脊柱外科護(hù)理查房課件

PPT制作、查體：收集資料、匯報(bào)：脊柱外科實(shí)習(xí)生護(hù)理查房

---頸椎病頸椎?。?/p>

頸椎病是一種退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，主要由于頸椎長(zhǎng)期勞損后出現(xiàn)骨質(zhì)增生、椎間盤突出、韌帶增厚，致使頸髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。好發(fā)于頸5~6，頸6~7。哪些人容易患頸椎病？

頸椎病是中老年人的常見(jiàn)病，以40-60歲多見(jiàn)，而45-55歲年齡段發(fā)病最多。多見(jiàn)于頭頸部長(zhǎng)期處于同一姿勢(shì)的人員，或頭頸部活動(dòng)頻繁以及從事頸部容易受傷的職業(yè)人員，如裁縫、司機(jī)、“上班族”、“低頭族”、電腦或手機(jī)使用頻繁者等等。病因：1.頸椎間盤退行性變（最基本的病因）2.損傷3.先天性頸椎管狹窄分類及特點(diǎn)：最常見(jiàn)非手術(shù)治療：去除壓迫因素，消炎止痛，恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性1.頸托2.枕頜帶牽引：可解除肌痙攣，增大椎間隙，減少椎間盤壓力，使嵌頓于小關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜皺襞復(fù)位，減輕對(duì)神經(jīng)和血管的壓迫和刺激。3.推拿按摩：減輕肌痙攣，改善局部血液循環(huán)。4.理療5.藥物治療

頸托：固定和保護(hù)頸椎，矯正頸椎的異常力學(xué)關(guān)系，減輕頸部疼痛，防止頸椎過(guò)伸、過(guò)屈、過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)，避免造成脊髓、神經(jīng)的進(jìn)一步受損，減輕脊髓水腫，減輕椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性反應(yīng)，有助于組織的修復(fù)和癥狀的緩解，配合其他治療方法同時(shí)進(jìn)行，可鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療：去除壓迫因素，消炎止痛，恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性1.頸托2.枕頜帶牽引：可解除肌痙攣，增大椎間隙，減少椎間盤壓力，使嵌頓于小關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜皺襞復(fù)位，減輕對(duì)神經(jīng)和血管的壓迫和刺激。3.推拿按摩：減輕肌痙攣，改善局部血液循環(huán)。4.理療5.藥物治療

手術(shù)治療：頸椎間盤摘除、椎間植骨融合術(shù)、前路側(cè)方減壓術(shù)、頸椎半椎管切除減壓或全椎板切除術(shù)、椎管成形術(shù)。適應(yīng)癥：神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的保守治療效果不明顯甚至加重，則需要手術(shù)治療，特別是脊髓型頸椎病，更需早期做手術(shù)，因?yàn)榧顾鑹浩葧r(shí)間越長(zhǎng)，癥狀會(huì)越重，甚至癱瘓，手術(shù)效果也會(huì)變差。現(xiàn)病史：

27床，***，女，31歲，1天前因外傷致全身多處疼痛，頸部和左耳道疼痛，當(dāng)時(shí)神智清，無(wú)惡心嘔吐，不能起來(lái)起來(lái)，被人送到我院就診，2016.01.19門診擬“頸椎骨折頸部脊髓損傷”收住。

CT：C3椎體左側(cè)椎弓根、C3-4左側(cè)錐小關(guān)節(jié)骨折

MR：C3-4椎體層面頸髓挫傷；提示C3椎弓根骨折入院查體：

入院時(shí)，患者神志清，呼吸平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定。查體：肌張力正常，四肢能抬離床面，抗阻力，左上肢握力減退。脊柱有壓痛，前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)受限。

T：37.7℃

P：75次/分R：20次/分BP：111/66mmHg

托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6分

Braden壓瘡評(píng)分19分ADL評(píng)定20分NRS疼痛評(píng)分2分戈登型態(tài)：1.健康認(rèn)識(shí)-健康管理形態(tài)：無(wú)吸煙喝酒。2.營(yíng)養(yǎng)-代謝形態(tài)：平日食欲正常，體重?zé)o變化。3.排泄形態(tài)：二便正常。4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)形態(tài)：平時(shí)適量活動(dòng)。5.睡眠-休息形態(tài)：睡眠欠安。6.認(rèn)識(shí)-感知形態(tài)：患者各種感覺(jué)正常，對(duì)自己的疾病不了解。戈登型態(tài)：7.角色-關(guān)系形態(tài)：家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系好，與病友關(guān)系和諧。8.性-生殖形態(tài)：28歲結(jié)婚，育有一女，體健。9.自我感覺(jué)-自我概念形態(tài)：早日恢復(fù)健康，盡早出院。10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受形態(tài)：患者遇到問(wèn)題時(shí)一般都家人商討解決，費(fèi)用社保,無(wú)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療經(jīng)過(guò)：2016.1.19醫(yī)囑予鹿瓜多肽針24mgivgttqd促進(jìn)骨組織生長(zhǎng)

彌可保500ugivqd營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子針20uugimqd營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

