麻疹風(fēng)疹等出診疾病醫(yī)院培訓(xùn)課程課件

麻疹（Measles）定義：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病。臨床特征：發(fā)熱、流涕、結(jié)膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麩樣脫屑并留有棕色色素沉著。病原學(xué)(etiology)measlesvirus——副粘病毒科麻疹病毒屬單股負(fù)鏈RNA6種結(jié)構(gòu)蛋白：M、F、H、N、P和L蛋白。H：與細(xì)胞受體結(jié)合，具血凝功能F：與病毒細(xì)胞融合和溶血特性有關(guān)M：參與病毒釋出15個(gè)基因型；一個(gè)血清型體外抵抗力弱流行病學(xué)(epidemiology)傳染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天并發(fā)肺炎：出疹后10天傳播途徑：飛沫間接：日用品、玩具易感者和流行特征：≤9y多見(jiàn)(≥90%)普種疫苗后發(fā)病率和病死率↓↓；流行周期性消失發(fā)病年齡兩端上升(＜8m;＞15y)；

致病機(jī)制(pathogenesis)麻疹(measles)臨床特點(diǎn)為發(fā)熱流涕眼結(jié)膜炎咳嗽粘膜疹皮疹兔眼金魚(yú)眼流涕皮疹咳嗽病毒感染鼻咽部或眼結(jié)合膜上皮細(xì)胞，局部增殖↓

初次病毒血癥（2～3d）↓局部和遠(yuǎn)處單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)增殖（3～5d）↓

第二次病毒血癥（5～7d）↓靶器官（皮膚、肺）繁殖→各種癥狀（7～14d）（病毒細(xì)胞毒、特異性Tc作用、IC損傷血管內(nèi)皮）↓特異性抗病毒免疫病毒血癥消退，臟器內(nèi)病毒消除（15～17d）機(jī)體免疫反應(yīng)（一）特異性IgM：發(fā)熱后2～3d→30～60d特異性IgG：同時(shí)或稍晚出現(xiàn)，長(zhǎng)期維持

SIgA：呼吸道粘膜可分泌細(xì)胞免疫：CD8+殺傷性T細(xì)胞

CD4+T細(xì)胞→細(xì)胞因子

Th1→Th2反應(yīng)病后獲終身免疫機(jī)體免疫反應(yīng)（二）免疫抑制：

淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)低下、NK細(xì)胞活性↓出疹開(kāi)始，持續(xù)6～7周免疫抑制機(jī)制：

IL-12表達(dá)下降→Th1反應(yīng)↓、Th2反應(yīng)↑后果：結(jié)核病惡化

PPD假陰性

臨床表現(xiàn)--典型麻疹（一）

(clinicalmanifestations)潛伏期：10-14天（21-28天）前驅(qū)期：3天（2-4天）發(fā)熱：熱型不定結(jié)膜炎：充血、流淚、畏光、眼瞼水腫上呼吸道卡他癥狀：噴嚏、流涕、咳嗽

麻疹黏膜斑：白色斑點(diǎn)(0.5～1mm)，周紅暈(Koplikspots)疹前1-2d→疹后2-3d頰粘膜相對(duì)于下磨牙處金魚(yú)眼面部有疹為風(fēng)疹之特征，少數(shù)病人出疹呈出血性，同時(shí)全身伴出血傾向，出疹期掌伴低熱，輕度上呼吸道炎，脾腫大及全身淺表淋巴結(jié)腫大，其中尤以耳后、枕部、頸后淋巴結(jié)腫大最為明顯，腫大淋巴結(jié)輕度壓痛，不融合，不化膿。上海1993年春夏風(fēng)疹暴發(fā)流行，發(fā)病率高達(dá)451.其他：輕度水痘肝炎相當(dāng)常見(jiàn)全身中毒癥狀重，高熱年長(zhǎng)兒童及成人偶可出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累及紫癜。如果孕婦感染風(fēng)疹，將全嚴(yán)重?fù)p害胎兒免疫抑制者可試用預(yù)防(prevention)易感人群：本病一般多見(jiàn)于兒童，廣泛使用疫苗后發(fā)病率降低，發(fā)病年齡提高。臨床特點(diǎn)及診斷年長(zhǎng)兒童及成人偶可出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累及紫癜。上呼吸道卡他癥狀：噴嚏、流涕、咳嗽年齡:<3yrs（6-18m）預(yù)防定義：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病。流行周期性消失5cm，指趾端硬性水腫和脫皮，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增高②在8年內(nèi)已接受過(guò)麻疹活疫苗接種。機(jī)制：病毒M基因超突變→病毒裝配和僅少數(shù)重癥病人可有細(xì)小糠麩樣脫屑，大塊脫皮則極少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)--典型麻疹（二）出疹期：3-5天順序：耳后發(fā)際-額面-手腳心(自上而下)時(shí)間：3天出齊疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹間皮膚正常全身癥狀：疹出熱高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；頸淋巴結(jié)腫大，脾輕腫大臨床表現(xiàn)--典型麻疹（三）恢復(fù)期：出疹3～5天后

