疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制課件

免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制廣州血液中心

汪傳喜1醫(yī)學(xué)ppt2006年衛(wèi)生部頒布的《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》對(duì)血站免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)提出了具體要求。許多因素會(huì)影響免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果：儀設(shè)備器（離心機(jī)、冰箱、孵育箱、加樣器）；檢驗(yàn)試劑（定型血清、標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞、其它試劑）；實(shí)驗(yàn)方法（實(shí)驗(yàn)的選擇、對(duì)照實(shí)驗(yàn)、環(huán)境）；實(shí)驗(yàn)室相關(guān)文件（標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、標(biāo)記、登記、記錄、報(bào)告）等影響。如何對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行控制以保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，對(duì)免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)具有重要意義。

2醫(yī)學(xué)ppt一、免疫血液學(xué)檢測(cè)基本要求

1.

對(duì)血液免疫血液學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目、方法和結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)如下：ABO血型鑒定，檢測(cè)方法為直接血凝試驗(yàn)，檢測(cè)結(jié)果以正反定型相符合方可確定其血型。如正反定型不符，應(yīng)作進(jìn)一步試驗(yàn)。ABO亞型鑒定，檢測(cè)方法為直接血凝試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)、吸收放散試驗(yàn)，根據(jù)病史和以上試驗(yàn)結(jié)果，確定被檢者血型。3醫(yī)學(xué)pptRH系統(tǒng)血型鑒定，檢測(cè)方法為直接血凝試驗(yàn)或抗人球蛋白試驗(yàn)，檢測(cè)結(jié)果以呈凝結(jié)反應(yīng)為陽(yáng)性，無凝結(jié)反應(yīng)為陰性。RH(D)陰性確認(rèn)，檢測(cè)方法為血凝試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)，以三個(gè)不同克隆株或不同人的IgG抗D血清進(jìn)行檢測(cè)，全部不凝為RH陰性，部分凝結(jié)為D變異型。4醫(yī)學(xué)ppt抗體篩選和抗體鑒定，檢測(cè)方法為直接血凝試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、聚凝胺試驗(yàn)。檢測(cè)結(jié)果呈無凝結(jié)反應(yīng)，為抗體篩選陰性，反之，抗體陽(yáng)性。并確定其特異性。交叉配血，檢測(cè)方法為直接血凝試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、聚凝胺試驗(yàn)。檢測(cè)結(jié)果呈無凝結(jié)、無溶血反應(yīng)為配合。5醫(yī)學(xué)ppt

2.對(duì)血液免疫血液學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目，應(yīng)使用不同廠商生產(chǎn)的試劑，對(duì)每項(xiàng)試驗(yàn)均要作陰陽(yáng)性對(duì)照。3.實(shí)驗(yàn)室的基本設(shè)備應(yīng)包括離心機(jī)、水浴箱、顯微鏡、各種冷凍冷藏設(shè)備及其他專用設(shè)備。集中化檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備與其功能相適應(yīng)的檢測(cè)設(shè)備。應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的關(guān)鍵設(shè)備進(jìn)行確認(rèn)，定期校準(zhǔn)和維護(hù)。6醫(yī)學(xué)ppt4.

