新生兒感染性休克-課件

新生兒感染性休克1ppt課件新生兒感染與休克

感染是導致新生兒死亡的重要原因。新生兒嚴重感染可以感染性休克起病或進行性加重發(fā)展為感染性休克，在起病開始即可表現(xiàn)為心血管功能不全需要液體復蘇或血管活性藥物治療。如感染進程不能終止，則發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS），甚至死亡。2ppt課件新生兒感染性休克的現(xiàn)狀由于新生兒出生時經歷從胎兒到新生兒的循環(huán)過渡，且各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，新生兒發(fā)生感染性休克時血流動力學變化尚未完全明確，臨床治療主要為經驗性治療或參考兒童治療方法。隨著對新生兒期各器官系統(tǒng)發(fā)育生理學特點的認識，以及近年來多普勒超聲心動圖在新生兒的應用進展，對新生兒感染性休克的診治有了新的認識，3ppt課件全身炎癥反應綜合征（SIRS）定義以下4項標準中至少滿足2項，且其中1項必須為體溫異常或外周血白細胞計數(shù)異常：（1）核心溫度（肛溫、口腔溫度）＞38.5℃或<36℃；（2）心動過速：平均心率大于同年齡2SD，并除外外部及疼痛刺激、慢性藥物的影響，或不能解釋的心率增快持續(xù)超過0.5~4h；心動過緩：平均心率小于同年齡第10百分位，并除外迷走神經刺激、β受體阻斷劑、先天性心臟病等影響因素，或不能解釋的心率減慢持續(xù)0.5h；（3）呼吸：平均呼吸頻率大于同年齡2SD，或急性起病需機械通氣，并除外神經肌肉疾病及全身麻醉藥物的影響；（4）外周血白細胞升高或降低（除外化療引起的白細胞減少）或幼稚中性粒細胞比例（I/T）＞10%。4ppt課件膿毒癥定義：為由疑診或確診感染導致的SIRS。5ppt課件感染性休克定義：為膿毒癥伴心血管功能不全，指血壓低于同齡兒血壓第5百分位，或收縮壓低于同齡兒正常血壓2SD，或需要使用血管活性藥物（如多巴胺>5ug/kg/min或任何劑量的多巴酚丁胺或腎上腺素）維持正常血壓，或具有以下任何2條：（1）不能解釋的代謝性酸中毒：BE>5.0mEq/L;（2）血清乳酸升高，大于正常上限的2倍；（3）少尿：尿量<0.5mL/kg/h；（4）毛細血管再充盈時間（CRT）延長：>5s；（5）中心體溫和周圍體溫差3℃以上。對新生兒的心率、外周血白細胞計數(shù)、收縮壓的第5百分位水平或第95百分位水平進行定義（表1）。6ppt課件足月新生兒生理參數(shù)及外周血白細胞計數(shù)表1足月新生兒生理參數(shù)及外周血白細胞計數(shù)心率(次/min)呼吸頻率白細胞計數(shù)收縮壓年齡組心動過速心動過緩(次/min)(×109/L)(mmHg)0~1周＞180＜100＞50＞34＜651周~1月＞180＜100＞40＞19.5或＜5＜757ppt課件新生兒感染性休克新生兒出生時可受到圍分娩期多種因素的影響，外周血白細胞計數(shù)變異程度大，且胎齡、出生后日齡也可影響各種生理指標，上述專家共識仍然不能準確定義新生兒膿毒癥。另外，早產兒發(fā)生感染時很少出現(xiàn)體溫＞38.5℃的發(fā)熱，不同胎齡的早產兒各種生理指標也尚未完全確定。因此相關學者提出急需對新生兒的膿毒癥診斷定義進行進一步研究，以指導臨床診治及進行相關研究[2-3]。此外，最近發(fā)表的第三版國際共識已對成年人膿毒癥及膿毒性休克進行了重新定義[4]，將有助于對病例的準確定義及開展相關研究。