按出疹順序消退，糠麩樣脫屑，褐色色素沉著全身情況好轉(zhuǎn)總病程：10-14天臨床表現(xiàn)--其他類(lèi)型麻疹（一）輕型：有部分免疫力者前驅(qū)期短、輕，無(wú)麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；無(wú)脫屑及色素沉著;無(wú)并發(fā)癥重型：病毒毒力過(guò)強(qiáng)或病人體弱者中毒癥狀重，持續(xù)高熱神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；心功能不全或循環(huán)衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而驟退或呈出血性皮疹伴消化道出血臨床表現(xiàn)--其他類(lèi)型麻疹（二）無(wú)皮疹型：免疫力較強(qiáng)或應(yīng)用免疫抑制劑者僅有麻疹黏膜斑異型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗體）前驅(qū)期短，常無(wú)柯氏斑出疹期長(zhǎng)，逆行出疹、多型皮疹并發(fā)癥多（肺炎、肝炎、胸腔積液）全身中毒癥狀重，高熱恢復(fù)期血凝抑制和補(bǔ)結(jié)抗體滴度顯著升高并發(fā)癥(complications)肺炎：原發(fā)性/繼發(fā)性（細(xì)菌或腺病毒）喉炎：原發(fā)性/繼發(fā)性（細(xì)菌）營(yíng)養(yǎng)障礙：營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫，VitA缺乏結(jié)核病惡化腦炎：病死率10-30%；20-40%后遺癥;病毒直接損傷/免疫性損傷亞急性硬化性全腦炎（subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE）：致死性慢性進(jìn)行性腦退行性病變WBC:1stday:WBCrising,Nrisingacyclovir30mg/kg/d,q8h,靜滴,；自然感染風(fēng)疹：常為隱性感染，皮疹可有，也可缺如，常見(jiàn)并發(fā)癥為關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、腦炎及血小板減少性紫癜。小腦共濟(jì)失調(diào)、橫貫性脊髓炎、周?chē)袂膀?qū)期短，常無(wú)柯氏斑對(duì)癥處理：切忌退熱過(guò)猛輕著可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍等均比正常新生兒低，此差距一歲時(shí)往往還不能糾正。近年研究一再揭示先天性風(fēng)疹患兒常有進(jìn)行性異常免疫反應(yīng)。病原學(xué)(etiology)軀干尤其背部皮疹密集，融合成片，又類(lèi)似猩紅熱。細(xì)胞免疫：CD8+殺傷性T細(xì)胞易感人群：本病一般多見(jiàn)于兒童，廣泛使用疫苗后發(fā)病率降低，發(fā)病年齡提高。恢復(fù)期：出疹3～5天后我國(guó)自80年代后期至今有多處地方流行。潛伏期平均為18天（14～21天）。上海1993年春夏風(fēng)疹暴發(fā)流行，發(fā)病率高達(dá)451.結(jié)膜炎：充血、流淚、畏光、眼瞼水腫風(fēng)疹流行期間，不帶易感兒童去公共場(chǎng)所，避免與風(fēng)疹患兒接觸。皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而H：與細(xì)胞受體結(jié)合，具血凝功能亞急性硬化性全腦炎（SSPE）發(fā)病率百萬(wàn)分之一5-15歲起病智力和情緒改變，學(xué)習(xí)成績(jī)忽然落后陣攣性肌肉抽搐晚期共濟(jì)失調(diào)、昏迷、去大腦強(qiáng)直多在1-3年內(nèi)死亡機(jī)制：病毒M基因超突變→病毒裝配和釋放障礙→病毒持續(xù)感染診斷(diagnosis)流行病學(xué)資料（接種史；接觸史）各期典型臨床特征前驅(qū)期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹順序及形態(tài)，疹出熱高特點(diǎn)恢復(fù)期：糠麩樣脫屑和色素沉著實(shí)驗(yàn)室檢查：多核巨細(xì)胞、血清抗體（特異性IgM或IgG≥4倍↑）、病毒分離、病毒抗原和基因檢測(cè)預(yù)防(prevention)隔離傳染源：三早(早發(fā)現(xiàn)早隔離早治療)隔離至出疹后5天，伴肺炎10天切斷傳播途徑：紫外線(xiàn)、通風(fēng)；曬洗增強(qiáng)免疫：主動(dòng)免疫(麻疹減毒活疫苗)被動(dòng)免疫(丙球3d內(nèi)防病，6d內(nèi)減輕癥狀）治療(treatment)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡對(duì)癥處理：切忌退熱過(guò)猛中醫(yī)藥治療并發(fā)癥治療抗病毒治療：利巴韋林體外抗麻疹病毒免疫抑制者可試用風(fēng)疹概述風(fēng)疹病毒屬節(jié)肢介體病毒中的披蓋病毒（togavirus）群，為風(fēng)疹的病原病毒。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，呈世界性分布，在我國(guó)歸屬于法定丙類(lèi)傳染病由與（1962）及等（1962）自風(fēng)疹患者的咽部洗滌液中分離到的。風(fēng)疹病毒是RNA病毒，是限于人類(lèi)的病毒。概述發(fā)病以1-5歲兒童常見(jiàn)，成人也可發(fā)病。風(fēng)疹的臨床癥狀較輕，以發(fā)熱、皮疹及耳后、枕后淋巴結(jié)腫大為特征。皮疹一般三天即退，故又稱(chēng)“三日麻疹”，且退后不留色素沉著由于全身癥狀一般較輕，病程短，往往認(rèn)為本病無(wú)關(guān)緊要，但是近年來(lái)風(fēng)疹暴發(fā)流行中重癥病例屢有報(bào)導(dǎo)。如果孕婦感染風(fēng)疹，將全嚴(yán)重?fù)p害胎兒概述妊娠早期婦女感染了風(fēng)疹，新生兒可出現(xiàn)先天性風(fēng)疹綜合征，包括心臟畸形、失明、聽(tīng)力障礙和智力發(fā)育不全等畸形，以及發(fā)育遲緩、血小板減少性紫癜、肝脾腫大、溶血性貧血、間質(zhì)性肺感染等非畸形表現(xiàn)。年長(zhǎng)兒童及成人偶可出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累及紫癜。

