醫(yī)學(xué)專題-慢性便秘指南解讀(肛腸)

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院

消化內(nèi)科姜敏2013中國(guó)慢性便秘(biànmì)指南解讀第一頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/61編輯ppt中國(guó)慢性(mànxìng)便秘的診治指南

從2003-2007-2013中國(guó)(zhōnɡɡuó)便秘指南修訂的進(jìn)展和變化2第二頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt便秘定義(dìngyì)的變化便秘(biànmì)是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力便秘(biànmì)表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難排便次數(shù)減少指每周排便少于3次排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便中國(guó)便秘指南修訂的進(jìn)展和變化200720133AmJGastroenterol2012;107:18–25第三頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt我國(guó)慢性便秘(biànmì)的流調(diào)資料(RomeII)作者雜志抽樣方法和樣本量患病率（%）男：女老年人患病率（%）熊理守廣東2004中華消化雜志整群分層隨機(jī)n=39514.001:1.225.70呂農(nóng)華南昌2005中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志整群隨機(jī)n=37453.301:1.808.30郭曉峰北京2002中華消化雜志整群分層隨機(jī)n=24866.071：4.566.48闞志超天津2004中華消化雜志整群分層隨機(jī)n=722011.601:1.4717.60劉智勇杭州2004中華消化雜志整群隨機(jī)n=510711.601:1.4822.11（70-80歲）參考文獻(xiàn)（略）第四頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/64編輯ppt功能性便秘(biànmì)患者癥狀分布癥狀n%①排便次數(shù)小于3次/周1334.2%②大便干結(jié)2052.6%③排便費(fèi)力2565.8%④排便不盡感3078.9%⑤排便阻塞感2873.7%⑥需要手法輔助排便1334.2%熊理守，時(shí)權(quán)，龔曉蓉，陳旻湖亞太功能性胃腸病

AsianFunctionalGastrointestinalDisordersStudy(AFGIDS)第五頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt病因(bìngyīn)及病理生理第六頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt慢性便秘(biànmì)常見(jiàn)病因與相關(guān)因素更加詳盡中國(guó)便秘指南(zhǐnán)修訂的進(jìn)展和變化功能性疾病

-功能性便秘

-功能性排便障礙

-便秘型腸易激綜合征動(dòng)力障礙性疾病

-腸道神經(jīng)(shénjīng)/肌肉病變

-先天性巨結(jié)腸器質(zhì)性疾病

-腫瘤

-炎癥性腸腐

-各種原因引起腸腔狹窄、梗阻系統(tǒng)性疾病

-內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、

糖尿病等

-結(jié)締組織病、淀粉樣變性

-脊髓損傷、帕金森病藥物因素

-阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、

鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等

功能性疾病功能性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征

器質(zhì)性疾病腸道疾?。航Y(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、

巨結(jié)腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸

脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合

征、痙攣性肛門(mén)直腸痛內(nèi)分泌/代謝性疾?。簢?yán)重脫水、糖尿病、甲狀腺

功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤

、重度金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低

鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主神經(jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)

知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷肌肉疾?。旱矸蹣幼冃?、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性

硬化藥物

-

抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、

抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧

化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣

的抗酸藥、鈣劑和鐵劑、止瀉藥、非甾體類消炎藥200720137第七頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt210例慢性便秘的病因(bìngyīn)構(gòu)成比北京協(xié)和醫(yī)院郭曉峰等2001%第八頁(yè)，共六十五頁(yè)。20072013功能性便秘(biànmì)分型變化慢傳輸型便秘(biànmì)出口梗阻型便秘混合型便秘中國(guó)便秘指南(zhǐnán)修訂的進(jìn)展和變化慢傳輸型便秘排便障礙型便秘：1.不協(xié)調(diào)性排便2.直腸推進(jìn)力不足混合型正常傳輸型便秘9GASTROENTEROLOGY2013;144:211–217第九頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt診斷(zhěnduàn)注意警報(bào)征象功能性便秘的診斷(zhěnduàn)首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病