8ppt課件流行病學有研究顯示，在入住NICU的新生兒中，感染性休克發(fā)生率為1.3%，其中早產兒病死率高，超低出生體重早產兒病死率最高，達71%[5]。雖然單純皰疹病毒和腸道病毒也可引起新生兒感染性休克甚至死亡，但細菌仍然是引起新生兒感染最常見的病原。在發(fā)生新生兒感染性休克的病例中，革蘭陰性菌感染占38%，其導致的死亡占膿毒癥死亡病例的62.5%[5]。革蘭陰性菌感染在新生兒常導致暴發(fā)性感染性休克（起病48h內死亡）。引起新生兒膿毒癥的革蘭陽性菌主要是B族鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，其中B族鏈球菌感染可導致休克甚至死亡，但凝固酶陰性的葡萄球菌感染較輕，幾乎不引起感染性休克[6]。真菌（主要是白色念珠菌）也可引起新生兒嚴重感染，導致感染性休克，但主要見于超低出生體重早產兒。9ppt課件發(fā)病機制及病理生理感染性休克是由病原微生物及其釋放的內毒素和外毒素刺激單核吞噬細胞、中性粒細胞、肥大細胞、內皮細胞等，生成并激活各種內源性炎癥介質，作用于心血管和血液中各種細胞成分，引起微循環(huán)障礙，導致休克。10ppt課件新生兒感染性休克分類根據(jù)血流動力學改變，將感染性休克分為高動力型休克和低動力型休克。高動力型休克（暖休克）特點為外周阻力低，心輸出量增加，臨床表現(xiàn)皮膚紅色、溫熱、少尿，血壓下降，乳酸酸中毒。低動力型休克（冷休克）特點為外周阻力高，心輸血量減少，血壓下降。臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、四肢冷、少尿、血壓下降及乳酸酸中毒。11ppt課件發(fā)病機制及病理生理感染性休克時，心輸出量減少和微循環(huán)衰竭，有時伴微血栓形成或彌散性血管內凝血，可導致腎、肝、腸道、中樞神經系統(tǒng)等器官系統(tǒng)灌注障礙。此外，臨床上大多數(shù)感染性休克屬于內毒素休克，內毒素通過影響微循環(huán)血流灌注而使細胞代謝發(fā)生障礙，并可直接損傷細胞，引起線粒體腫脹，抑制氧化過程，導致細胞代謝和功能障礙。研究顯示：線粒體功能障礙導致氧利用減少是膿毒癥導致器官功能衰竭的重要機制，而非僅僅是組織供氧減少，可以僅存在線粒體功能障礙引起利用減少，也可同時發(fā)生組織供氧減少伴線粒體功能障礙引起氧利用減少[7]12ppt課件新生兒感染性休克的特點與兒童和成人相比，新生兒（尤其是早產兒）膿毒癥的血流動力學變化尚未完全明確。新生兒感染性休克時血流動力學復雜且多變[8]，這主要與新生兒特點有關。首先，多種因素使新生兒呈現(xiàn)出發(fā)育中血流動力學特點，包括心血管系統(tǒng)發(fā)育未成熟，尤其早產兒，心肌細胞結構和功能均未成熟，每搏輸出量和心肌收縮力代償增加的能力有限；出生時胎兒到新生兒期的循環(huán)過渡，動脈導管未閉和卵圓孔開放，感染時酸中毒、缺氧引起肺血管收縮，循環(huán)阻力升高，導致持續(xù)肺動脈高壓（PPHN），新生兒感染性休克伴PPHN時，右室后負荷增加，可發(fā)生右室功能不全；其次，在成人及兒童中應用的有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法不適用于新生兒，因此不能進行準確監(jiān)測；再次，新生兒血壓不能很好地反映體循環(huán)血流灌注狀態(tài)，尚不明確“正?！毖獕汉妥銐虻捏w循環(huán)血流之間的關系。此外，盡管有時新生兒膿毒癥可同時伴發(fā)心肌損害和心功能不全，但新生兒不存在經常在成人感染性休克時已經存在的冠狀動脈疾病或其他慢性心臟疾病。