建立和實(shí)施試劑的管理程序，包括：4.1試劑的評(píng)估程序，包括生產(chǎn)商和供應(yīng)商的（國(guó)家規(guī)定的相應(yīng)）資質(zhì)，試劑的技術(shù)要求。4.2試劑的確認(rèn)程序，包括實(shí)施確認(rèn)的人員、方法、質(zhì)量控制方法、接受標(biāo)準(zhǔn)、每批試劑投入使用前應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)。4.3試劑的庫(kù)存管理程序，應(yīng)包括試劑的貯存條件和庫(kù)存量的監(jiān)控，試劑應(yīng)在有效期內(nèi)使用。7醫(yī)學(xué)ppt5.建立和實(shí)施實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制程序，其基本要求如下：5.1在每次試驗(yàn)時(shí)，觀查試劑是否有不正常外觀，包括試劑紅細(xì)胞有無明顯的溶血或混濁：血清試劑無沉淀物和顆粒或膠狀物形成。5.2在每項(xiàng)試驗(yàn)中，注意試劑敏感性和特異性：ABO正定型陰陽(yáng)性對(duì)照細(xì)胞反應(yīng)需清晰明確：反定型與抗A、抗B（抗AB）反應(yīng)需清晰。5.3RH(D)血型試劑與已知的陽(yáng)性和陰性質(zhì)控細(xì)胞反應(yīng)清晰。5.4抗人球蛋白試驗(yàn)質(zhì)控細(xì)胞與抗人球蛋白試劑反應(yīng)有1+～2＋，與生理鹽水反應(yīng)陰性。8醫(yī)學(xué)ppt5.5抗球蛋白試劑（抗IgG和抗C3d）應(yīng)與任何ABO血型的非致敏紅細(xì)胞與相容的血清孵育后無溶血和凝集反應(yīng)；與被稀釋的抗IgG(D)和紅細(xì)胞的敏感性凝集在顯微鏡下可見1+～2+。5.6抗體篩選和鑒定細(xì)胞（純合子劑量效應(yīng)），需用在生理鹽水中反應(yīng)弱的抗P和抗人球蛋白中反應(yīng)1+～2+的抗D來測(cè)定。5.7應(yīng)實(shí)施日常的質(zhì)控試驗(yàn)記錄，包括試驗(yàn)的反應(yīng)性，商業(yè)來源試劑的批號(hào)，試驗(yàn)日期和試驗(yàn)者的簽名。9醫(yī)學(xué)ppt6.建立對(duì)新的試劑進(jìn)行檢測(cè)程序，新的試劑應(yīng)在常規(guī)工作中試用一周，或至少做五十份標(biāo)本，包括2～3份ABO亞型和2～3份弱D抗原。7.完成檢測(cè)后的血清或血漿標(biāo)本，應(yīng)在2～8℃的條件下保存2周。10醫(yī)學(xué)ppt練習(xí)寫一份購(gòu)買ABO血型試劑和紅細(xì)胞試劑的步驟說明，并設(shè)計(jì)試劑認(rèn)證的策略11醫(yī)學(xué)ppt試劑認(rèn)證的原則

注意：試劑必須具有：特異性可接受的親和力和效價(jià)無污染微生物檢測(cè)為陰性不引起溶血標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識(shí)識(shí)別顏色盡可能是單克隆12醫(yī)學(xué)ppt試劑必須標(biāo)有：特異性批號(hào)生產(chǎn)日期有效期生產(chǎn)商廠保存條件13醫(yī)學(xué)ppt試劑的說明書中必須附有的其它信息：使用方法克隆的名稱/編號(hào)使用的限制條件儲(chǔ)存標(biāo)準(zhǔn)如果需要還可以有以下的內(nèi)容：CE/FDA的證書或相關(guān)的證書14醫(yī)學(xué)ppt說明書也要有實(shí)際運(yùn)用時(shí)的考慮事項(xiàng)，如：體積一滴的體積瓶子質(zhì)地（玻璃/塑料）供應(yīng)和輸送如果購(gòu)買試劑，需要給出派送的各個(gè)細(xì)節(jié)要求。相同批號(hào)的試劑至少能保證用到一年。15醫(yī)學(xué)ppt二、免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制

