕癥狀，但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進展。而DMARDs可改善和延緩病情，應(yīng)及早使用。早期積極、合理使用DMARDs治療是減少致殘的關(guān)鍵。必須指出，藥物選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟和簡便的原則。治療原則類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。推薦首選MTX，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療。一般對單用一種DMARDs療效不好，或進展性、預(yù)后不良和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可采用治療機理不同的DMARDs聯(lián)合治療。如MTX可選用7.5～25mg／w和柳氮磺吡啶1.0～3.0g／d。目前常用的聯(lián)合方案有：①MTX+柳氮磺吡啶；②MTX+羥氯喹（或氯喹）；⑧MTX+青霉胺；④MTX+金諾芬；⑤MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羥氯喹。國內(nèi)還可采用MTX和植物藥（如雷公藤、青藤堿和白芍總甙）聯(lián)合治療。如患者對MTX不能耐受，可改用來氟米特或其他DMARDs，難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可用MTX+來氟米特或多種DMARDs聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時，可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量。治療原則必須再次強調(diào)指出：無論選用哪一種治療方案，在治療前必須照雙手（包括腕關(guān)節(jié)）X線相或受累關(guān)節(jié)的對稱性X線相，并于治療后逐年復(fù)查X線相用以比較療效。為避免藥物不良反應(yīng)，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血、尿常規(guī)和肝、腎功能，并隨時調(diào)整劑量。評價治療反應(yīng)，除比較治療前后的關(guān)節(jié)壓痛程度及數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹程度及數(shù)目、受累關(guān)節(jié)放射學(xué)改變外，還應(yīng)包括功能狀態(tài)的評價，醫(yī)生和患者對疾病活動性的總體評估。治療原則對所有患者都應(yīng)監(jiān)測病情的活動性。對早期、急性期或病情持續(xù)活動的患者應(yīng)當(dāng)密切隨訪，直至病情控制。處于緩解期的患者可以每半年隨訪一次，同時，根據(jù)治療藥物的要求定期化驗相應(yīng)指標(biāo)。應(yīng)該明確，經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治，近期有效不等于遠(yuǎn)期有效。DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，基于這一點，為防止病情復(fù)發(fā)，原則上不停藥，但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療。預(yù)后大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2～3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達70%。積極、正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解，只有少數(shù)最終致殘。（1）骨關(guān)節(jié)炎：該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)。1中大關(guān)節(jié)0克，如4個月內(nèi)無明顯療效，應(yīng)改變治療方案。關(guān)節(jié)疼痛、害怕殘廢或已經(jīng)面對殘廢、生活不能自理、經(jīng)濟損失、家庭、朋友等關(guān)系改變、社交娛樂活動的停止等諸多因素不可避免的給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來精神壓力，他們渴望治療，卻又擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬飳嶋H作用效果信心不足，這又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。5～25mg／w，個別重癥患者可以酌情加大劑量。起病時關(guān)節(jié)受累數(shù)多或有跖趾關(guān)節(jié)受累、或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個預(yù)后差；國內(nèi)還可采用MTX和植物藥（如雷公藤、青藤堿和白芍總甙）聯(lián)合治療。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；常用劑量3～5mg/（kgd），維持量是2～3mg/（kgd）。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質(zhì)變。常用劑量1～2mg/（kgd），一般100mg／d，維持量為50mg／d。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250～500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2.Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的目標(biāo)。能短期使用者，不長期使用；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病。因此，在積極合理的藥物治療同時，還應(yīng)注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療。RF或抗CCP均陰性預(yù)后目前尚無準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)。男性比女性預(yù)后好；發(fā)病年齡晚者較發(fā)病年齡早者預(yù)后好；起病時關(guān)節(jié)受累數(shù)多或有跖趾關(guān)節(jié)受累、或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個預(yù)后差；持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽性、持續(xù)血沉增塊、C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差；有嚴(yán)重全身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷）預(yù)后不良；短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至10mg／d以下者預(yù)后差。Thanks!鑒別診斷（1）（1）骨關(guān)節(jié)炎：該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)。活動時關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。（2）痛風(fēng)：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）1）甲氨蝶吟（methotrexate，MTX）：口服、肌注或靜注均有效。口服60%吸收，每日給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次給藥。常用劑量為7.5～25mg／w，個別重癥患者可以酌情加大劑量。常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。2）柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）：一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250～500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如療效不明顯可增至每日3.0克，如4個月內(nèi)無明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

3）來氟米特（leflunomide，LEF）：劑量為10～20mg／d治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來氟米特和MTX兩種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

6）金諾芬（auranofin）：為口服金制劑，初始劑量為3mg/d，2周后增至6mg／d維持治療。常見的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、腎損傷、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。