13ppt課件新生兒感染性休克的特點成人感染性休克的特點為體循環(huán)血管阻力降低，心臟指數(shù)升高，呈高動力狀態(tài)，表現(xiàn)為暖休克。兒童感染性休克特點最常見為體循環(huán)阻力升高，心輸出量降低，為低動力狀態(tài)，表現(xiàn)為冷休克。新生兒感染性休克的血流動力學與成人和兒童有明顯差異，新生兒發(fā)生感染性休克時，外周血管調節(jié)功能異常，伴或不伴心肌功能障礙是導致低血壓的主要機制，可表現(xiàn)為心率增快、循環(huán)灌注差、血壓“正?！保ǜ咄庵苎茏枇顟B(tài)），或低血壓伴循環(huán)灌注良好（暖休克，血管舒張），或循環(huán)灌注不足（冷休克，血管收縮）。有關早產兒（尤其是極低和超低出生體重早產兒）感染性性休克的研究極少，更多的研究是關注這些患兒的低血壓。正常情況下，在出生后24h內的過渡期，從低阻力的胎盤循環(huán)過渡到出生后高阻力的體循環(huán)，可出現(xiàn)心輸出量降低和低血壓。14ppt課件診斷及指標評價早期識別感染性休克對降低患兒病死率有重要作用。在兒童進行的研究顯示：出現(xiàn)低血壓和毛細血管充盈時間延長時，患兒已進入感染性休克失代償期，病死率明顯升高[9]。

15ppt課件表2新生兒心血管功能障礙（表2為根據(jù)國際膿毒癥專家共識及早產兒特點提出的對足月兒及早產兒心血管功能障礙的定義）16ppt課件診斷及指標評價美國危重醫(yī)學會（ACCM）在2007年更新的指南對關于足月兒感染性休克的診斷指南中強調，感染性休克早期識別，應在發(fā)生低血壓前通過臨床表現(xiàn)早期識別，包括體溫高或低體溫、意識狀況改變、外周血管阻力變化引起CRT＞2s等。新生兒發(fā)生感染性疾病，在有下列情況時應注意發(fā)生感染性休克的發(fā)生：心率增快，、呼吸窘迫，、喂養(yǎng)困難、肌張力差、皮膚顏色差，。呼吸增快，為組織灌注不良的表現(xiàn)，尤其母親存在絨毛膜羊膜炎或胎膜早破時間長，應考慮新生兒發(fā)生早發(fā)型感染時。17ppt課件鑒別診斷

此外，在發(fā)生早發(fā)型新生兒感染時，應當與導管依賴的復雜先天性心臟病導致的心源性休克和某些遺傳代謝病鑒別。新生兒感染性休克通常伴肺血管阻力升高，肺動脈壓力升高，右室功能衰竭，心房和導管水平血流發(fā)生右向左分流，導致青紫。18ppt課件診斷及指標評價對發(fā)生感染性休克的新生兒應進行全面評估，以指導臨床診治，評價指標包括臨床、血流動力學和組織氧合狀態(tài)。臨床指標主要是心血管功能不全及組織器官灌注不良的表現(xiàn)，如心率增快、脈搏細數(shù)、CRT延長，意識改變、呼吸改變、尿量減少、四肢冷、皮膚花紋等。血流動力學指標包括心率、中心靜脈壓（CV）、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、上腔靜脈血流（SVC）及體循環(huán)阻力（SVR）等。由于血壓不能反映CO，因此需要使用超聲心動圖評價血流動力學，以維持正常CO和SVC作為治療目標。早產兒腦血流變化與神經損傷及發(fā)育有重要關系，但血壓與體循環(huán)血流的關系尚未完全明確。研究顯示，在VLBW早產兒，MAP<30mmHg與神經不良預后極存活有關，在ELBW早產兒被認為是MAP低限[11]。SVC可反映腦血流，研究顯示SVC>40mL/kg/min與良好的神經發(fā)育結局相關[12]。