1、免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)的影響因素1.1設(shè)備包括離心機(jī)、水浴箱、顯微鏡、各種冷凍冷藏設(shè)備及其他專用設(shè)備。16醫(yī)學(xué)ppt離心機(jī)，應(yīng)使用血庫(kù)專用離心機(jī)。要注意的是離心力≠離心轉(zhuǎn)速，離心力還與轉(zhuǎn)子的半徑有關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)的離心力900~1000g。不同的實(shí)驗(yàn)要求的離心力是不同的，離心力過高，易形成亞型判斷失誤或假陽(yáng)性離心力/離心時(shí)間也影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果：定型、各類判讀結(jié)果的試驗(yàn)離心15秒（1000gor3400rpm）；各類洗滌細(xì)胞的試驗(yàn)離心60秒。離心機(jī)每六個(gè)月應(yīng)校正一次，以保證其準(zhǔn)確性。水浴箱使用的關(guān)鍵是控制其溫度，有時(shí)其自帶的溫度計(jì)不準(zhǔn)確，要另用溫度計(jì)測(cè)試水溫。冷藏設(shè)備要注意溫度和電源，要定時(shí)記錄溫度，保證溫度在正常允許范圍。17醫(yī)學(xué)ppt1.2試劑常用的試劑有：試劑抗血清抗-A,抗-B,抗-AB,抗-D；其他血型試劑；抗人球蛋白血清。試劑紅細(xì)胞：A、B細(xì)胞；篩選細(xì)胞(O1,O2)，抗體篩選譜細(xì)胞，Coombs質(zhì)控細(xì)胞(IgG-致敏細(xì)胞)。反應(yīng)增效劑：Liss,LIM等。18醫(yī)學(xué)ppt嚴(yán)格試劑管理程序，包括：1、試劑生產(chǎn)商和供應(yīng)商資質(zhì)，生產(chǎn)的技術(shù)要求。2、試劑的確認(rèn)程序，每批試劑使用前進(jìn)行確認(rèn)。3、試劑的包裝和運(yùn)輸。4、試劑的庫(kù)存管理，包括試劑的貯存條件和庫(kù)存量，在有效期內(nèi)使用。19醫(yī)學(xué)ppt

ABO和Rh(D)抗血清的最低標(biāo)準(zhǔn)(衛(wèi)生部）

抗血清試驗(yàn)細(xì)胞效價(jià)* 親和力(sec)Anti-A A1 128 15A2 64 30 A2B 64 45Anti-B B 12815Anti-D R1r（DdCcee)16 60*無稀釋血清與3％相應(yīng)紅細(xì)胞抗原在鹽水試管法3＋至4＋20醫(yī)學(xué)ppt用于ABO反定型的試劑紅細(xì)胞A細(xì)胞-與抗A，抗A1反應(yīng)4＋，與抗B無反應(yīng)B細(xì)胞-與抗B反應(yīng)4＋，與抗A，抗A1無反應(yīng)A&B細(xì)胞盡可能不表達(dá)M.Lewis，P1抗原21醫(yī)學(xué)ppt

1．3實(shí)驗(yàn)方法常用的免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)是紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)，包括直接凝集實(shí)驗(yàn)和間接凝集實(shí)驗(yàn)。應(yīng)用于血型檢測(cè)和抗體篩選、鑒定、交叉配血。不同的檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)方法。應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。22醫(yī)學(xué)ppt1．4實(shí)驗(yàn)記錄實(shí)驗(yàn)記錄是免疫血液學(xué)檢測(cè)的重要過程，應(yīng)實(shí)時(shí)記錄，不可憑想象過后補(bǔ)記錄。23醫(yī)學(xué)ppt2、免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制內(nèi)容任何試驗(yàn)必須設(shè)置對(duì)照：包括陰、陽(yáng)性對(duì)照。用已知的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞或標(biāo)準(zhǔn)抗血清檢測(cè)未知的血清或紅細(xì)胞。只有當(dāng)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果正確時(shí)，才可以判斷待檢測(cè)的結(jié)果。24醫(yī)學(xué)ppt（1）、血型檢測(cè)ABO血型定型：要同時(shí)進(jìn)行正反定型，以互相驗(yàn)證。正反定型不一致時(shí)，不能判斷結(jié)果，要重復(fù)試驗(yàn)，以查明原因。25醫(yī)學(xué)ppt

