食管癌的術(shù)前放療與化放療課件

食管癌的術(shù)前放療與化放療11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！耸彻馨┑男g(shù)前放療與化放療食管癌的術(shù)前放療與化放療11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克食管癌的術(shù)前放療與化放療中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院王綠化單純手術(shù)治療思辨能力“思辨”，?名思義，其含義為思考、辨析。“思考”是概括、分析、推理、判斷等思維活動的統(tǒng)稱，而“辨析”則是對事物類別、事理的辨別與分析?！八臅敝坏摹吨杏埂分杏幸痪溆忻脑挘骸安W之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之?！边@句話指出了思辨是治學求進應具備的素質(zhì)與能力。在初中語文閱讀教學中，教師要注重激活學生思辨意識，在文本解讀、重難點突破、訓練設(shè)計等方面引導學生展開個性探究，真正體現(xiàn)智慧閱讀，達到思辨而致遠。一、引領(lǐng)學生概括分析層次分明、清楚準確的概括分析，是思辨能力的重要特征。在閱讀教學中，教師引導學生展開文本解讀，可以為學生帶來諸多思辨機會。《中國人失掉自信力了嗎》是魯迅的雜文，學生自主閱讀理解存在一些難度，教師先給出一些思考問題，引導學生自主閱讀：作者列舉了對方什么樣的錯誤觀點？作者為什么認為對方觀點是錯誤的？作者提出了哪些正確觀點？這些正確觀點提出的依據(jù)是什么？學生根據(jù)教師列舉的思考問題展開閱讀學習，并進行討論。教師介入其中，確認問題討論結(jié)果。學生概括得出，對方的錯誤觀點為：中國人失掉自信力了。作者認為對方觀點是錯誤的，因為信地、信物、信國聯(lián)，從來就沒有信過自己，如今求神拜佛，也只能是自欺欺人。作者提出正確觀點，即中國有并不失掉自信力的中國人在。依據(jù)為大量過去和現(xiàn)在的事實。教師從文本實際出發(fā)，從文體切入，讓學生找出對方的錯誤論點、作者的正確觀點及相關(guān)依據(jù)，這樣教學能幫助學生快速理順寫作脈絡(luò)，也能提高學生的概括分析能力。二、引領(lǐng)學生質(zhì)疑釋疑理不辨不明，質(zhì)疑釋疑是典型的思辨學習形式。在突破難點的過程中，教師作為教學組織者、參與者，需要引導學生開展廣泛的質(zhì)疑釋疑活動，順利打通閱讀關(guān)卡。開展質(zhì)疑釋疑的討論活動不僅能讓學生明白道理，突破難點，也能提高學生的思維能力與表達能力。《范進中舉》學習進入文本賞析階段，教師讓學生展開質(zhì)疑活動，學生提出以下問題：范進中舉后瘋了，這是范進一個人的悲哀嗎？文本多處、多次寫到笑料，為什么要設(shè)計這樣的笑點？用了什么樣的藝術(shù)手法？范進中舉前后人們的表現(xiàn)說明當時社會什么樣的人情世故？封建科舉制度對讀書人造成了哪些毒害？教師用幻燈片將學生提出的問題投放出來，然后引導學生開展釋疑活動。學生討論熱烈，教師適時介入互動，與學生一起探究。教師讓學生展開質(zhì)疑活動，學生主動學習意識被激活，這樣的閱讀教學充滿智慧的光芒。三、引領(lǐng)學生聯(lián)系對比把握聯(lián)系、尋找區(qū)別也是思辨能力的重要體現(xiàn)。在閱讀教學中，教師引導學生找到事物間的相同點與不同點，可以加深他們對多個知識點的認識，發(fā)展他們的思辨能力。在閱讀訓練中，教師可以有意識地給出一些主觀題，促使學生在梳理、對比、整合中形成閱讀能力，發(fā)展思維能力?！遏~我所欲也》教學結(jié)束時，教師給出閱讀訓練內(nèi)容：“孟子在幾千年前就提出了‘魚和熊掌不可兼得’的問題，面對利益沖突時需要‘舍生取義’，這個觀點適用于當今社會嗎？”這個問題將課文與現(xiàn)實生活相聯(lián)系，引發(fā)學生的思考。學生針對訓練內(nèi)容展開自主探究，課堂學習氣氛熱烈。很快學生就發(fā)表了自己的看法：社會進步了，道義、正義、愛心仍占據(jù)主流。教師對學生的回答進行點評，讓學生進一步明確學習方向。教師給學生與現(xiàn)實相關(guān)的問題，促使學生聯(lián)系現(xiàn)實，積極思考，從而發(fā)展學生思辨能力。在初中語文閱讀教學中，教師要根據(jù)閱讀教學實際做好預設(shè)。教師優(yōu)化閱讀教學設(shè)計，引領(lǐng)學生在閱讀中思辨，在思辨中完善認識，讓學生放飛思辨的翅膀，收獲真正的閱讀成果。（責編秦越霞）職業(yè)教育是我國教育事業(yè)的重要組成部分,是衡量一個國家教育事業(yè)是否完善的標志之一?，F(xiàn)代制造業(yè)、服務(wù)業(yè)還有社會主義新農(nóng)村建設(shè)都迫切需要大批量的技能型人才,這是其他教育無法替代的。