流行病與形態(tài)學(xué)電鏡下多呈球形，直徑50～70nm的核心，風(fēng)疹病毒的抗原結(jié)構(gòu)相當(dāng)穩(wěn)定，現(xiàn)知只有一種抗原型。風(fēng)疹病毒可在胎盤(pán)或胎兒體內(nèi)（以及出生后數(shù)月甚至數(shù)年）生存增殖，產(chǎn)生長(zhǎng)期，多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性感染。本病毒可在兔腎，乳田鼠腎、綠猴腎、兔角膜等細(xì)胞培養(yǎng)中生長(zhǎng)，能凝集雞、鴿、鵝和人“O”型紅細(xì)胞。流行病與形態(tài)學(xué)病毒在體外的生活力弱，對(duì)紫外線(xiàn)、乙醚、氯化銫、去氧膽酸等均敏感。pH〈3.0可將其滅活。本病毒不耐熱，56℃30分鐘，37℃1.5小時(shí)均可將其殺死，4℃保存不穩(wěn)定，最好保存在-60～-70℃可保持活力3個(gè)月，干燥冰凍下可保存9個(gè)月。流行病與形態(tài)學(xué)傳染源：病人是唯一的傳染源，包括亞臨床型或隱型感染者，其實(shí)際數(shù)目比發(fā)病者高，因此是易被忽略的重要傳染源。傳染期在發(fā)病前5～7天和發(fā)病后3～5天，起病當(dāng)天和前一天傳染性最強(qiáng)。病人口、鼻、咽部分泌物以及血液、大小便等中均可分離出病毒。流行病與形態(tài)學(xué)傳播途徑：一般兒童與成人風(fēng)疹主要由飛沫經(jīng)呼吸道傳播，人與人之間密切接觸也可經(jīng)接觸傳染。胎內(nèi)被感染的新生兒，特別咽部可排病毒數(shù)周、數(shù)月甚至1年以上，因此通過(guò)污染的奶瓶、乳頭、衣被尿布及直接接觸等感染缺乏抗體的醫(yī)務(wù)、家庭成員，或引起嬰兒室中傳播。胎兒被感染后可引起流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)或有多種先天畸形的先天性風(fēng)疹。流行病與形態(tài)學(xué)易感人群：本病一般多見(jiàn)于兒童，廣泛使用疫苗后發(fā)病率降低，發(fā)病年齡提高。我國(guó)自80年代后期至今有多處地方流行。上海1993年春夏風(fēng)疹暴發(fā)流行，發(fā)病率高達(dá)451.57/10萬(wàn)其中10～14歲最高，次之為5～9歲。流行期中青年、成人和老人中發(fā)病也不少見(jiàn)流行病與形態(tài)學(xué)風(fēng)疹較多見(jiàn)于冬春近年來(lái)春夏發(fā)病較多，可在幼兒園、學(xué)校、軍隊(duì)中流行。80年代以來(lái)日本、美國(guó)、印度、墨西哥、澳大利亞等均有較大的流行。英國(guó)1978～1979年流行高峰時(shí)孕婦流產(chǎn)也最多，對(duì)該次流行中分娩的嬰兒較長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)有些癥狀于生后2～3年時(shí)才表現(xiàn)出來(lái)。主動(dòng)免疫：95%有效，保護(hù)期7-10年綜合征、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、心包炎、易感人群：本病一般多見(jiàn)于兒童，廣泛使用疫苗后發(fā)病率降低，發(fā)病年齡提高。異型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗體）營(yíng)養(yǎng)障礙：營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫，VitA缺乏年長(zhǎng)兒童及成人偶可出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累及紫癜。皮疹消退后一般不會(huì)留色素沉著，亦不脫屑。上海1993年春夏風(fēng)疹暴發(fā)流行，發(fā)病率高達(dá)451.WBC:1stday:WBCrising,Nrising風(fēng)疹病毒可在胎盤(pán)或胎兒體內(nèi)（以及出生后數(shù)月甚至數(shù)年）生存增殖，產(chǎn)生長(zhǎng)期，多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性感染。也有不少生未出現(xiàn)明顯癥狀，但經(jīng)血清學(xué)檢查證明胎內(nèi)時(shí)已被風(fēng)疹病毒感染。出疹期：出疹順序及形態(tài)，疹出熱高特點(diǎn)潛伏期平均為18天（14～21天）。細(xì)胞免疫：CD8+殺傷性T細(xì)胞風(fēng)疹減毒活疫苗（單獨(dú)和風(fēng)疹-麻疹-流行性腮腺炎三聯(lián)疫苗）前驅(qū)期：卡他征+麻疹黏膜斑膦甲酸（HHV-6，HHV-7）并發(fā)癥(complications)有時(shí)交疹病人脾臟及淋巴結(jié)腫大可在出疹前4～10天的淋巴結(jié)亦逐漸恢復(fù)，但完全恢復(fù)正常，常需數(shù)周以后。間接：日用品、玩具流行病與形態(tài)學(xué)6個(gè)月以下小兒因母體來(lái)的被動(dòng)免疫故很少患病。一次患病后大多有持久免疫。發(fā)病機(jī)理患者感染風(fēng)疹后，風(fēng)疹病毒首先在上呼吸道粘膜及頸淋巴結(jié)生長(zhǎng)增殖，然后進(jìn)入血循環(huán)引起病毒血癥，播散至全身淋巴組織引起淋巴結(jié)腫大，病毒直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生皮疹。目前多認(rèn)為皮疹是由于風(fēng)疹病毒引起的抗原抗體復(fù)合物造成真皮上層的毛細(xì)血管炎癥所致。本病病情比較輕，病理發(fā)現(xiàn)不多，皮膚和淋巴結(jié)呈急性、慢性非特異性炎癥。風(fēng)疹病毒可引起腦炎、腦組織水腫，非特異性血管周?chē)?rùn)、神經(jīng)細(xì)胞變性及輕度腦膜反應(yīng)，也可感染地?cái)?shù)十年后由于慢性持續(xù)性病變而導(dǎo)致慢性全腦炎。先天性風(fēng)疹的發(fā)病原理還不太清楚，已知孕婦感染風(fēng)疹后，風(fēng)疹病毒可于病毒血癥階段隨血流感染胎盤(pán)最后感染胎兒。發(fā)病機(jī)理胎盤(pán)絨毛膜被感染后有較持久的小血管和毛細(xì)血管壁廣泛受累的現(xiàn)象。母親越在孕齡早期被感染風(fēng)疹，胎兒被感染的機(jī)會(huì)越多，孕齡第1個(gè)月時(shí)，10%～30%，第3個(gè)月時(shí)5%～20%，第4個(gè)月時(shí)1%～5%，以后仍可能有少數(shù)胎兒被感染。