7）硫唑嘌嶺（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用劑量1～2mg/（kgd），一般100mg／d，維持量為50mg／d。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制（包括血小板減少、貧血），胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害、胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。

藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

8）環(huán)孢素（cyclosporin，Cs）：與其他免疫抑制劑相比，Cs的主要優(yōu)點為無骨髓抑制作用，用于重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用劑量3～5mg/（kgd），維持量是2～3mg/（kgd）。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

9）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamidde，CYC）：較少用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。治療方案及原則藥物治療外科治療心理康復(fù)治療等。⑦類風(fēng)濕因子陽性（所用方法在正常人群中不超過5%陽性）能短期使用者，不長期使用；如患者對MTX不能耐受，可改用來氟米特或其他DMARDs，難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可用MTX+來氟米特或多種DMARDs聯(lián)合治療。應(yīng)強調(diào)，NSAIDs雖能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，故必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。⑥柳氮磺吡啶+羥氯喹。而DMARDs可改善和延緩病情，應(yīng)及早使用。一般對單用一種DMARDs療效不好，或進展性、預(yù)后不良和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可采用治療機理不同的DMARDs聯(lián)合治療。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。從療效和費用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。自體外周血干細(xì)胞移植療法，在國內(nèi)已開始用于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，其確切遠(yuǎn)期療效還有待更多病例的積累和隨診觀察。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎。必須再次強調(diào)指出：無論選用哪一種治療方案，在治療前必須照雙手（包括腕關(guān)節(jié)）X線相或受累關(guān)節(jié)的對稱性X線相，并于治療后逐年復(fù)查X線相用以比較療效。至今有兩種抗TNF-α制劑（infliximab和etanercept）。急性期反應(yīng)物(0-1)（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎。3）白芍總甙：常用劑量為600mg，每日2～3次。避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；如患者對MTX不能耐受，可改用來氟米特或其他DMARDs，難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可用MTX+來氟米特或多種DMARDs聯(lián)合治療。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為四大類：藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。（2）痛風(fēng)：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。2）柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）：一般服用4～8周后起效。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。常見的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、腎損傷、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。自體外周血干細(xì)胞移植療法，在國內(nèi)已開始用于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，其確切遠(yuǎn)期療效還有待更多病例的積累和隨診觀察。（2）痛風(fēng)：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。國內(nèi)還可采用MTX和植物藥（如雷公藤、青藤堿和白芍總甙）聯(lián)合治療。常用劑量1～2mg/（kgd），一般100mg／d，維持量為50mg／d。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質(zhì)變。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。必須指出的是無論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個體化；6）金諾芬（auranofin）：為口服金制劑，初始劑量為3mg/d，2周后增至6mg／d維持治療。RF或抗CCP至少一項高滴度陽性大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2～3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達70%。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的目標(biāo)。必須指出，藥物選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟和簡便的原則。①晨僵每天持續(xù)至少1小時，病程至少6周；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的目標(biāo)。因有致畸作用，故孕婦禁服。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。藥物治療-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）評價治療反應(yīng)，除比較治療前后的關(guān)節(jié)壓痛程度及數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹程度及數(shù)目、受累關(guān)節(jié)放射學(xué)改變外，還應(yīng)包括功能狀態(tài)的評價，醫(yī)生和患者對疾病活動性的總體評估。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過內(nèi)科積極正規(guī)的藥物治療，病情仍不能控制時，為防止關(guān)節(jié)的破壞、糾正畸形或改善生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)治療。對早期、急性期或病情持續(xù)活動的患者應(yīng)當(dāng)密切隨訪，直至病情控制。但一年內(nèi)不宜超過3次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。①晨僵每天持續(xù)至少1小時，病程至少6周；主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎。必須指出的是無論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個體化；能短期使用者，不長期使用；關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常常伴有晨僵。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，基于這一點，為防止病情復(fù)發(fā)，原則上不停藥，但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療。NSAIDs還可引起外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功損害等，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)（皮疹、哮喘），以及耳鳴、聽力下降、無菌性腦膜炎等。（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。2）柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）：一般服用4～8周后起效。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。處于緩解期的患者可以每半年隨訪一次，同時，根據(jù)治療藥物的要求定期化驗相應(yīng)指標(biāo)。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。目前常用的聯(lián)合方案有：①MTX+柳氮磺吡啶；但一年內(nèi)不宜超過3次。它雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進展的作用。如患者對MTX不能耐受，可改用來氟米特或其他DMARDs，難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可用MTX+來氟米特或多種DMARDs聯(lián)合治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病。（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。因有致畸作用，故孕婦禁服。能短期使用者，不長期使用；5～25mg／w和柳氮磺吡啶1.RF或抗CCP均陰性目前常用的聯(lián)合方案有：①MTX+柳氮磺吡啶；雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少，并有可逆性肝