燒傷護(hù)理查房課件

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一例大面積燒傷患者的護(hù)理查房2燒傷定義：燒傷是強(qiáng)熱侵害人體所致，以皮肉腐爛為主要臨床表現(xiàn)，以局部皮膚腫脹、灼痛、或有水皰、表皮松解或剝脫為主要癥狀。以青年和小孩多見(jiàn)。最常見(jiàn)者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會(huì)場(chǎng)所意外事故的群體燒傷。3燒傷引起的病理變化1、局部反應(yīng)2、全身反應(yīng)4局部反應(yīng)毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血致—紅腫輕度毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多—水皰較嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼—炭化嚴(yán)重5全身反應(yīng)血容量減少-低血容量性休克能量不足和負(fù)氮平衡，電解質(zhì)紊亂免疫功能降低-感染性休克6燒傷程度分類(lèi)一度燒傷淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷7深度損傷深度外觀(guān)及體征感覺(jué)拔毛試驗(yàn)溫度轉(zhuǎn)歸Ⅰ度傷及表皮層，生發(fā)層健在紅斑，無(wú)水泡，輕度腫脹痛覺(jué)明顯痛增高3-7天痊愈，脫屑，無(wú)瘢痕淺Ⅱ度傷及真皮乳頭層。部分生發(fā)層健在水泡，基底紅潤(rùn)，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素沉著，數(shù)月不退，不留瘢痕深Ⅱ度傷及真皮層水泡，基底粉白，創(chuàng)面微潮，水腫較重，時(shí)有小出血點(diǎn)，干燥后見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕較重。Ⅲ度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創(chuàng)面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不明顯，見(jiàn)粗大血管網(wǎng)。痛覺(jué)喪失不痛，易拔除發(fā)涼周?chē)掀は蛑行纳L(zhǎng)或植皮愈合8燒傷面積的估計(jì)中國(guó)九分法“333，567，571321，13131”兒童：小兒頭大，肢體較大，需另用公式：頭面頸面積=9+（12-年齡）%，雙下肢面積=46-（12-年齡）%手掌法：病人自己手掌（五指并攏）的面積為1%10燒傷的分期休克期36-48小時(shí)感染期2-4周修復(fù)期11病歷匯報(bào)

患者，張玉恒，男，57歲，于2016年11月6日工作時(shí)不慎被硝火燒傷，伴腫痛1+小時(shí)，以“硝火燒傷”收住我科?，F(xiàn)癥見(jiàn)：神清，精神差，訴創(chuàng)面疼痛，口干口渴，無(wú)高熱、惡心嘔吐等不適，傷后未進(jìn)食，未解二便。12病歷匯報(bào)入院體查：體溫:37.0℃,脈搏:112次/分,呼吸:25次/分,血壓:138/92mmHg。創(chuàng)面位于頭面頸、四肢、臀部、軀干部，總面積約為90%。創(chuàng)面大部分表皮脫落，清洗后部分創(chuàng)面基底呈焦黃色或蒼白色，觸痛消失，肢末血運(yùn)尚可。頭發(fā)、眉毛、鼻毛燒傷，雙眼瞼腫脹，結(jié)膜稍充血，雙眼視物模糊，鼻粘膜充血水腫，發(fā)聲正常，無(wú)聲音嘶啞。舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。13病歷匯報(bào)既往史：無(wú)。現(xiàn)病史：患者于2016年11月6日16:40左右工作時(shí)不慎被硝火燒傷全身多處，否認(rèn)爆炸和外物打傷全身多處，傷后感腫痛不適，否認(rèn)昏迷史、惡心嘔吐等病史，現(xiàn)場(chǎng)未予特殊處理，立即由陪人陪同平車(chē)送入我院。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。14病例匯報(bào)中醫(yī)診斷：燒傷

火毒傷津證西醫(yī)診斷:

1.全身多處硝火燒傷

90%TBSAⅡ°-Ⅲ°2.吸入性損傷3.眼燒傷15治療：（1）燒傷科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，特級(jí)護(hù)理，陪護(hù)，病危，禁食，中西醫(yī)結(jié)合治療；（2）完善相關(guān)檢查；（3）中醫(yī)予以清熱解毒、養(yǎng)陰生津之銀花甘草湯合增液湯加減，方如下：

（4）遵醫(yī)囑予以抗感染、抗破傷風(fēng)、補(bǔ)液、維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)臟器功能正常治療，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)、燒傷焦痂切開(kāi)減張術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征等；（5）創(chuàng)面換藥，外用濕潤(rùn)燒傷膏、磺胺嘧啶銀、納米銀等；（6）調(diào)暢情志、避風(fēng)寒、慎起居、抬高患肢。16治療：2016.11.0619:30由于患者燒傷面積大，周?chē)o脈穿刺困難，以建立搶救靜脈輸液通道，指導(dǎo)臨床擴(kuò)容補(bǔ)液治療?；颊呒覍僦槔斫獠⒑炇鹬橥鈺?shū)，在局麻下行右股靜脈穿刺置管術(shù)。172016-11-6