由于胎兒、特別被風(fēng)疹病毒感染后的胎兒更缺乏細(xì)胞免疫功能及不產(chǎn)生干擾素等事實(shí)，因此使風(fēng)疹病毒在體內(nèi)長(zhǎng)期廣泛存在，并隨胎兒細(xì)胞分裂增生時(shí)病毒又侵入下一代細(xì)胞，不斷增殖傳代，因此形成持續(xù)地、多器官的全身感染，并由此產(chǎn)生多樣的先天性缺陷癥狀，故稱(chēng)為先天性風(fēng)疹綜合征（congenitalrubellasyndrome，CRS）。發(fā)病機(jī)理最多見(jiàn)的癥狀有白內(nèi)障、神經(jīng)性耳聾、先天性心臟病、腦膜腦炎、心肌壞死、間質(zhì)肺炎、巨細(xì)胞肝炎、腎炎、尿道下裂等。此類(lèi)新生兒出生后持續(xù)排病毒數(shù)月甚至數(shù)年。也有不少生未出現(xiàn)明顯癥狀，但經(jīng)血清學(xué)檢查證明胎內(nèi)時(shí)已被風(fēng)疹病毒感染。近年研究一再揭示先天性風(fēng)疹患兒常有進(jìn)行性異常免疫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)依感染方式的不同，可分為自然感染性風(fēng)疹及先天風(fēng)疹，其表現(xiàn)有不同。自然感染風(fēng)疹：常為隱性感染，皮疹可有，也可缺如，常見(jiàn)并發(fā)癥為關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、腦炎及血小板減少性紫癜。先天性風(fēng)疹綜合征乃包括：⑴心血管疾病（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室缺，肺動(dòng)脈狹窄）⑵眼部缺陷（白內(nèi)障，視網(wǎng)膜病，小眼癥，青光眼）⑶耳聾⑷生長(zhǎng)遲緩⑸血小板減少性紫癜⑹肝脾腫大⑺黃疸⑻肝炎⑼中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（精神運(yùn)動(dòng)遲緩，腦炎，小頭，無(wú)菌性腦膜炎）⑽骨疾患（長(zhǎng)骨疏松，骨畸形）⑾生殖泌尿系統(tǒng)（隱睪，腎炎）。臨床表現(xiàn)（一）獲得性風(fēng)疹（或自然感染的風(fēng)疹）潛伏期平均為18天（14～21天）。1.前驅(qū)期較短暫，約1～2天，癥狀亦較輕微。低熱或中度發(fā)熱、頭痛、食欲減退、疲倦、乏力及咳嗽、噴嚏、流涕、咽痛、結(jié)合膜充血等輕微上呼吸道炎癥。偶伴嘔吐、腹瀉、鼻衄、齒齦腫脹等。部分病人軟腭及咽部可見(jiàn)玫瑰色或出血性斑疹，但頰粘膜光滑，無(wú)充血及粘膜斑。一般來(lái)說(shuō)，嬰幼兒患者前驅(qū)期癥狀常較輕微，或無(wú)前驅(qū)期癥狀。而年長(zhǎng)兒及成人患者則較顯著，并可持續(xù)5～6天。臨床表現(xiàn)2.出疹期通常于發(fā)熱1～2天后出現(xiàn)皮疹，皮疹初見(jiàn)于面頸部，迅速向下蔓延，1天內(nèi)布滿(mǎn)軀干和四肢，但手掌、足底大都無(wú)疹。皮疹初起呈細(xì)點(diǎn)狀淡紅色斑疹、斑丘疹或丘疹，直徑2～3mm.面部、四肢遠(yuǎn)端皮疹較稀疏，部分融合類(lèi)似麻疹。軀干尤其背部皮疹密集，融合成片，又類(lèi)似猩紅熱。皮疹一般持續(xù)3天（1～4天）消退，亦有人稱(chēng)為“三日麻疹”。面部有疹為風(fēng)疹之特征，少數(shù)病人出疹呈出血性，同時(shí)全身伴出血傾向，出疹期掌伴低熱，輕度上呼吸道炎，脾腫大及全身淺表淋巴結(jié)腫大，其中尤以耳后、枕部、頸后淋巴結(jié)腫大最為明顯，腫大淋巴結(jié)輕度壓痛，不融合，不化膿。有時(shí)交疹病人脾臟及淋巴結(jié)腫大可在出疹前4～10天的淋巴結(jié)亦逐漸恢復(fù)，但完全恢復(fù)正常，常需數(shù)周以后。皮疹消退后一般不會(huì)留色素沉著，亦不脫屑。僅少數(shù)重癥病人可有細(xì)小糠麩樣脫屑，大塊脫皮則極少見(jiàn)。≤9y多見(jiàn)(≥90%)臨床特征：發(fā)熱、流涕、結(jié)膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麩樣脫屑并留有棕色色素沉著。亞急性硬化性全腦炎（SSPE）出疹期通常于發(fā)熱1～2天后出現(xiàn)皮疹，皮疹初見(jiàn)于面頸部，迅速向下蔓延，1天內(nèi)布滿(mǎn)軀干和四肢，但手掌、足底大都無(wú)疹。風(fēng)疹流行期間，不帶易感兒童去公共場(chǎng)所，避免與風(fēng)疹患兒接觸。外周血淋巴細(xì)胞數(shù)和異型淋巴細(xì)胞明顯增多(三)關(guān)節(jié)炎主要見(jiàn)于成年人，特別是婦女患者風(fēng)疹病毒可在胎盤(pán)或胎兒體內(nèi)（以及出生后數(shù)月甚至數(shù)年）生存增殖，產(chǎn)生長(zhǎng)期，多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性感染。近年研究一再揭示先天性風(fēng)疹患兒常有進(jìn)行性異常免疫反應(yīng)。免疫球蛋白20ml風(fēng)疹較多見(jiàn)于冬春近年來(lái)春夏發(fā)病較多，可在幼兒園、學(xué)校、軍隊(duì)中流行。隔離傳染源：三早(早發(fā)現(xiàn)早隔離早治療)而年長(zhǎng)兒及成人患者則較顯著，并可持續(xù)5～6天。異型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗體）好發(fā)年齡：3歲以?xún)?nèi)（6-18月）病原學(xué)(etiology)好發(fā)年齡：3歲以?xún)?nèi)（6-18月）高熱：3-5days前驅(qū)期較短暫，約1～2天，癥狀亦較輕微。母親越在孕齡早期被感染風(fēng)疹，胎兒被感染的機(jī)會(huì)越多，孕齡第1個(gè)月時(shí)，10%～30%，第3個(gè)月時(shí)5%～20%，第4個(gè)月時(shí)1%～5%，以后仍可能有少數(shù)胎兒被感染。2ndday:WBClow,Lrising也可以在感染風(fēng)疹病毒后沒(méi)有任何癥狀、體征，血清學(xué)檢查風(fēng)疹抗體為陽(yáng)性，即所謂隱性感染或亞臨床型病人。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)無(wú)皮疹性風(fēng)疹：風(fēng)疹病人可以只有發(fā)熱、上呼吸道炎、淋巴結(jié)腫痛，而不出皮疹。也可以在感染風(fēng)疹病毒后沒(méi)有任何癥狀、體征，血清學(xué)檢查風(fēng)疹抗體為陽(yáng)性，即所謂隱性感染或亞臨床型病人。在不同地區(qū)的流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)顯性感染病人和無(wú)皮疹的或隱性感染病人的比例為1∶6～9。（二）先天性風(fēng)疹綜合征