目前,職業(yè)學校在經(jīng)歷了專業(yè)建設(shè),課程建設(shè)的重要階段后,專業(yè)師資、實習基地都有很大的發(fā)展,但還有需要思考與完善的問題。根據(jù)目前農(nóng)村職業(yè)教育的現(xiàn)狀,提出了幾點思考與建議,也是農(nóng)村職業(yè)教育重點突破的關(guān)鍵所在。一、準確定位培養(yǎng)目標,合理調(diào)整專業(yè)設(shè)置目前,國家正在逐步加大對職業(yè)教育的投入,不久的將來,中國農(nóng)村的中職教育規(guī)模將逐步超出普通高中教育的規(guī)模,這是新時期人才市場需求所決定的,更是國家經(jīng)濟建設(shè)對人才需求所決定的。農(nóng)村職業(yè)教育的生源多數(shù)是農(nóng)民子弟,職業(yè)教育在新農(nóng)村建設(shè)中面臨良好發(fā)展機遇。目前我國農(nóng)村職業(yè)教育,目標定位存在一定的偏差,就業(yè)導向視角從農(nóng)村轉(zhuǎn)向城市,許多農(nóng)村職校在開設(shè)專業(yè)、課程設(shè)置上照搬城市職校模式,面向村鎮(zhèn)的農(nóng)、林、牧等專業(yè)停辦,全面設(shè)置了面向大城市、大企業(yè)用工的機械、數(shù)控、電子等專業(yè)。但師資力量的匱乏,實訓基地的不足,教育質(zhì)量面臨著挑戰(zhàn),形成了農(nóng)村職業(yè)教育“離農(nóng)”的尷尬和學生就業(yè)難的困境。在新農(nóng)村建設(shè)中,一部分農(nóng)民要繼續(xù)從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn),用知識和技能“武裝”自己,向新型農(nóng)民轉(zhuǎn)化;另一部分轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn),從事企業(yè)生產(chǎn)。這其中,農(nóng)村職業(yè)教育舉足輕重。所以農(nóng)村職業(yè)學校必須面向社會、面向市場、面向企業(yè)、面向農(nóng)村、面向區(qū)域辦學。充分發(fā)揮農(nóng)村文化資源豐富的長處,進行市場調(diào)研,準確定位培養(yǎng)目標,合理進行專業(yè)設(shè)置,其專業(yè)設(shè)置既滿足學生適應科技應用的普及,具有可持續(xù)發(fā)展的能力,又能在農(nóng)村成為新農(nóng)村建設(shè)的中堅力量,這是職業(yè)學校應該慎重思考的問題。從職業(yè)教育發(fā)展趨勢看,服務(wù)新農(nóng)村建設(shè)是農(nóng)村職業(yè)教育的價值導向與發(fā)展轉(zhuǎn)移的重心,學歷教育與職業(yè)培訓并重是職業(yè)學校辦學的主導方向,以就業(yè)為導向培養(yǎng)技能型人才是職業(yè)學校的基本定位與改革方向。二、構(gòu)建專業(yè)課程體系,進行課程內(nèi)容序化農(nóng)村職業(yè)教育的根本目的是促進農(nóng)村地方經(jīng)濟發(fā)展。而實現(xiàn)這一目的的重要途徑是課程,課程建設(shè)問題直接影響著學校的辦學方向和辦學質(zhì)量。目前在職業(yè)教育中,提倡構(gòu)建工作過程系統(tǒng)化的課程體系,工作過程系統(tǒng)化的課程是建立在基于職業(yè)屬性的專業(yè)觀基礎(chǔ)上的,專業(yè)的含義是指學生今后的工作領(lǐng)域和當前的學習范圍。職業(yè)教育所培養(yǎng)的人才通常是在生產(chǎn)一線解決實際問題,這些現(xiàn)場問題常具有綜合化的特征。因此,課程體系也應打破原有的學科本位的課程體系,建立以本專業(yè)核心課程為中心的綜合結(jié)構(gòu)。首先專業(yè)核心課程的確立要體現(xiàn)本專業(yè)的培養(yǎng)目標,其它相關(guān)課程以支撐核心課程為原則,滿足職業(yè)崗位的培養(yǎng)目標而設(shè)定,緊扣社會及崗位需求,使課程設(shè)置與職業(yè)資格標準零間隙、專業(yè)技能與崗位規(guī)范零距離、畢業(yè)與就業(yè)零過渡,使學生能夠掌握專門化的知識與技能,成為一名合格的職業(yè)人。課程內(nèi)容應該以實際應用的經(jīng)驗和技能為主,追求的是職業(yè)工作過程的系統(tǒng)化,而不是學科知識的系統(tǒng)化。在專業(yè)課程和部分基礎(chǔ)課程中,按照典型工作任務(wù)要求,可以實施課程內(nèi)容的項目化,很好的對接職業(yè)崗位能力。