處理:不同批號(hào)試劑、不同技術(shù)人員分別檢測(cè)，血型不一致一定要在輸血前解決。*正反定型時(shí)分別用各型標(biāo)準(zhǔn)血清,標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞對(duì)照比較*檢測(cè)分泌液(如唾液)中ABH血型物質(zhì)*用單克隆抗-A,抗-B檢測(cè)McAb:特異性強(qiáng)；效價(jià)高；親和力強(qiáng)，反應(yīng)速度快；易于標(biāo)準(zhǔn)化；無交叉反應(yīng)；成本低，可大量生產(chǎn)。*PCR檢測(cè)*家系調(diào)查26醫(yī)學(xué)ppt

血型定型差錯(cuò)的原因有技術(shù)性的，也有血型系統(tǒng)本身特性造成的。技術(shù)性錯(cuò)誤的原因：1.血液標(biāo)本弄錯(cuò)，張冠李戴(無樣本送檢與驗(yàn)收的SOP)27醫(yī)學(xué)ppt例：患者女，李×芝，39歲，農(nóng)民，因子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)。術(shù)前定血型為A型，Hb110g/L。術(shù)中失血約400mL，手術(shù)結(jié)束時(shí)輸A型新鮮全血400mL。輸完血后，回病房約10分鐘，患者寒戰(zhàn)、腰痛、發(fā)熱39℃，1.5小時(shí)后排出醬油色尿，手術(shù)切口滲血不止，即按急性溶血反應(yīng)治療，再次核定血型為B型。2天后出現(xiàn)急性腎功能衰竭。3天后，死于轉(zhuǎn)院途中。

問題：1.該患者是什么輸血不良反應(yīng)？

2.本例應(yīng)吸取什么教訓(xùn)？28醫(yī)學(xué)ppt調(diào)查發(fā)現(xiàn)

血庫(kù)人員誤將39歲看成39床，錯(cuò)用39床的血標(biāo)本測(cè)定血型并作配血試驗(yàn)。39床血型為A型，女，李×蘭。

實(shí)際上，患者為28床，血型為B型。29醫(yī)學(xué)ppt病例互不相識(shí)的一女和兩男因車禍而被同時(shí)送至某醫(yī)院急診室。女傷員(李某)清醒，右腿部創(chuàng)傷，傷口有少量出血；兩位男傷員均昏迷，初步檢查發(fā)現(xiàn)男傷員-I的下腹部有嚴(yán)重創(chuàng)傷和出血，血壓低，雙腿骨折；男傷員-II的頭、腹部多處外傷，并大量出血，深度低血壓。立即給兩位男傷員輸注大量晶體和膠體溶液，但低血壓未能糾正，未能復(fù)蘇。急診室醫(yī)師在對(duì)傷員進(jìn)行急診處理的同時(shí)，將3位傷員的血標(biāo)本送血庫(kù)作輸血前檢查，分別標(biāo)記為“李某”，“男傷-I”，和“男傷-II“”，申請(qǐng)單上要求立即檢查血型，對(duì)兩位重癥男傷員急診配血，輸血搶救。血庫(kù)立刻按要求作輸血前有關(guān)檢查，結(jié)果如表30醫(yī)學(xué)ppt輸血前血清學(xué)檢查