19ppt課件診斷及指標評價近年來隨著功能超聲心動圖的應用，研究顯示早產兒膿毒癥時血流動力學特點更加復雜多變。在早產兒的研究顯示：發(fā)生膿毒癥時，呈現(xiàn)相對較高的左室心輸出量（LVO）和右室心輸出量（RVO），低血管阻力狀態(tài)，且在疾病變化中，如果LVO和RVO下降大于50%與死亡有關[13]，提示在嚴重感染患兒應用心功能評價可能有助于預測預后。另外早產兒發(fā)生膿毒癥時血流動力學變化個體差異較大，進行個體化動態(tài)監(jiān)測評估有助于指導臨床治療，尤其在感染性休克，低血壓對液體復蘇和多巴胺治療效果不明顯時。另一項在早產兒感染性休克進行功能超聲研究的結果顯示：早產兒發(fā)生感染性休克時，血管調節(jié)功能障礙是最重要的病理生理機制，左室輸出量增加[14]20ppt課件診斷及指標評價乳酸和中心靜脈氧飽和度（ScvO2）可反映氧輸送與氧消耗，在感染性休克早期由于末梢循環(huán)障礙，血流緩慢，較正常情況下組織細胞從血紅蛋白可攝取更多氧，導致ScvO2降低（＜70％）；但是在感染性休克進展到發(fā)生組織氧利用障礙時，ScvO2可正常甚至升高。此外在新生兒存在動脈導管未閉出現(xiàn)左向右分流時不準確。ScvO2值應與其他血流動力學指標聯(lián)合用于評估。21ppt課件治療新生兒感染性休克的治療存在需要特殊考慮的方面，首先，在動脈導管未閉的早產兒中，采用積極的液體支持治療低血壓可能導致液體超負荷，出現(xiàn)肺水腫或心衰。其次，在有嚴重持續(xù)性肺動脈高壓的足月兒中，采用積極的容量支持和血管活性藥物治療可提高體循環(huán)壓力，有助于維持正常血壓以減少右向左分流。另外，新生兒膿毒癥和壞死性小腸結腸炎引起全身炎癥反應綜合征，并導致細胞因子的釋放和血管舒張以及毛細血管滲出相關的內皮功能的改變，導致低外周血管阻力和第三間隙液體增加，有效循環(huán)血容量不足。同時，新生兒嚴重感染時可能很快進展為冷休克或開始就表現(xiàn)為冷休克，這種情況主要發(fā)生在嚴重感染時，此時循環(huán)系統(tǒng)血管收縮，將血液重新分配至心臟等重要器官，以應對即將出現(xiàn)的循環(huán)衰竭。此外，由于發(fā)育極不成熟的特點，早產兒感染性休克時需要評價是否存在暫時性甲狀腺、甲狀旁腺及腎上腺皮質功能不足。22ppt課件治療有關足月兒感染性休克治療ACCM已有指南，并在2009年更新發(fā)表[15]。仍然強調：（1）第一小時液體復蘇和使用血管活性藥物，目標為達到閾值心率，正常血壓，CRT小于2s；（2）血流動力學支持，目標為維持SCVO2大于70%，心臟指數(shù)（CI）3.3L/(min.m2)；可以經外周靜脈使用血管活性藥物。早產兒因各器官功能尚未成熟，發(fā)生感染性休克時血流動力學變化與足月兒有差異，因此治療目前尚無共識。有專家根據(jù)足月兒和早產兒特點，提出了新生兒感染性休克治療的建議23ppt課件初步復蘇治療與很多新生兒急癥的救治原則相似，發(fā)生感染性休克需要維持呼吸道通暢、呼吸支持、循環(huán)支持。新生兒發(fā)生嚴重感染時常出現(xiàn)呼吸暫?；蚝粑狡?，因此呼吸支持尤其重要。進行正確的呼吸支持后，應即刻對循環(huán)系統(tǒng)進行評估，同時建立靜脈通路，使用抗生素、擴容及血管活性藥物。24ppt課件治療終點治療后需要進行密切監(jiān)測評估，決定治療，以維持正常的心率、血壓和循環(huán)。器官灌注指標：雖然動脈血壓不能準確反映體循環(huán)血流量，但監(jiān)測血壓、毛細血管充盈時間、尿量可間接反映器官血流灌注情況。