胎兒被感染后，重者可導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)。輕著可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍等均比正常新生兒低，此差距一歲時(shí)往往還不能糾正。此類(lèi)患嬰易有多種畸形，有謂新生兒先天畸形中有5%以上是由于先天性風(fēng)疹所致。先天畸形或疾病中常見(jiàn)者有白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病、青光眼、虹膜睫狀體炎、神經(jīng)性耳聾、前庭損傷、中耳炎、先天性心臟病、心肌壞死、高血壓、間質(zhì)肺炎、巨細(xì)胞肝炎、肝脾、淋巴結(jié)腫大、腎小球硬化、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、腦炎、腦膜炎、小頭畸形、智力障礙等。風(fēng)疹檢查

(一)周?chē)蟀准?xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。(二)快速診斷近來(lái)采用直接免疫熒光法查咽拭涂片剝脫細(xì)胞中風(fēng)疹病毒抗原，其診斷價(jià)值尚需進(jìn)一步觀察。(三)病毒分離一般風(fēng)疹病人取鼻咽部分泌物，先天性風(fēng)疹病人取尿、腦脊液、血液、骨髓等培養(yǎng)于RK-13、Vero或SIRC等傳代細(xì)胞，可分離出風(fēng)疹病毒，再用免疫熒光法鑒定。(四)血清抗體測(cè)定臨床診斷

1.疑似病例發(fā)熱，1～2日后出現(xiàn)紅色斑丘疹，耳后、頜下、頸部淋巴結(jié)腫大，或伴有關(guān)節(jié)痛。2.確診病例①在2～3周內(nèi)與風(fēng)疹患者有明顯接觸史。②在8年內(nèi)已接受過(guò)麻疹活疫苗接種。③末稍血象白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞增多。④病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)獲陽(yáng)性結(jié)果。臨床診斷：疑似病例加上確診病例中①或①和②或③項(xiàng)風(fēng)疹并發(fā)癥

(一)腦炎少見(jiàn)，發(fā)病率為1∶6000，主要見(jiàn)于小兒。一般發(fā)生于出疹后1～7天(二)心肌炎

(三)關(guān)節(jié)炎主要見(jiàn)于成年人，特別是婦女患者(四)出血傾向少見(jiàn)。由于血小板減少和毛細(xì)血管通透性增高所致(五)其他可有肝、腎功能異常。治療

(一)普通康復(fù)療法加強(qiáng)護(hù)理，室內(nèi)空氣保持新鮮，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)．隔離至出疹后5天．(二)中醫(yī)分型與中藥治法預(yù)防與護(hù)理

1.發(fā)現(xiàn)風(fēng)疹病兒，應(yīng)立即隔離，隔離至出疹后5天。2.風(fēng)疹流行期間，不帶易感兒童去公共場(chǎng)所，避免與風(fēng)疹患兒接觸。保護(hù)孕婦，尤其妊娠初期2-3個(gè)月內(nèi)，避免接觸風(fēng)疹患兒。3.患兒臥床休息，避免直接吹風(fēng)，防止受涼后復(fù)感新邪，加重病情。發(fā)熱期間，多飲水。飲食宜清淡和容易消化，不吃煎炸與油膩之物。4.防止搔破皮膚，引起感染。預(yù)防隔離傳染源：出疹后5天主動(dòng)免疫：95%有效，保護(hù)期7-10年風(fēng)疹減毒活疫苗（單獨(dú)和風(fēng)疹-麻疹-流行性腮腺炎三聯(lián)疫苗）被動(dòng)免疫：孕早期接觸3天內(nèi)肌注高效價(jià)免疫球蛋白20ml治療對(duì)癥治療支持療法而年長(zhǎng)兒及成人患者則較顯著，并可持續(xù)5～6天。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，呈世界性分布，在我國(guó)歸屬于法定丙類(lèi)傳染病如果孕婦感染風(fēng)疹，將全嚴(yán)重?fù)p害胎兒中毒癥狀重，持續(xù)高熱也可以在感染風(fēng)疹病毒后沒(méi)有任何癥狀、體征，血清學(xué)檢查風(fēng)疹抗體為陽(yáng)性，即所謂隱性感染或亞臨床型病人。流行病學(xué)(epidemiology)（一）獲得性風(fēng)疹（或自然感染的風(fēng)疹）皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而細(xì)胞免疫：CD8+殺傷性T細(xì)胞近年研究一再揭示先天性風(fēng)疹患兒常有進(jìn)行性異常免疫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)--其他類(lèi)型麻疹（一）隔離傳染源：出疹后5天并發(fā)癥多（肺炎、肝炎、胸腔積液）易感人群：本病一般多見(jiàn)于兒童，廣泛使用疫苗后發(fā)病率降低，發(fā)病年齡提高。5小時(shí)均可將其殺死，4℃保存不穩(wěn)定，最好保存在-60～-70℃可保持活力3個(gè)月，干燥冰凍下可保存9個(gè)月。母親越在孕齡早期被感染風(fēng)疹，胎兒被感染的機(jī)會(huì)越多，孕齡第1個(gè)月時(shí)，10%～30%，第3個(gè)月時(shí)5%～20%，第4個(gè)月時(shí)1%～5%，以后仍可能有少數(shù)胎兒被感染。麻疹（Measles）營(yíng)養(yǎng)障礙：營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫，VitA缺乏本病病情比較輕，病理發(fā)現(xiàn)不多，皮膚和淋巴結(jié)呈急性、慢性非特異性炎癥。結(jié)膜炎：充血、流淚、畏光、眼瞼水腫H：與細(xì)胞受體結(jié)合，具血凝功能面部、四肢遠(yuǎn)端皮疹較稀疏，部分融合類(lèi)似麻疹。幼兒急疹