抗-A抗-B抗-DA細(xì)胞B細(xì)胞Rh(D)血型男傷-I4+0004+陰性A

男傷-II003+4+4+陽(yáng)性0

李某003+4+4+0

31醫(yī)學(xué)ppt根據(jù)有關(guān)檢查及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血庫(kù)發(fā)出3UA型Rh陰性紅細(xì)胞給“男傷-I”輸注；3UO型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞給“男傷-2”輸注?！澳袀?I”創(chuàng)傷最重，在送到手術(shù)室時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)他的導(dǎo)尿管中有“紅色尿”流出，將此現(xiàn)象記錄后口頭通知手術(shù)醫(yī)師，醫(yī)師認(rèn)為可能是腎臟和泌尿道創(chuàng)傷導(dǎo)致“紅色尿”而未重視。術(shù)中，醫(yī)師注意到傷口處呈現(xiàn)微血管大量出血，當(dāng)即給以補(bǔ)液、繼續(xù)輸血和使用升壓藥，但病人的血壓依然過低，平均動(dòng)脈壓(MAP)為8kPa，體循環(huán)外周血管阻力（SVR）為4×10-3N/cm3，心博出量為9.8L/min。與此同時(shí)，患者體溫升高，血壓繼續(xù)下降，經(jīng)輸液、輸血和加用升壓藥以及開胸、心臟按壓后，無改善，搶救無效死亡。急診室和手術(shù)室先后取“男傷-I”的尿液和血樣送檢。32醫(yī)學(xué)ppt次日晨，“男傷-2”的身份查明，醫(yī)師要求繼續(xù)為其輸血，血庫(kù)人員對(duì)新抽血樣再作檢查，確認(rèn)“男傷-2”為A型，Rh陽(yáng)性，且在用抗-D作Rh定型時(shí)，發(fā)現(xiàn)有混合外觀凝集現(xiàn)象，與上次檢查結(jié)果有差異。33醫(yī)學(xué)ppt再次血清學(xué)檢查

抗-A抗-B抗-DA細(xì)胞B細(xì)胞Rh(D)血型男傷-I003+4+4+陽(yáng)性0

男傷-II4+0004+陰性A

34醫(yī)學(xué)ppt是什么差錯(cuò)?如何預(yù)防此類差錯(cuò)？①對(duì)血樣標(biāo)記和處理:操作規(guī)程及核對(duì)制度②對(duì)涉及輸血工作的所有人員:完善的培訓(xùn)和再教育體系35醫(yī)學(xué)ppt2.紅細(xì)胞懸浮液過濃或過淡(未按實(shí)驗(yàn)操作S0P進(jìn)行)3.人為標(biāo)記、書寫或記錄錯(cuò)誤（無血型鑒定試驗(yàn)復(fù)核體系）病例：2006－7廣州市某醫(yī)院：病人紅細(xì)胞病人血清結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)A血清有反應(yīng)無反應(yīng)A型標(biāo)準(zhǔn)B血清無反應(yīng)無反應(yīng)36醫(yī)學(xué)ppt4.溶血現(xiàn)象和原因不能正確判斷（未進(jìn)行嚴(yán)格的崗位技能培訓(xùn)）5.未加入試劑或加錯(cuò)試劑（未按實(shí)驗(yàn)操作S0P進(jìn)行）6.未按照說明書操作（未按實(shí)驗(yàn)操作S0P進(jìn)行）7.離心機(jī)校準(zhǔn)不良或不正確使用.（儀器設(shè)置未過行核正與定期檢查）8.試劑受到污染或過期（缺乏試劑的認(rèn)證與日常室內(nèi)質(zhì)控）9.反應(yīng)溫度不正確（員工未進(jìn)行嚴(yán)格的崗位技能培訓(xùn)）IgM4CIgG37C抗A、抗B在37C條件下反應(yīng)活性是4C的1/337醫(yī)學(xué)ppt非技術(shù)性錯(cuò)誤（血型系統(tǒng)特性或異常病理狀態(tài)）減弱或缺少的抗原反應(yīng)；A或B亞型；疾病狀態(tài)；過量可溶性血型物質(zhì)；未知的抗原；獲得性A或B抗原38醫(yī)學(xué)ppt病例ABO血型正、反向定型不吻合病例

（一）病例簡(jiǎn)介陳××，男，66歲，因患結(jié)腸癌住院作切除手術(shù)。病人無輸血史，術(shù)前備血作血型鑒定和抗體篩選檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其ABO血型正、反向定型不吻合，難以確定血型，結(jié)果見表1、2。改用其它多份不同批號(hào)抗-A、抗-B定型血清和A及B試劑細(xì)胞重作檢查，獲得同樣結(jié)果。39醫(yī)學(xué)ppt表1陳××血型正、反定型