20:30患者顏面部腫脹明顯，訴憋氣，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后患者胸悶、憋氣癥狀好轉(zhuǎn)。18治療：患者大面積燒傷，為維持膠體滲透壓，予以輸注O型RH(+)血漿2900ml，輸血時(shí)患者無(wú)皮疹，無(wú)發(fā)熱及寒戰(zhàn)，無(wú)血尿，生命體征平穩(wěn)。19患者顏面部燒傷嚴(yán)重，吸入性損傷嚴(yán)重，予以呼吸機(jī)輔助呼吸；患者燒傷程度深,2016年11月10日10:10--13:50行雙上肢切削痂植皮術(shù).手術(shù)切除壞死組織，減輕感染，減輕并發(fā)癥，促進(jìn)愈合；術(shù)后返回病房予以呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染，輸注血漿、白蛋白、凝血因子、紅細(xì)胞等治療。2016年11月24日予以拔出留置導(dǎo)尿管。20病例匯報(bào)中醫(yī)望、聞、切、診：望之少神，形體適中；精神萎靡、發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等；言語(yǔ)清晰，應(yīng)答自如、無(wú)氣促氣喘、無(wú)咳嗽、無(wú)嘔吐、太息、呻吟、腹鳴之聲；無(wú)異常氣味；舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。21現(xiàn)狀：患者神清，精神一般；氣管導(dǎo)管通暢，間斷咳出及吸出白稀痰，量較多，納食一般，留置導(dǎo)尿，小便清亮，量可。生命體征：體溫:37.6℃,脈搏:76次/分,呼吸23次/分，SPO2:98%。

檢查回報(bào)：血?dú)夥治觯簆H7.52，氧飽和度97.40%碳酸氫鹽17.20mmol/L,氧分壓86.10mmHg血常規(guī)：白細(xì)胞11.21*10^9/L血小板215.0010^9/L白蛋白32.40g/L電解質(zhì)未見(jiàn)異常。22護(hù)理措施23成人：燒傷面積（%）x體重x1.5(晶體、膠體）+2000ml-3000ml(基礎(chǔ)水分）兒童：燒傷面積（%）x體重x1.8(晶體、膠體）+70-100ml/kg(基礎(chǔ)水分）傷后第1個(gè)24小時(shí)晶體、膠體的計(jì)算晶體：膠體=2:1第1個(gè)8小時(shí)輸入液體總量的一半另一半在其后的16小時(shí)勻速輸完傷后第2個(gè)24小時(shí)，輸入量為第1個(gè)24小時(shí)液體總量的一半一、燒傷補(bǔ)液的方法24燒傷補(bǔ)液的分類(lèi)

晶體：0.9%氯化鈉、林格氏液、碳酸氫鈉、5%葡萄糖氯化鈉、其它平衡鹽溶液膠體：全血、血漿、白蛋白、706代血漿、右旋糖酐、淀粉類(lèi)等水分：5%葡萄糖25

燒傷補(bǔ)液的原則1、先晶體后膠體：由于血液粘滯度高，首先輸入一定量的晶體2、先鹽后糖：即先輸入0.9%氯化鈉，再補(bǔ)葡萄糖。3、先快后慢：急性體液滲出期滲出的高峰是受傷后6-8小時(shí)。4.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：燒傷后第二個(gè)24小時(shí)，尿量>30ml/h，即可以開(kāi)始補(bǔ)鉀5、晶膠搭配：各種成分按比例盡量交替輸入。26補(bǔ)液的監(jiān)測(cè)1.成人尿量以維持30-50ml/h為宜，最好達(dá)到80-100ml/h.

（反應(yīng)腎臟血流灌注情況，是觀(guān)察燒傷休克期病情和調(diào)整復(fù)蘇補(bǔ)液的重要依據(jù)和指標(biāo)。出現(xiàn)尿少或血尿要加快輸液速度，特別是加快膠體輸入，必要時(shí)堿化尿液，保護(hù)腎功能。利尿劑要在充分?jǐn)U容的前提下使用。）2.心率<120次/分，收縮壓為90mmHg,脈壓20mmHg以上；3.呼吸平穩(wěn)4.安靜，無(wú)煩躁及口渴休克期內(nèi)要保證2條以上靜脈通路，液體24小時(shí)維持。你記了嗎?

入量（進(jìn)入體內(nèi)的所有液體）每日飲水量中藥主食米飯菜類(lèi)水果糕點(diǎn)、點(diǎn)心早餐（面條、雞蛋、牛奶、水餃......）輸液量

輸血量

出量（從體內(nèi)排出的所有液體）大便小便胃腸減壓抽出液嘔吐物胸、腹腔引流液痰傷口滲出液汗液

27282930七、飲食護(hù)理