院內(nèi)培訓PPT課件全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃2023-2025年解讀及具體實施方案

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃2023-2025解讀及實施方案周一例會院內(nèi)培訓PPT課件全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）目錄CONTENTS一二三四提升醫(yī)療質(zhì)量計劃背景提升醫(yī)療質(zhì)量計劃解讀提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容本院具體提升實施方案周一例會院內(nèi)培訓PPT課件相關背景全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）目錄CONTENTS一二三四提升醫(yī)療質(zhì)量計劃背景提升醫(yī)療質(zhì)量計劃解讀提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容本院具體提升實施方案周一例會院內(nèi)培訓PPT課件方案解讀

一、制定背景醫(yī)療質(zhì)量安全直接關系到人民群眾的獲得感，是人民健康的重要保障和衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的基石。持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，是落實黨中央、國務院戰(zhàn)略部署，推進健康中國建設的基礎性、核心性工作。為此，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局開展了醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、“三好一滿意”、改善醫(yī)療服務行動以及“方便看中醫(yī)、放心用中藥、看上好中醫(yī)惠民便民活動”等深入民心、效果顯著的活動，對保障醫(yī)療質(zhì)量安全、維護人民群眾健康權益發(fā)揮了重要作用。

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）方案解讀

近年來，隨著我國進入新發(fā)展階段和健康中國戰(zhàn)略的深入實施，人民群眾生活品質(zhì)不斷提升，健康意識不斷提高，對醫(yī)療服務質(zhì)量有了更高的期待和要求。同時，我們在醫(yī)療質(zhì)量安全領域還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，一些制度要求還沒有完全落實，基礎質(zhì)量安全還需要進一步夯實，對新發(fā)展理念、方法的理解和實施還需要加強。這就需要我們在既往工作基礎上，按照繼承與發(fā)展的原則，堅持系統(tǒng)觀念和守正創(chuàng)新，立足新發(fā)展階段，緊扣公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢、新任務，制定本行動計劃。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）方案解讀

二、主要內(nèi)容本次行動以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，踐行新發(fā)展理念，全面加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局。從基礎質(zhì)量安全管理、關鍵環(huán)節(jié)和行為管理、質(zhì)量安全管理體系建設等維度提出了28項具體措施和5個專項行動。主要內(nèi)容包括3大方面：一是加強基礎質(zhì)量安全管理，夯實結構質(zhì)量。圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織體系、制度體系、工作機制以及醫(yī)務人員、藥品器械、醫(yī)療技術等核心要素指導二級以上醫(yī)療機構進行完善落實，并著力加強急診、門診、日間、手術、患者隨訪等薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全管理。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）方案解讀

二、主要內(nèi)容二是強化關鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量。圍繞日常診療行為、患者評估、三級查房、合理用藥、檢查檢驗、病歷質(zhì)量、會診行為、急難危重患者救治、患者安全管理、護理服務等10個方面進行部署，指導醫(yī)療機構提升全診療流程的質(zhì)量安全。三是織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡，完善工作機制。要求衛(wèi)生健康行政部門進一步健全質(zhì)控體系和工作機制、加強質(zhì)量安全信息公開、探索建立“以質(zhì)為先”的績效管理機制，并在工作中強化目標導向、充分發(fā)揮考核評估的指揮棒作用，督促指導醫(yī)療機構落實相關工作要求。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）方案解讀

同時，行動設立了手術質(zhì)量安全提升行動、“破壁”行動、病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動、患者安全專項行動、“織網(wǎng)”行動5個專項行動，就手術質(zhì)量安全管理、建立“以疾病為鏈條”的診療模式、病歷內(nèi)涵質(zhì)量、患者安全管理、質(zhì)控組織體系建設等5個方面的工作提出了具體要求和目標，也是本次行動的核心任務。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）方案解讀

三、工作要求各地和各二級以上醫(yī)療機構要充分認識行動的意義和必要性，進一步提高政治站位，從完善制度要求、健全質(zhì)控組織、優(yōu)化工作機制、強化結果應用等各個方面發(fā)力，本著對人民健康高度負責的態(tài)度落實有關工作要求。衛(wèi)生健康行政部門負責同志要親自抓，按年度進行行動工作部署，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，每年進行工作總結，推進工作有序開展。醫(yī)療機構主要負責人要親自研究、靠前領導，落實落細各項工作，強化基礎醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。同時，發(fā)掘先進做法和經(jīng)驗，遴選年度典型案例，在工作中加強宣傳推廣，并從制度和機制層面總結經(jīng)驗，將好的做法、好的措施以制度的形式固定下來，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展奠定更為堅實的基礎。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）目錄CONTENTS一二三四提升醫(yī)療質(zhì)量計劃背景提升醫(yī)療質(zhì)量計劃解讀提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容本院具體提升實施方案周一例會院內(nèi)培訓PPT課件提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