紅細(xì)胞正反定型血清反定型抗-A抗-B抗-A，B抗-DA1CBC4+2+4+3+03+40醫(yī)學(xué)ppt細(xì)胞編號(hào)Rh-hrKiddLewisMNSP血清反應(yīng)DCEceJkaJkbLeaLebSsMNP1室溫ISAHGO1+o+++++o++++++ooO2o+o+oO+o++++o+oo自身

oo室溫IS：為室溫中細(xì)胞與血清反應(yīng)后立即離心的結(jié)果；AHG為球蛋白試驗(yàn)結(jié)果

表2陳××血清與抗體篩選細(xì)胞及供體細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果

41醫(yī)學(xué)pptABO血型正、反向定型不吻合，問題出在紅細(xì)胞正向定型還是反向定型?42醫(yī)學(xué)ppt分析病人陳××ABO正、反向定型不吻合，可能是因?yàn)榧t細(xì)胞正向定型有問題。由表1、2結(jié)果可見，該病人的紅細(xì)胞與抗A有正常反應(yīng)(4+)，他的血清僅與B試劑細(xì)胞反應(yīng)，沒有其它意外的抗體被檢測(cè)到，這表明病人的紅細(xì)胞上確實(shí)存在A抗原，血清中確有抗B。然而，病人的紅細(xì)胞與抗B的反應(yīng)結(jié)果較預(yù)期要弱(2+)，從而推測(cè)病人紅細(xì)胞上可能存在弱的B變異型，但不可能是B亞型，因?yàn)槠溲逯写_有抗B，而病人自身對(duì)照作抗球蛋白試驗(yàn)結(jié)果陰性。43醫(yī)學(xué)ppt根據(jù)病人入院診斷和血清學(xué)檢查結(jié)果，病人正、反向定型不吻合的最可能原因是什么?44醫(yī)學(xué)ppt分析本病例正、反向定型不吻合的原因，可能是病人獲得了一個(gè)“類B”抗原。在某些微生物的酶的作用下，A抗原末端的N乙?；肴樘前返囊阴；磺腥?，成為半乳糖，形成“類B”抗原。出現(xiàn)這類異常情況的病人，大多數(shù)有消化道疾病或者是結(jié)腸癌、直腸癌或革蘭氏陰性菌感染的腸梗阻等病癥。45醫(yī)學(xué)ppt對(duì)這類病例應(yīng)如何確認(rèn)其ABO血型46醫(yī)學(xué)ppt分析兩種快速的檢查方法能幫助鑒定A型紅細(xì)胞是否攜帶“獲得性B結(jié)構(gòu)”：①用單克隆抗B血清檢測(cè)病人的紅細(xì)胞，大多數(shù)不與“獲得性B結(jié)構(gòu)”反應(yīng)；②將病人的紅細(xì)胞酸化至pH6.0，酸化后，抗B不與“獲得性B結(jié)構(gòu)”的受體反應(yīng)。

47醫(yī)學(xué)ppt該類不正常情況是短暫性還是永久性的?根據(jù)“獲得性B結(jié)構(gòu)”的形成機(jī)理，一旦病人疾病治愈，該類異常情況即消失。48醫(yī)學(xué)ppt改變的抗原；T、Tn活化及Cad多凝集；低頻抗原抗體的反應(yīng)；減弱或缺乏的抗體反應(yīng)；年齡（老年或嬰幼兒）；丙種球蛋白過低血癥丙種球蛋白缺乏血癥；嵌合現(xiàn)象；未知的抗體反應(yīng)；緡錢狀形成；冷型自身抗體；未知同種抗體等。對(duì)非技術(shù)性錯(cuò)誤，一定要查明原因，再作判斷。49醫(yī)學(xué)ppt（2