和藥物因素導(dǎo)致的便秘第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/611編輯ppt強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)直腸指檢的重要性第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt功能性便秘羅馬(luómǎ)Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：a.至少有25％的排便感到費(fèi)力b.至少有25％的排便為塊狀便或硬便c.至少有25％的排便有不盡感d.至少有25％的排便有肛門(mén)直腸的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法輔助(fǔzhù)f.每周少于3次排便2.如果不使用瀉劑，很少見(jiàn)到松散便3.診斷IBS依據(jù)不充分在診斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，最近的3個(gè)月滿足(mǎnzú)癥狀標(biāo)準(zhǔn)Gastroenterology2006,130:1480－1491第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt腸道動(dòng)力(dònglì)、肛門(mén)直腸功能的檢測(cè)第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt腸道動(dòng)力、肛門(mén)直腸功能(gōngnéng)的檢測(cè)胃腸傳輸試驗(yàn)(shìyàn)肛門(mén)直腸壓力和感覺(jué)功能球囊逼出試驗(yàn)排糞造影第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/615編輯ppt腸道動(dòng)力、肛門(mén)直腸(zhícháng)功能的檢測(cè)不是慢性便秘臨床(línchuánɡ)診斷和治療所必須的對(duì)難治性便秘患者，在藥物治療無(wú)效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/616編輯ppt胃腸傳輸(chuánshū)試驗(yàn)不透Ｘ光的標(biāo)志物，在不同的時(shí)間(shíjiān)拍腹部平片，應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉核素法：有效可靠，具有可重復(fù)性，應(yīng)用較為有限，價(jià)格昂貴第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/617編輯ppt

胃腸傳輸(chuánshū)試驗(yàn)不透X線標(biāo)志物(20)48、72h腹平片、計(jì)算(jìsuàn)標(biāo)志物排除率停留結(jié)腸>72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸:排便障礙中國(guó)慢性便秘(biànmì)的診治指南(2013）第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/618編輯ppt

72h:0%85%abovesigmoid

Example1:Slowtransitconstipation正常(zhèngcháng)：48～72h時(shí)大部排出第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt同位素法第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt肛門(mén)(gāngmén)直腸測(cè)壓判斷肛門(mén)(gāngmén)直腸的動(dòng)力感覺(jué)有無(wú)障礙第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/621編輯ppt球囊逼出試驗(yàn)(shìyàn)地位提升反映了肛門(mén)直腸對(duì)球囊的排出能力，正常人在60秒鐘內(nèi)排出球囊作為功能性排便障礙的篩查方法(fāngfǎ)簡(jiǎn)單、易行中國(guó)便秘指南修訂(xiūdìng)的進(jìn)展和變化22第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/622編輯ppt球囊逼出試驗(yàn)(shìyàn)第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/623編輯ppt增加(zēngjiā)磁共振排糞造影中國(guó)便秘指南修訂(xiūdìng)的進(jìn)展和變化X線法磁共振排糞造影對(duì)難治性排便障礙(zhàngài)型便秘，排糞造影是外科決定手術(shù)治療方式的重要依據(jù)24第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/624編輯ppt X線排糞造影(zàoyǐng)分辨率不高透視下進(jìn)行，離子輻射僅限于觀察肛門(mén)(gāngmén)直腸的結(jié)構(gòu)及功能第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/625編輯ppt動(dòng)態(tài)(dòngtài)磁共振排糞造影分辨率高軟組織對(duì)比和多平面成像提供全面(quánmiàn)的盆底結(jié)構(gòu)及功能信息無(wú)輻射，安全性好第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/626編輯ppt

排糞造影(zàoyǐng)磁共振排糞造影(zàoyǐng)X線排糞造影(zàoyǐng)第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/627編輯ppt第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/628編輯ppt動(dòng)態(tài)(dòngtài)磁共振排糞造影第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt治療第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt治療方法更細(xì)化、更多樣(duōyànɡ)、更全面一般處理膳食纖維和膳食纖維制劑(zhìjì)通便藥促動(dòng)力劑中藥生物反饋治療手術(shù)治療調(diào)整生活方式藥物治療：瀉劑、促動(dòng)力藥、促分泌藥、灌腸藥和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療手術(shù)治療補(bǔ)充(bǔchōng)特殊人群的用藥中國(guó)便秘指南修訂的進(jìn)展和變化2007201331第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/631編輯ppt調(diào)整(tiáozhěng)生活方式推薦膳食纖維25-35g/日、每日至少飲水1.5-2.0L良好排便習(xí)慣的建立：結(jié)腸活動(dòng)在晨醒、餐后最為活躍，建議患者在晨起或餐后2小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾中國(guó)慢性便秘的診治(zhěnzhì)指南(2013）第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt藥物(yàowù)瀉劑促動(dòng)力藥：普蘆卡必利促分泌藥：包括魯比前列酮、利那洛肽灌腸(guàn〃cháng)藥和栓劑益生菌第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/633編輯ppt

容積(róngjī)性瀉劑

此類藥物(yàowù)在腸道不被吸收，在腸腔內(nèi)吸收水分后，增加糞便量，使干硬的糞便變得松軟易于排出常用藥物：歐車(chē)前、聚卡波非鈣、麥麩、甲基纖維素服藥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分

第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/634編輯ppt

滲透性瀉劑

口服后在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)吸收水分，同時(shí)阻止腸道吸收水分，致使(zhìshǐ)腸內(nèi)容物容積增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，引起排便，包括：聚乙二醇不被吸收糖類（乳果糖、山梨醇）鹽類瀉劑第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/635編輯ppt

刺激性瀉劑通過(guò)刺激結(jié)腸黏膜(niánmó)中的感覺(jué)神經(jīng)末梢，增強(qiáng)結(jié)腸動(dòng)力，并刺激腸道分泌，從而促進(jìn)排便包括比沙可啶、酚酞、葸醌類藥物、蓖麻油等第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/636編輯ppt刺激性瀉劑酚酞因在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可能有致癌作用，在美國(guó)撤出市場(chǎng)長(zhǎng)期使用蒽醌類瀉劑引起結(jié)腸黑變病，與結(jié)直腸腫瘤的關(guān)系目前尚存爭(zhēng)議動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥(xièyào)可引起不可逆的腸神經(jīng)損害主張短期、間斷使用第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/637編輯ppt

治療(zhìliáo)便秘的新藥促動(dòng)力藥：普蘆卡必利促分泌(fēnmì)藥：包括魯比前列酮、利那洛肽促動(dòng)力(dònglì)藥：第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/638編輯ppt

普蘆卡必利是一種高選擇性的5-HT4受體激動(dòng)劑，使結(jié)腸傳輸時(shí)間縮短、排便頻率增加(zēngjiā)、直腸對(duì)擴(kuò)張和電刺激的敏感性增加(zēngjiā)

第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/639編輯ppt

魯比前列(qiánliè)酮

選擇性活化腸道上皮細(xì)胞頂膜的2型氯離子通道（CIC-2），促進(jìn)腸上皮細(xì)胞氯離子分泌而提高腸液分泌并增強(qiáng)腸道活動(dòng)性不改變血漿(xuèjiāng)中鈉和鉀的濃度BarishCF,DigDisSci.2010;55:1090–7第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/640編輯ppt利那洛肽（Linaclotide）由14個(gè)氨基酸組成的多肽為腸上皮細(xì)胞表面(biǎomiàn)的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶C受體激動(dòng)劑，促進(jìn)氯化物的分泌目前已被美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療成人慢性特發(fā)性便秘和便秘型IBS第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt益生菌

改善(gǎishàn)腸道微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔內(nèi)pH，能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/642編輯ppt益生菌

各研究采用的益生菌菌株和劑量(jìliàng)不同,效應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不同,得出的結(jié)論也存在一定差異到底采用哪種菌株,多大劑量才能達(dá)到治療效果,是將來(lái)研究需要關(guān)注的問(wèn)題ChmielewskaA.WorldJGastroenterol.2010;16：69-75第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/643編輯ppt

便秘(biànmì)藥物最新證據(jù)的總結(jié)第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt治療便秘常用的藥物證據(jù)等級(jí)和推薦水平容積性瀉劑歐車(chē)前II級(jí)，B級(jí)聚卡波非鈣III級(jí)，C級(jí)麥麩III級(jí)，C級(jí)甲基纖維素III級(jí)，C級(jí)滲透性瀉劑聚乙二醇I級(jí)，A級(jí)乳果糖II級(jí)，B級(jí)軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級(jí)，C級(jí)刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級(jí)，B級(jí)*番瀉葉III級(jí)，C級(jí)其他普蘆卡必利I級(jí)，A級(jí)*魯比前列酮I級(jí)，A級(jí)*LinaclotideII級(jí)，B級(jí)*WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt

慢性便秘藥物的分級(jí)(fēnjí)治療此流程適用于無(wú)報(bào)警癥狀而且不存在排便障礙的慢性便秘患者。主要癥狀是糞便干結(jié)(gānjié)和/或排便次數(shù)減少

一線治療(zhìliáo)方案容積性瀉劑（纖維攝入不足者)滲透性瀉劑（聚乙二醇/乳果糖）二線治療方案三線治療方案促動(dòng)力/促分泌藥（普蘆卡必利、魯比前列酮）加用栓劑/灌腸劑/嚴(yán)重者，短期適量用刺激性瀉劑WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt精神(jīngshén)心理治療心理指導(dǎo)、認(rèn)知治療合并有明顯心理障礙的患者可予以抗抑郁焦慮藥物治療嚴(yán)重精神(jīngshén)心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神(jīngshén)心理科第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/647編輯ppt生物反饋盆底肌功能障礙的有效方法

（I級(jí)推薦、A級(jí)證據(jù)(zhèngjù)）對(duì)于混合型便秘患者先做生物反饋治療

無(wú)效時(shí)考慮加用瀉劑WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt其它治療(zhìliáo)方法中藥能有效緩解慢性便秘的癥狀，需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針灸能改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁(yìyù)狀態(tài)按摩推拿可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)保守治療無(wú)效、無(wú)肛門(mén)括約肌解剖改變的頑固性便秘患者ChengCW.WorldJGastroenterol.2009;15:4886-95

第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt手術(shù)(shǒushù)治療真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)癥狀嚴(yán)重影響工作(gōngzuò)和生活，且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/650編輯ppt

特殊人群便秘(biànmì)的治療第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/651編輯ppt

老年人缺乏運(yùn)動(dòng)、膳食纖維攝入不足、合并(hébìng)疾病、服用多種藥物、直腸感覺(jué)功能減退盡量停用致便秘藥物，應(yīng)該遵從個(gè)體化原則第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/652編輯ppt

老年人對(duì)糞便嵌塞者(矛盾性腹瀉(fùxiè)），應(yīng)首先清除嵌塞的糞便可以首選口服容積性瀉劑和聚乙二醇/乳果糖；若癥狀仍不能緩解，可以考慮合并灌腸劑嚴(yán)重患者短期適量應(yīng)用刺激性瀉劑普蘆卡必利和魯比前列酮能安全有效治療老年人慢性便秘ClinicalInterventionsinAging2010:5163–171CamilleriM,etal.NeurogastroenterolMotil2009;21:1256–e117

第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt老年(lǎonián)慢性便秘藥物治療流程一線(yīxiàn)治療方案容積(róngjī)性瀉劑聚乙二醇/乳果糖二線治療方案三線治療方案普蘆卡必利、魯比前列酮加用灌腸劑/益生菌?嚴(yán)重者短期適量用刺激性瀉劑第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt孕婦容積性瀉劑是孕婦(yùnfù)最安全的瀉劑乳果糖、聚乙二醇通常是安全的

如果以上瀉劑均無(wú)效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未見(jiàn)致畸的報(bào)道蒽醌類瀉劑與先天性畸形有關(guān)

，對(duì)孕婦是不安全的，番瀉葉因其可進(jìn)入乳汁，蓖麻油可引起子宮收縮，應(yīng)避免使用CullenG，BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2007;21:807–818第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt孕婦慢性便秘藥物治療(zhìliáo)流程一線(yīxiàn)治療方案容積(róngjī)性瀉劑二線治療方案三線治療方案乳果糖/聚乙二醇嚴(yán)重者，短期適量用刺激性瀉劑：如比沙可啶第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt

兒童

患病率約為7%～30%基礎(chǔ)治療:家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練容積性瀉劑、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好(liánghǎo)益生菌能改善患兒的便秘癥狀，但證據(jù)仍不足LiemO,CurrGastroenterolRep2007;9:214–218王寶西,中國(guó)(zhōnɡɡuó)當(dāng)代兒科雜志.2007;5:429-432第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。編輯ppt

終末期患者(huànzhě)晚期癌癥患者便秘的患病率高達(dá)32%～87%由于運(yùn)動(dòng)和液體、膳食纖維攝入的減少(jiǎnshǎo)，藥物的使用(阿片類藥物、5-HT3受體拮抗劑)第五十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。2023/6/658編輯ppt終末期患者(huànzhě)預(yù)防性使用瀉劑極為重要不建議單純(dānchún)使用容積性瀉劑使用藥物劑量最小且