(exanthemasubitum)概要：主要由人皰疹病毒6、7型經(jīng)唾液傳播的嬰幼兒出疹性熱病，臨床特征：持續(xù)高熱3-5天，熱退疹出。臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：3歲以?xún)?nèi)（6-18月）潛伏期：5～15天，平均10天

發(fā)熱期

突起持續(xù)性高熱3-5天，可伴驚厥全身癥狀輕：精神、食欲好，體征輕：咽/扁桃體輕充血臨床表現(xiàn)出疹期：熱退疹出，斑疹或斑丘疹，散在于軀干、頸、上肢1-2天消退，無(wú)脫屑及色素沉著不典型者：發(fā)熱無(wú)皮疹或僅有皮疹并發(fā)癥：熱性驚厥，偶見(jiàn)腦炎/腦膜腦炎血小板減少性紫癜實(shí)驗(yàn)室檢查WBC:1stday:WBCrising,Nrising2ndday:WBClow,Lrising病毒分離血清學(xué)檢查：特異性IgG（雙份血清）病毒抗原和基因檢測(cè)診斷年齡:<3yrs（6-18m）高熱：3-5days一般情況良好熱退疹出治療對(duì)癥治療抗病毒治療：更昔洛韋（HHV-6）

膦甲酸（HHV-6，HHV-7）預(yù)后好水痘

概要：由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster，VZV)經(jīng)空氣傳播、直接接觸及胎盤(pán)傳播初次感染的傳染病。臨床特征是：皮膚黏膜相繼出現(xiàn)斑丘疹、皰疹及結(jié)痂等，而全身癥狀輕微。臨床特點(diǎn)及診斷四種皮疹成批出現(xiàn)：斑疹、斑丘疹、水皰疹、痂疹。高峰時(shí)：“四世同堂”向心性分布，四肢末端少，頭皮內(nèi)可有重癥水痘：高熱、離心分布四肢多、有臍眼、出血性先天性水痘：皮膚斑痕、眼、腦畸形新生兒水痘：母產(chǎn)前/后1周內(nèi)患病或水平傳播生后5～10d發(fā)生嚴(yán)重致死性出血性水痘，伴發(fā)熱并常累及肺和肝臟，病死率高達(dá)30%

并發(fā)癥（免疫抑制者或新生兒多見(jiàn)）繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染（5%）腦炎：出疹后第2～6天/出疹前或病愈后肺炎：出疹后1～6天

其他：輕度水痘肝炎相當(dāng)常見(jiàn)輕度血小板減少（1%～2%）小腦共濟(jì)失調(diào)、橫貫性脊髓炎、周?chē)窠?jīng)炎、腎炎、腎病綜合征、溶血-尿毒綜合征、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、心包炎、胰腺炎和睪丸炎