在足月兒，治療的終點為：CRT＜2s，脈搏正常，四肢溫暖，尿量＞1ml/(kg.h)，意識恢復正常，血壓正常（同齡兒），血糖、血鈣正常，導管前后氧飽和度差5%，乳酸、陰離子間隙正常，凝血功能顯示國際標準化比值（INR）正常，混合靜脈血氧飽和度＞70%，動脈血氧飽和度95%，SVC上腔靜脈血流40ml/(kg.min)，CI>3.3L/(min.m2)，超聲心動圖檢查無右向左分流、三尖瓣返流、右室功能衰竭[17]，液體超負荷10%。25ppt課件治療終點早產兒治療終點未確定，可參考足月兒。但在極早產兒發(fā)生感染性休克時很難確定治療終點，因為使用平均動脈壓、尿量、CRT不能準確反映體循環(huán)灌注情況，尤其在出生后72h內[18]，且因體內胎兒血紅蛋白含量高，中心靜脈氧飽和度（ScvQ2）意義不大。26ppt課件評價指標治療中需要監(jiān)測的指標包括：動脈pH、氧飽和度、連續(xù)ECG監(jiān)護、體溫、導管前后氧飽和度、有創(chuàng)動脈血壓、pH、尿量、血糖、血鈣、CVP、CI、SVC、凝血功能、陰離子間隙、乳酸。使用超聲心動圖檢查評估心功能及血流動力學改變有助于判斷容量、對血管活性藥物的治療反應[19]，且可監(jiān)測上腔靜脈血流（SVC），反映腦血流，應維持SVC＞40mL/(kg.min)。SVC持續(xù)降低與早產兒神經發(fā)育不良結局有關。研究顯示：在VLBW早產兒出生后第一天，CRT＞4s聯(lián)合乳酸＞4mmol/L預測SVC降低的特異度達97%[20]。NIRS可無創(chuàng)監(jiān)測器官血流灌注狀態(tài)，聯(lián)合使用功能ECHO、MAP、SaO2、尿量、CRT、組織灌注指標、pH、混合靜脈氧飽和度、乳酸、BE等可評價感染性休克的嚴重程度及對治療的反映。27ppt課件液體管理感染性休克時由于毛細血管通透性增加引起液體丟失和低血容量，應根據(jù)臨床評估進行合理的液體管理，選擇晶體液進行液體復蘇。如Hgb<12g/dL可輸注紅細胞。如液體負荷超過10%或常規(guī)治療不能維持液體平衡時，可使用利尿劑或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。使用10%的葡萄糖維持血糖正常，必要時使用胰島素。28ppt課件液體管理（低血壓治療及血管活性藥物的應用）足月兒可參考足月兒感染性休克指南[15]進行低血壓的治療，但早產兒由于其特殊的生理特點及容易發(fā)生并發(fā)癥，應進行個體化評估及治療。早產兒剛出生時，血壓不能反映體循環(huán)血流，且無公認的正常血壓。在治療新生兒低血壓伴或不伴休克時，首選使用晶體液擴容，在足月兒或較大的早產兒，總量可使用20~40mL/kg，必要時可增加，總量最大不超過60mL/kg。早產兒與足月兒不同，缺乏證據(jù)支持早產兒早期使用積極的液體復蘇，因可增加發(fā)生顱內出血的風險。早產兒發(fā)生低血壓，液體治療推薦10~20mL/kg，在30~60min內輸入，如果未見好轉，考慮使用血管活性藥物。低血壓治療及血管活性藥物的應用29ppt課件液體管理新生兒首選血管活性藥物仍然是多巴胺，但需要注意其對肺血管阻力的作用，開始劑量5~10ug/(kg.min)，可聯(lián)合使用多巴酚丁胺[5~10ug/(kg.min)]，1h后如休克未糾正，可使用腎上腺素[0.05~0.3ug/(kg.min)]。多巴胺升高血壓較明顯，但新生兒血壓與體循環(huán)血流量相關性差。