特殊檢查：1.CT：C3椎體左側(cè)椎弓根、C3-4左側(cè)錐小關(guān)節(jié)骨折2.MR：C3-4椎體層面頸髓挫傷；提示C3椎弓根骨折3.CT：腦實(shí)質(zhì)CT平掃未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.APTT+TT+FIB+PT凝血酶原時(shí)間14.4s；凝血酶時(shí)間16.6s2.生化常規(guī)葡萄糖7.6mmol/L↑3.血常規(guī)+鏡檢紅細(xì)胞3.86x10^12/L;血小板136x10^9/L；白細(xì)胞16x10^9/L↑現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題：1.疼痛：與頸椎骨折外傷有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與頸肩痛及活動(dòng)受限有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與長(zhǎng)期臥床、戴頸托有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏頸椎損傷疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎、再次頸椎受傷。1.疼痛相關(guān)因素：與頸椎骨折外傷有關(guān)。護(hù)理措施：積極解除引起疼痛病因，指導(dǎo)音樂(lè)療法分散注意力，遵醫(yī)囑使用止痛藥。2.軀體活動(dòng)障礙相關(guān)因素：與頸肩痛及活動(dòng)受限有關(guān)。護(hù)理措施：做好患者的生活護(hù)理，協(xié)助床上大小便，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行肢體主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。3.焦慮/恐懼相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床、疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施：傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，解答患者治療過(guò)程中的疑問(wèn)，使病人了解治療經(jīng)過(guò)及預(yù)后并積極參與治療。4.知識(shí)缺乏：相關(guān)因素：缺乏頸椎損傷疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施：分發(fā)并講解頸椎病相關(guān)治療、鍛煉及預(yù)后相關(guān)資料，解答患者對(duì)于疾病的疑問(wèn)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：1.指導(dǎo)家屬協(xié)助患者每2小時(shí)進(jìn)行1次軸線翻身，每班進(jìn)行壓瘡評(píng)分，加強(qiáng)觀察骨隆突部位皮膚。2.必要時(shí)，睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。3.進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意觀察，嚴(yán)防外滲。6.潛在并發(fā)癥：相關(guān)因素：墜積性肺炎、再次頸椎受傷。護(hù)理措施：定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽，減少痰液在肺部的堆積。進(jìn)行軸線翻身，下床行走時(shí)戴頸托，糾正不良姿勢(shì)；注意防止乘車急剎車時(shí)頸部前后劇烈晃動(dòng)。階段小結(jié)：患者今入院第7天，神志清，呼吸平穩(wěn)，進(jìn)食情況？引流管？大便?睡眠？活動(dòng)？測(cè)T℃P次/分R次/分BP

/，跌倒評(píng)分？分，Braden評(píng)分？分，ADL評(píng)分？，NRS?醫(yī)囑予外護(hù)Ⅱ級(jí)，。1.飲食：多進(jìn)食含鈣質(zhì)豐富的食物。2.出院后戴頸托，減少頸部活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)頸部不受壓。3.加強(qiáng)體育鍛煉，增加頸部及四肢肌力。4.避免不良姿勢(shì)，保持正確坐姿，如伏案工作時(shí)間長(zhǎng)，要每隔1小時(shí)做1次頸部多方向運(yùn)動(dòng)。出院指導(dǎo):5.保持正確睡眠姿勢(shì)，枕頭不可過(guò)高或過(guò)低，仰臥位時(shí)宜為其本人拳頭高度，避免頭偏向一側(cè)。6.寒冷天氣注意避免寒冷刺激，防感冒。7.對(duì)頸部，每日早、中、晚進(jìn)行自我按摩，采用指腹壓揉法和捏揉法，增進(jìn)血液循環(huán)。8.帶藥回家，按醫(yī)囑服用。9.每1-2個(gè)月來(lái)院復(fù)查1次。出院指導(dǎo):謝謝！規(guī)范化護(hù)理查房

護(hù)理查房通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、專科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)

護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房

按護(hù)理能級(jí)分類

護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落實(shí)與效果2.對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問(wèn)題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等目標(biāo)：

1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)

2.解決病人實(shí)際問(wèn)題

3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、護(hù)理操作技能

3.解決病人實(shí)際問(wèn)題

4.完成教學(xué)大綱要求護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)

護(hù)理查房的實(shí)施

查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說(shuō)明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施

進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等

護(hù)理查房的實(shí)施

討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。

以解決患者實(shí)際問(wèn)題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。

重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過(guò)討論、解決病人目前存在的疑難護(hù)理問(wèn)題護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或死亡目的：通過(guò)護(hù)理過(guò)的病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后類似病例提供護(hù)理指導(dǎo)危重患者護(hù)理查房對(duì)象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題，落實(shí)護(hù)理措施，使患者度過(guò)危險(xiǎn)期新技術(shù)護(hù)理查房對(duì)象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開(kāi)展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護(hù)理配合，提高護(hù)士的?？扑剑_保新技術(shù)的開(kāi)展實(shí)習(xí)教學(xué)查房對(duì)象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案目的：完成教學(xué)計(jì)劃、實(shí)習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對(duì)象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、?？铺攸c(diǎn)強(qiáng)2.查房時(shí)間安排：不超過(guò)1個(gè)半小時(shí)，掌握各程序時(shí)間安排，重點(diǎn)是操作指導(dǎo)和臨床分析護(hù)理查房注意事項(xiàng)3.教學(xué)：體現(xiàn)實(shí)踐性、雙向性，