為深入推進健康中國建設，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，保障人民群眾健康權益，在“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動、“三好一滿意”活動、“方便看中醫(yī)、放心用中藥、看上好中醫(yī)惠民便民活動”、改善醫(yī)療服務行動計劃、“民營醫(yī)院管理年”活動等工作的基礎上，堅持繼承與發(fā)展的原則，立足新發(fā)展階段，緊扣公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢、新任務，制定本行動計劃。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

一、總體要求（一）指導思想以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強全面質(zhì)量安全管理，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

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一、總體要求（二）行動目標利用3年時間，在全行業(yè)進一步樹立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機制，進一步健全政府監(jiān)管、機構自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機制，進一步鞏固基礎醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細化、科學化、規(guī)范化程度，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務的滿意度。二、行動范圍全國二級以上醫(yī)療機構。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

三、組織管理國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局負責全國行動計劃的制定和組織實施，指導省級衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）、國家級質(zhì)控中心、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構分別推進工作。省級衛(wèi)生健康行政部門負責本轄區(qū)具體工作方案的制定和落實，指導轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構及相關組織、單位落實相關工作要求和監(jiān)管責任，及時總結經(jīng)驗并加強宣傳交流。省級以上各專業(yè)質(zhì)控中心負責制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進工作計劃并組織實施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標和質(zhì)控工作改進目標，加強質(zhì)量安全改進策略研究，為行政部門管理工作提供技術支撐。其他各級質(zhì)控組織按照分工落實工作。各級各類醫(yī)療機構是行動的責任主體，醫(yī)療機構主要負責人是第一責任人。醫(yī)療機構要按照本行動計劃和轄區(qū)具體方案要求，強化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

四、工作任務（一）加強基礎質(zhì)量安全管理，夯實結構質(zhì)量1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機構進一步健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機構主要負責人擔任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負責醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務科室成立由主要負責人擔任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機構嚴格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機構各項質(zhì)量安全管理制度，強化重點環(huán)節(jié)和重點領域的日常管理，結合本機構實際，細化完善并嚴格落實18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

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3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機制。醫(yī)療機構主要負責人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

4.加強醫(yī)務人員管理。醫(yī)療機構按照國家有關規(guī)定強化醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員準入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，對全體醫(yī)務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核,不斷提升醫(yī)務人員業(yè)務能力。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

5.強化藥品器械管理。醫(yī)療機構依法依規(guī)確定本機構藥品器械供應目錄，加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好藥品器械不良反應的監(jiān)測報告，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應目錄。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

6.規(guī)范醫(yī)療技術管理。醫(yī)療機構全面梳理本機構醫(yī)療技術臨床應用情況，以限制類技術、內(nèi)鏡和介入技術等為重點加強質(zhì)量安全管理，強化新技術、新項目機構內(nèi)準入管理，完善技術授權和動態(tài)管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術操作要嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。

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7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機構強化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強化預檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協(xié)作救治機制，提升患者救治效果。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行首診負責制，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構進一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強日間醫(yī)療病種和技術管理，強化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權管理，不斷擴充日間醫(yī)療服務范圍，提升日間醫(yī)療服務供給能力。加強日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預，保障日間醫(yī)療患者安全。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

10.保障手術質(zhì)量安全。醫(yī)療機構嚴格落實手術分級管理制度，強化手術分級和醫(yī)生授權動態(tài)管理，確保三、四級手術逐項授予和動態(tài)調(diào)整。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

10.保障手術質(zhì)量安全。醫(yī)療機構嚴格落實手術分級管理制度，強化手術分級和醫(yī)生授權動態(tài)管理，確保三、四級手術逐項授予和動態(tài)調(diào)整。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機構根據(jù)不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

12.優(yōu)化要素配置和運行機制。醫(yī)療機構進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學科劃分和專業(yè)設置壁壘，以多學科協(xié)作（MDT）為基礎，探索專病中心建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

12.優(yōu)化要素配置和運行機制。醫(yī)療機構進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學科劃分和專業(yè)設置壁壘，以多學科協(xié)作（MDT）為基礎，探索專病中心建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

（二）強化關鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量13.嚴格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

14.全面加強患者評估。醫(yī)療機構在住院當日、圍手術（治療）期、出院前等關鍵時間節(jié)點強化患者評估，規(guī)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進行再評估，根據(jù)評估情況科學調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