多巴酚丁胺增加體循環(huán)血流量的作用更明顯，在心肌功能受損的患兒，使用多巴酚丁胺具有正性肌力和擴血管作用，但需要注意，高劑量多巴酚丁胺可增加心肌氧耗，且使心率增快，嚴重時可使心輸出量減少，降低劑量可緩解。盡管多巴胺及多巴酚丁胺仍然是新生兒低血壓最常使用的藥物，但隨著對新生兒低血壓及感染性休克血流動力學變化的深入認識，這些藥物的使用有下降趨勢[21]。30ppt課件液體管理新生兒低血壓對擴容及多巴胺治療無效，可考慮增加其他藥物，如糖皮質激素、正性肌力藥物、擴血管藥物。有研究顯示，在使用常規(guī)治療（液體復蘇、多巴胺或多巴酚丁胺）后的難治性休克患兒使用去甲腎上腺素可升高血壓、降低乳酸水平[22]。也有研究顯示，在VLBW早產兒，使用小劑量腎上腺素在升高血壓、提高腦血流、增加氧輸送等方面與小到中劑量的多巴胺效果相似[23]，且不良反應（如高血糖、乳酸升高等）較少[24]。31ppt課件液體管理在新生兒發(fā)生感染性休克早期，血氫化可的松水平明顯升高，但在極早產兒，因腎上腺皮質功能尚未成熟，容易發(fā)生相對腎上腺皮質功能不全，導致血流動力學不穩(wěn)定及低血壓。在臨床上，氫化可的松常用于液體復蘇和使用多巴胺后效果不佳的患兒，為第三線藥物，除具有抗炎作用外，氫化可的松可增加機體對內源性或外源性兒茶酚胺的敏感性，提高心肌收縮力、每搏輸出量、有效循環(huán)血容量、體循環(huán)阻力，增加尿量。在新生兒，其可升高血壓、降低心率，減少血管活性藥物使用[25]。最近研究發(fā)現(xiàn)，足月兒感染性休克時，血清皮質醇前體脫氧表雄酮（dehydroepiandrosterone,DHEA）水平明顯升高，提示皮質醇合成障礙[26]，可使用氫化可的松治療。使用前檢測血清皮質醇水平。32ppt課件在新生兒很少使用血管擴張藥物，III型磷酸二酯酶抑制劑（PDEIs）如米力農具有增加心肌收縮力和降低體循環(huán)阻力的作用，用于CO降低而SVR升高時，這常見于對液體復蘇無效、多巴胺抵抗的患兒。PDEIs的作用非受體介導，因此不因受體下調或反應性降低而影響效果，但米力農使用時需要注意腎功能是否正常（經過腎臟清除），且在使用時注意評估體循環(huán)容量，常需要擴容。注意監(jiān)測血壓，如果下降，可使用生理鹽水擴容。在心輸出量降低，左室功能差但血壓正常的患兒，在使用腎上腺素[0.05~0.3μg/(kg.min)]時加用米力農可有效，但需要密切監(jiān)測不良反應，需要注意在維持體循環(huán)容量的基礎上使用這類藥物，因可擴張體循環(huán)血管，降低體循環(huán)壓力。33ppt課件液體管理存在持續(xù)肺動脈高壓時，足月兒使用iNO降低PPHN，一般需要20ppm。對足月兒難治性休克，如表現(xiàn)高輸出量，低血壓，在維持SCVO270%時可考慮使用去甲腎上腺素。己酮可可堿具有血管擴張和抗炎作用，研究顯示其在治療新生兒膿毒癥及感染性休克中的作用及安全性[27]，尚需要進一步開展大樣本研究明確其療效及指導臨床應用。經上述治療無好轉的難治性休克，如CO足夠,在進行心臟功能及血流動力學監(jiān)測下，可使用血管加壓素。34ppt課件液體管理在使用血管活性藥物時需要注意，感染性休克時血流動力學是在發(fā)生變化的，因此藥物的選擇及劑量應根據(jù)臨床、實驗室和超聲心動圖評估的結果進行相應調整，以維持組織器官的灌注。另外需要注意的是不同的血管活性藥物的特點不同，如血管加壓藥和血管擴張藥物對體循環(huán)和肺血管阻力產生作用，正性肌力藥物作用影響心肌收縮力，心率變律性作用與心率。此外，這些藥物的作用決定于其藥代動力學和患兒對藥物的反應，在感染性休克患兒，肝臟和腎臟功能均可能受損害，此