課程內(nèi)容的選擇要有明晰的基本思路,課程內(nèi)容的形成應該經(jīng)工作分析而來,以工作任務(wù)作為課程內(nèi)容的核心,形成學習項目或課題,并根據(jù)職業(yè)能力形成的規(guī)律,進行組合和序化。體現(xiàn)職業(yè)教育的實用性,強調(diào)職業(yè)教育的技能性。一方面,應將更多專業(yè)內(nèi)容整合到職業(yè)課程中;另一方面,必須在職業(yè)課程中充分體現(xiàn)本專業(yè)最基本的核心原則,通過這些措施使學生提高核心的專業(yè)能力,使學生獲得相應的職業(yè)資格證書,并提供給學生較為寬泛的職業(yè)技巧。課程內(nèi)容選擇上主要體現(xiàn)“整合、實用、新型”。即整合課程內(nèi)容,淡化課程體系的所謂完整性,滿足培養(yǎng)技術(shù)應用型人才的教學目標;課程內(nèi)容要實用,突出理論和技術(shù)應用,為學生可持續(xù)發(fā)展起到接口作用;課程內(nèi)容要根據(jù)市場經(jīng)濟的需求變化,及時反映最新知識、新型技術(shù)和工藝。職業(yè)教育強調(diào)實踐教學、強化技能訓練,突出受教育者實踐動手能力的培養(yǎng),這是職業(yè)教育不同于普通學科教育的顯著特征。體現(xiàn)在課程內(nèi)容上就是要真正堅持實踐教學與理論教學并重的原則,開發(fā)“理實一體化”教學課程,努力做到:理論與實踐結(jié)合、課程與證書融合、教室與實訓室整合,從而達到強化學生動手能力培養(yǎng)。三、優(yōu)化教學實施模式,倡導體驗式學習方法伽利略曾經(jīng)說過,你無法教別人任何東西,你只能幫助別人發(fā)現(xiàn)一些東西。愛因斯坦也說過,我從未教過我的學生,我只是創(chuàng)造了一個讓他們學習的環(huán)境。體會大師們的語言,我們會得出一個結(jié)論,學生的發(fā)展實質(zhì)上是一個文化的體驗過程,而不只是接受的過程。體驗式學習泛指學習者親身介入實踐活動,通過認知、體驗和感悟,在實踐過程中獲得新的知識、技能、態(tài)度的方法。所以在教學實施過程中,注重學生的實際體驗,有些課程適合于項目化教學,即課堂內(nèi)容經(jīng)過選擇與序化,以項目或課題的形式構(gòu)成,教學項目不一定有產(chǎn)品,可以模擬,可以是教學平臺,教師可以自己設(shè)計項目,也可以從社會實踐中引入,所設(shè)計的項目應該具有代表性、真實性;規(guī)模要適中;滲透“教學工廠”理念。相應的教學方法也要由傳統(tǒng)的歸納、演繹、分析、綜合等方法向探究活動、情境模擬、參觀調(diào)查、現(xiàn)場教學、實驗制作等轉(zhuǎn)換,教學場所由教室,向多功能一體化的“仿真”職場,生產(chǎn)性實訓場地轉(zhuǎn)換,教學任務(wù)由專職教師與行業(yè)、企業(yè)兼職教師共同承擔。相應的課程教材要體現(xiàn)實用性、先進性,反映生產(chǎn)過程中的實際技術(shù)水平,適當兼顧教材內(nèi)容的穩(wěn)定性與超前性。教材在選用上也要體現(xiàn)既有校內(nèi)的理論和實踐內(nèi)容又要有工作崗位生產(chǎn)實踐的指導性內(nèi)容。要吸納本專業(yè)領(lǐng)域的最新科技成果,反映區(qū)域經(jīng)濟的特點。教材選用時要聽取行業(yè)、企業(yè)或該專業(yè)所對應的職業(yè)崗位群的相關(guān)人員的意見,避免教材的幾年一貫制而嚴重滯后,把精品教材作為教材選用的主要目標。提倡采用自編講義、校本教材,這樣的教材應該是動態(tài)的,應根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的要求及時調(diào)整、更新,使教學內(nèi)容體現(xiàn)本專業(yè)特色。讓學生體驗將來的從業(yè)崗位和職業(yè)生涯,提高學生的學習興趣?？傊?職業(yè)教育必須強調(diào)其適應性,即學生對職業(yè)的適應性和對職業(yè)發(fā)展的適應能力。農(nóng)村教育是農(nóng)村社會事業(yè)的重要組成部分,在城鄉(xiāng)經(jīng)濟一體化發(fā)展的進程中,將面對新的目標、新的體制。農(nóng)村職業(yè)教育應與農(nóng)村經(jīng)濟、社會發(fā)展緊密聯(lián)系,在專業(yè)設(shè)置、課程體系構(gòu)建、教學模式選擇時,要充分考慮區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展需求,使受教育者學有所用,適應市場經(jīng)濟和建設(shè)學習型社會的基本要求。這樣才能提高職業(yè)技術(shù)教育的社會地位和向心力,這是農(nóng)村職業(yè)學校發(fā)展的根本目標。術(shù)前放療