風(fēng)疹病毒是RNA病毒，是限于人類(lèi)的病毒。主要由人皰疹病毒6、7型經(jīng)唾液傳播的嬰幼兒出疹性熱病，臨床特征：持續(xù)高熱3-5天，熱退疹出。(五)其他可有肝、腎功能異常。上海1993年春夏風(fēng)疹暴發(fā)流行，發(fā)病率高達(dá)451.measlesvirus——副粘病毒科麻疹病毒屬先天性風(fēng)疹綜合征乃包括：⑴心血管疾病（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室缺，肺動(dòng)脈狹窄）⑵眼部缺陷（白內(nèi)障，視網(wǎng)膜病，小眼癥，青光眼）⑶耳聾⑷生長(zhǎng)遲緩⑸血小板減少性紫癜⑹肝脾腫大⑺黃疸⑻肝炎⑼中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（精神運(yùn)動(dòng)遲緩，腦炎，小頭，無(wú)菌性腦膜炎）⑽骨疾患（長(zhǎng)骨疏松，骨畸形）⑾生殖泌尿系統(tǒng)（隱睪，腎炎）。隔離傳染源：出疹后5天年長(zhǎng)兒童及成人偶可出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累及紫癜。防止搔破皮膚，引起感染。皮疹初起呈細(xì)點(diǎn)狀淡紅色斑疹、斑丘疹或丘疹，直徑2～3mm.皮疹初起呈細(xì)點(diǎn)狀淡紅色斑疹、斑丘疹或丘疹，直徑2～3mm.一次患病后大多有持久免疫。無(wú)皮疹型：免疫力較強(qiáng)或應(yīng)用免疫抑制劑者麻疹黏膜斑：白色斑點(diǎn)(0.先天畸形或疾病中常見(jiàn)者有白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病、青光眼、虹膜睫狀體炎、神經(jīng)性耳聾、前庭損傷、中耳炎、先天性心臟病、心肌壞死、高血壓、間質(zhì)肺炎、巨細(xì)胞肝炎、肝脾、淋巴結(jié)腫大、腎小球硬化、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、腦炎、腦膜炎、小頭畸形、智力障礙等。皮疹稀疏；飲食宜清淡和容易消化，不吃煎炸與油膩之物。飲食宜清淡和容易消化，不吃煎炸與油膩之物。腦炎：病死率10-30%；疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，預(yù)防隔離病人至全部皮疹結(jié)痂易感免疫抑制兒童和孕婦避免接觸水痘減毒活疫苗(VZVOka株)

70%～85%預(yù)防水痘，100%預(yù)防嚴(yán)重水痘

VZV免疫球蛋白(VZIG)：接觸后4天內(nèi)用治療對(duì)癥：止癢、退熱等抗病毒：acyclovir30mg/kg/d,q8h,靜滴,；80mg/kg/d,分4次口服(最大800mg/次),5d最好在出疹后48h內(nèi)開(kāi)始用foscarnet適于ACV耐藥者皮疹局部可涂搽3%ACV霜?jiǎng)┗蜍浉?/p>

出疹性疾病的鑒別診斷

麻疹Measles（麻疹病毒）風(fēng)疹Rubella(風(fēng)疹病毒)猩紅熱Scarletfever(溶血性鏈球菌)前驅(qū)期前驅(qū)癥柯氏斑皮疹

色沉著脫屑楊梅舌血象3天（2～4天）發(fā)熱較高卡他癥狀嚴(yán)重有耳后發(fā)際→面部→自上而下3d（2～5d）出齊紅色斑丘疹疹間皮膚正常有麥麩樣脫屑無(wú)白細(xì)胞減少，出疹期淋巴細(xì)胞減少約1天或無(wú)低熱或無(wú)熱卡他癥狀輕無(wú)先面部，24h內(nèi)遍布全身較小淺紅色斑丘疹無(wú)細(xì)小皮屑/無(wú)無(wú)白細(xì)胞多↓出疹期淋巴細(xì)胞較多約1天常見(jiàn)高熱咽痛明顯無(wú)先頸胸部，2～3d遍布全身，口周蒼白圈皮膚充血上鮮紅斑點(diǎn)疹無(wú)大片脫皮有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯↑鑒別要點(diǎn)幼兒急疹腸道病毒感染引起皮疹傳染性單核細(xì)胞增多癥川崎病藥物疹肺炎支原體感染常無(wú)前驅(qū)期癥狀，突起高熱，熱退疹出夏季多見(jiàn)，前驅(qū)期較短，皮疹在較短時(shí)間內(nèi)出齊但不如麻疹密集咽扁桃體炎和頸部淋巴結(jié)腫大顯著，伴肝脾腫大；外周血淋巴細(xì)胞數(shù)和異型淋巴細(xì)胞明顯增多球結(jié)膜充血，但卡他癥狀不顯，一過(guò)性頸部淋巴結(jié)腫大≥1.5cm，指趾端硬性水腫和脫皮，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增高有相關(guān)藥物使用史，皮疹伴瘙癢明顯一般無(wú)眼結(jié)合膜炎和明顯卡他征，血清特異性IgM檢查有助鑒別其他出疹病幼兒急疹猩紅熱猩紅熱?？刹《静∈肿憧诓≈x謝！亞急性硬化性全腦炎（SSPE）發(fā)病率百萬(wàn)分之一5-15歲起病智力和情緒改變，學(xué)習(xí)成績(jī)忽然落后陣攣性肌肉抽搐晚期共濟(jì)失調(diào)、昏迷、去大腦強(qiáng)直多在1-3年內(nèi)死亡機(jī)制：病毒M基因超突變→病毒裝配和釋放障礙→病毒持續(xù)感染流行病與形態(tài)學(xué)電鏡下多呈球形，直徑50