15.提升三級查房質(zhì)量。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導醫(yī)療、護理、藥事聯(lián)合查房，倡導中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調(diào)整診療方案。對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯(lián)合查房。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

16.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

17.提高檢查檢驗質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，重點關注即時檢驗（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對于推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。進一步優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

18.加強病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務，加強編碼管理和病歷質(zhì)量培訓，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內(nèi)容為重點強化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。推行門（急）診結構化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

19.加強會診管理。進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時，加強中醫(yī)、營養(yǎng)、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復治療對提升治療效果的積極作用。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機構進一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術能力。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

21.強化患者安全管理。醫(yī)療機構進一步提升醫(yī)務人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，強化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進工作。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

21.強化患者安全管理。醫(yī)療機構進一步提升醫(yī)務人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，強化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進工作。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

22.提供優(yōu)質(zhì)護理。醫(yī)療機構持續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋面，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎護理質(zhì)量，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務擴面提質(zhì)。完善護理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開展持續(xù)改進工作，提高護理同質(zhì)化水平。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡，完善工作機制23.健全質(zhì)控體系和工作機制。衛(wèi)生健康行政部門規(guī)范本級質(zhì)控中心的建設和管理，中醫(yī)藥主管部門要加強中醫(yī)質(zhì)控中心建設和設置，強化對質(zhì)控中心指導考核，進一步擴大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學化、專業(yè)化水平，將部分重點專業(yè)質(zhì)控組織延伸至縣區(qū)。地（市）級以上衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設運行、推進質(zhì)量安全提升行動計劃等相關工作。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

24.加強質(zhì)量安全信息公開。省級以上衛(wèi)生健康行政部門建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構質(zhì)量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調(diào)動行業(yè)重視程度和工作積極性。各級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進行監(jiān)測、分析和反饋，為此項工作提供技術支撐。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

25.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機制。醫(yī)療機構將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標；將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

25.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機制。醫(yī)療機構將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標；將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

26.強化目標導向，優(yōu)化改進工作機制。衛(wèi)生健康行政部門指導質(zhì)控組織和醫(yī)療機構聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標、各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標和患者安全目標，合理細化本地區(qū)、本機構改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點，創(chuàng)新工作機制和方式方法，以點帶面提升質(zhì)量安全水平。

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

27.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。衛(wèi)生健康行政部門充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導醫(yī)療機構落實相關政策要求。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

28.加強中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機構應將中醫(yī)醫(yī)療技術應用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。各級中醫(yī)藥主管部門應加強中醫(yī)藥質(zhì)控機構設置和建設，加大中醫(yī)診療技術規(guī)范的修訂和完善。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

五、工作安排（一）啟動階段（2023年5月—6月）國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局制定印發(fā)行動計劃，擬定對各省份行動效果監(jiān)測指標體系，召開工作會議做出具體工作安排。各省級衛(wèi)生健康行政部門制定具體工作方案報國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局備案，部署本轄區(qū)行動相關工作。（二）實施階段（2023年6月—2025年9月）各級衛(wèi)生健康行政部門按年度進行行動工作部署和工作總結。各地按照本計劃分別落實工作，加強指導評估，及時解決共性問題。發(fā)掘先進做法和典型經(jīng)驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。（三）評估總結（2025年10月-12月）在各地總結的基礎上，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局對質(zhì)量安全提升工作進行全面總結評估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，對于工作中發(fā)掘的先進做法和典型經(jīng)驗，組織宣傳推廣，推動形成制度性安排。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

六、工作要求（一）加強組織領導。各單位要充分認識開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態(tài)度抓好工作落實。衛(wèi)生健康行政部門負責同志要親自抓，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，推進工作有序開展。醫(yī)療機構主要負責人要親自研究、靠前領導，落實落細各項工作，強化基礎醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。（二）做好政策協(xié)同。各地衛(wèi)生健康行政部門要對照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關文件等要求制定完善配套文件，指導醫(yī)療機構建立健全相關制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管。充分利用醫(yī)院評審、績效考核、專科評估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實落細，推動醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進。（三）強化科學管理。各級衛(wèi)生健康行政部門、質(zhì)控組織和醫(yī)療機構要密切關注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領域前沿進展，吸納國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗和方法，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關學習培訓，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學化程度和管理效能。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容

（四）加強宣傳引導。各級衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號等網(wǎng)絡新媒體多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。省級以上衛(wèi)生健康行政部門要遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚，充分調(diào)動醫(yī)療機構參與行動的積極性。（五）建立長效機制。各省級衛(wèi)生健康行政部門要在行動期間不斷總結經(jīng)驗，進一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務理念，增強各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進一步提升行業(yè)社會認可度，完善政府監(jiān)管、機構自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機制。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容│附件：各省行動效果監(jiān)測指標體系

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）序號評估維度評估指標指標導向1工作落實

年度工作方案制定情況/2年度工作總結情況/3年度質(zhì)量安全信息公開情況/4質(zhì)控中心建設情況/5質(zhì)控中心工作考核情況/6中西醫(yī)結合工作開展情況/7質(zhì)量安全目標改進情況年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標改進情況/8年度質(zhì)控工作改進目標改進情況/9急診和日間醫(yī)療質(zhì)量平均急救響應時間逐步降低10心臟驟停復蘇成功率逐步升高11急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率逐步升高12急性腦梗死再灌注治療率逐步升高13開展日間醫(yī)療服務的醫(yī)院占比逐步升高14日間手術占擇期手術的比例逐步升高提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容│附件：各省行動效果監(jiān)測指標體系

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）15醫(yī)療行為質(zhì)量腫瘤治療前臨床TNM分期評估率逐步升高16營養(yǎng)風險篩查率逐步升高17疼痛評估規(guī)范率逐步升高18門診和住院處方審核率逐步升高19門診和住院處方審核合格率逐步升高20住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率逐步升高21危急值報告及時率和危急值處置及時率逐步升高22早期康復介入率逐步升高23室間質(zhì)評項目合格率逐步升高24四級手術患者隨訪率逐步升高25惡性腫瘤患者隨訪率逐步升高26每百出院人次主動報告不良事件例次逐步升高27中醫(yī)醫(yī)療機構中以中醫(yī)治療為主的出院患者比例逐步升高提升醫(yī)療質(zhì)量計劃內(nèi)容│附件：各省行動效果監(jiān)測指標體系

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）28結果質(zhì)量醫(yī)院CMI值逐步升高29ICU患者病死率逐步降低30手術并發(fā)癥發(fā)生率逐步降低31非計劃重返手術室再手術率逐步降低32圍術期死亡率逐步降低33惡性腫瘤患者生存時間逐步升高34血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)生率逐步降低35患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率逐步降低36病歷質(zhì)量門診病歷電子化比例逐步升高37門診結構化病歷使用比例逐步升高38病案首頁主要診斷編碼正確率逐步升高39病歷記錄及時性逐步升高40全國百佳病案入選情況/全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）目錄CONTENTS一二三四提升醫(yī)療質(zhì)量計劃背景提升醫(yī)療質(zhì)量計劃解讀提升醫(yī)療質(zhì)量計劃原文本院具體提升實施方案周一例會院內(nèi)培訓PPT課件本院具體提升實施方案

為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》精神，建立完善的質(zhì)量與安全管理體系，加強自身建設和管理，更好地履行公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務安全，提高整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務需求，以醫(yī)院等級復評審及婦幼保健機構績效考核工作為抓手，在原《質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案》的基礎上，增加了職能科室對業(yè)務部的考核和權重分配，并對部分指標進行了調(diào)整，形成本方案。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

一、醫(yī)院宗旨、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標質(zhì)量方針：以病人為中心，以質(zhì)量為核心，有效、便捷的醫(yī)療保健服務。質(zhì)量目標：實施全面質(zhì)量管理，建立任務明確、職責與權限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作標準化、規(guī)范化，不斷提高工作質(zhì)量及效率，確保醫(yī)院安全、有序、高效運行。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

二、質(zhì)量與安全管理體系1、積極推進質(zhì)量管理體系的健康運行。職能科室完善對業(yè)務部的考核方案，業(yè)務部完善對所轄科室質(zhì)量考核方案，細化考核標準，按計劃進行督導、改進。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

2、加強質(zhì)量與安全管理組織活動的運行及監(jiān)管。各質(zhì)量與安全管理委員會對院質(zhì)量與安全管理委員會負責，至少每半年召開一次工作會議，相關職能部門負責日常工作并履行職責活動，記錄要及時。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

3、充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理組織的作用，利用全員參與，自下而上，權責一致的分級質(zhì)量管理控制方式來進行醫(yī)療活動的質(zhì)量控制。（1）科室質(zhì)量與安全管理小組：承擔科室日常質(zhì)量與安全工作運行、指標監(jiān)測、定期自查和質(zhì)量改進工作。（2）各業(yè)務部質(zhì)量與安全管理組：完善本部門的工作制度、診療規(guī)范、指南和標準操作規(guī)程；承擔分管各科室業(yè)務指導、監(jiān)督考核和指標匯總分析工作；承擔轄區(qū)業(yè)務指導、轄區(qū)質(zhì)量指標監(jiān)測分析工作。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

（3）職能部門：及時修訂工作制度、流程、考核標準、完善對業(yè)務部的考核方案并實施考核；定期對專業(yè)質(zhì)量進行分析，匯總報至質(zhì)量管理科；落實院質(zhì)量與安全管理委員會和專業(yè)委員會會議決議；代表各委員會監(jiān)管業(yè)務科室質(zhì)量與安全工作運行情況，督導各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，查找和指導解決科室工作開展過程中出現(xiàn)的共性問題、難點問題。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

（4）主管部門：貫徹落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議決議；完善全院通用工作制度、工作流程和考核標準報院質(zhì)量與安全管理委員會審議、發(fā)布；負責按期組織考核，協(xié)調(diào)處理部門間工作機制，指導、監(jiān)督、考核、評價質(zhì)量與安全工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

三、醫(yī)療保健質(zhì)量監(jiān)控實施1、監(jiān)控范圍（1）關鍵環(huán)節(jié)。包括危急重癥患者管理、高危孕產(chǎn)婦管理、高危兒管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作管理、患者交接管理等。（2）監(jiān)控部門。各臨床、門診業(yè)務科室，重點部門包括急診科、手術室、產(chǎn)房/產(chǎn)科、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、感染性疾病科等。（3）監(jiān)控重點時段。包括周六、日、節(jié)假日，中午、夜間單獨值班時，上下班交接班時，就診者急劇增加時等。監(jiān)控關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重點時段的具體管理標準和要求見《制度匯編》和各科室工作手冊。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

2、監(jiān)控層級（1）醫(yī)院質(zhì)量與安全考核工作組，負責業(yè)務部及業(yè)務科室質(zhì)量考核評價工作；（2）各業(yè)務部質(zhì)量與安全管理組，負責本部質(zhì)量與安全考核工作；（3）科室質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室的質(zhì)量與安全自查工作。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

3、監(jiān)控方式與方法對結果質(zhì)量實行指標監(jiān)測，包括工作量指標、效率指標和質(zhì)量指標；對結構質(zhì)量和過程質(zhì)量實行現(xiàn)場查檢監(jiān)管。（1）各業(yè)務主管部門對確定的監(jiān)測指標，定期監(jiān)測、分析，提出改進建議，并將指標目標完成情況落實到科室年度目標責任制考核結果；為促進業(yè)務部內(nèi)部績效考核評價體系的完善，各大部根據(jù)各自工作，制定各自的專項考核項目，每月匯總，報至質(zhì)量管理科，納入月度科室績效考核。（2）現(xiàn)場查檢包括科室系統(tǒng)自查、業(yè)務部重點查檢、主管職能部門監(jiān)管查檢三個層級，通過檢查系統(tǒng)實施。科室每月進行質(zhì)量自查，對科室的診療行為實施查檢，查檢結果通過召開質(zhì)量會議研究整改，每月形成科室質(zhì)量與安全分析報告；業(yè)務部質(zhì)量與安全管理工作組，每月對所轄科室進行重點部位、重點崗位實施督導查檢，提出指導意見；院質(zhì)量與安全考核工作組組成部門每月對業(yè)務部/科室質(zhì)量進行監(jiān)管查檢，包括關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點時段。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

4、時間安排（1）考核周期：按自然月進行，現(xiàn)場查檢考核由考核承擔科室按月不定時進行。（2）監(jiān)測指標數(shù)據(jù)于次月月初收集，院級考核結果次月3日前報至質(zhì)量管理科及分管院領導；質(zhì)量管理科于次月15日前匯總考核結果，經(jīng)分管院領導審批后報績效管理科，并向全院公示。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

5、結果運用（1）考核結果均報送績效管理科，兌現(xiàn)至科室薪酬分配，并由科室通過再次分配落實到相關責任人；職能科室對業(yè)務部考核結果兌現(xiàn)到部主任/部護士長月度績效。（2）根據(jù)缺陷項的涉及范圍和嚴重程度，列為全院或科室整改重點，并作為培訓計劃制訂依據(jù)。（3）取得的成效作為醫(yī)院及科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進的成果。（4）質(zhì)量考核結果納入科室年度目標責任制考核評價。全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）本院具體提升實施方案

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）

科室職能科室考核（50%）

業(yè)務部考核（50%）

總計質(zhì)量管理科醫(yī)務科醫(yī)院感染科藥學部醫(yī)學裝備、后勤保障部門診部護理部

合計產(chǎn)科535201051015100100100婦科55510105