--一項具有代表性的隨機臨床研究

汪楣等，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胸外科/放療科治療流程入組418放療+手術(shù):195單純手術(shù):223放療:8MV-X,40Gy/20次/28天放療后2-4周施行手術(shù)術(shù)前放療治療組人數(shù)1年生存3年生存5年生存R+S19572.0%47.6%42.8%Salone22364.2%40.0%33.1%P=0.024R+S:放療+手術(shù)Salone：單一手術(shù)術(shù)后病理所示放療反應程度與生存時間

術(shù)前放療

并發(fā)癥治療方式手術(shù)死亡率胸腔內(nèi)吻合口漏切緣陽性率R+S2.2%2.20S4.2%3.72.1食管癌術(shù)前放療對生存的影響：

SEER研究

SurvivalEffectofNeoadjuvantRadiotherapyBeforeEsophagectomyforPatientsWithEsophagealCancer:

ASurveillance,Epidemiology,andEnd-ResultsStudy

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.73,No.2,pp.449–455,2009

入組標準病例來源：SEER數(shù)據(jù)庫，1998-2004病理類型：鱗癌或腺癌疾病分期：T2,T3,T4所有病人均接受手術(shù)切除,接受或未接受外照射新輔助放療排除標準

接受過術(shù)后放療，既往治療情況不詳，伴有轉(zhuǎn)移，手術(shù)術(shù)式不詳，年齡不詳或多原發(fā)共1033例病人符合入組標準單因素分析:癌癥專項生存中位時間(月)3年癌癥專項生存率(%)5年癌癥專項生存率(%)HR*95%CIp術(shù)前放療3549410.690.58–0.82<0.0001單純手術(shù)213934術(shù)前放療單純手術(shù)單因素分析：總生存中位生存時間(月)3年生存率(%)5年生存率(%)HR*95%CIp新輔助放療2743340.640.55–0.75<0.0001單純手術(shù)183023新輔助放療單純手術(shù)總生存率的多因素分析變量多因素分析CHR95%CIp總生存術(shù)前放療(是vs.否)0.670.57–0.79<0.0001年齡(<65vs.≥65)0.810.69–0.940.0071組織學類型(腺vs.鱗)0.710.61–0.850.0001性別(女vs.男)0.640.52–0.78<0.0001淋巴結(jié)狀態(tài)(陰性vs.陽性)0.500.43–0.59<0.0001淋巴結(jié)切除數(shù)目(>10vs.≤10)0.770.66–0.910.0015T分期(T2vs.T3/T4)0.750.63–0.900.0023結(jié)論術(shù)前放療顯著改善可手術(shù)切除食管癌的癌癥專項生存和總生存有必要進行前瞻性研究來證實新輔助放療的價值，并確定新輔助化放療的最佳藥物及化放療的聯(lián)合方式食管癌術(shù)前放化療Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyin